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1、临床技术操作规范耳鼻咽喉头颈外科分册第一节 鼻骨整复术第二节 鼻中隔成形术第三节 下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融第四节 下鼻甲部分切除术第五节 下鼻甲成形术第六节 鼻腔填塞第七节 上颌窦穿刺冲洗术第八节 鼻内镜检查术第九节 鼻内镜鼻窦手术第十节 儿童鼻内镜鼻窦手术第十一节 鼻内镜下鼻中隔矫正术第十二节 茎突截短术第十三节 扁桃体切除术第十四节 腺样体切除术第十五节 扁桃体周围脓肿切开排脓术第十六节 咽后脓肿切开排脓术第十七节 咽旁脓肿切开排脓术第十八节 鼻咽纤维血管瘤切除术第十九节 鳃裂瘘管、囊肿切除术第二十节 扁桃体肿瘤切除术第二十一节 咽侧入路梨状窝癌切除术第二十二节 急性喉外伤手术第
2、二十三节 喉腔表面麻醉第二十四节 间接喉镜下声带小结（息肉）摘除术第二十五节 喉纤维镜检查及手术第二十六节 直接喉镜检查第二十七节 支撑喉镜下手术第二十八节 甲状舌管囊肿切除术第二十九节 喉裂开术第三十节 声门型喉癌喉部分切除术第三十一节 垂直前位喉部分切除术第三十二节 垂直侧前位喉次全切除术第三十三节 全喉切除术第三十四节 保留会厌的喉次全切除术第三十五节 全耳廓断裂再植术第三十六节 耳廓部分缺损的修复术第三十七节 外伤性鼓膜穿孔的手术治疗第三十八节 鼓膜穿刺第三十九节 鼓膜切开第四十节 鼓膜修补术第四十一节 乳突根治手术第四十二节 改良乳突根治术第四十三节 单纯乳突凿开术第四十四节 面神经
3、减压术第四十五节 鼓室成形术第四十六节 耳石复位法第四十七节 鼓室内注射地塞米松治疗梅尼埃病第四十八节 气管切开术第四十九节 气管镜检查法（硬管支气管镜检查法）第五十节 食管镜检查法（硬管食管镜检查法）第五十一节 乳突根治性手术第一节 鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1.鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦
4、感。2.鼻骨X线片显示骨折错位。3.如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1.无特殊禁忌证。2.如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。3.如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1.闭合式复位法用1丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两
5、侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2.开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内
6、毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1.情绪异常紧张者可给予镇静药。2.合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3.复位后勿挤压骨折处。4.昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节 鼻中隔成形术【适应证】1.鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2.鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3.鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4.鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5.鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1.上呼吸道急性炎症。2.全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3.妇女月经期。【操作方法及程序】1.病人取半坐
7、位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2.切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3.用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4.游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除24mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5.咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6.全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨
8、片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7.缝合黏膜切口12针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8.双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1.黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2.分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。3.分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第三节 下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性
9、增大者。【操作方法及程序】1.12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2.用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3.根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4.术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【注意事项】1.手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。2.不求一次到位，以防过度消融。第四节 下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和
10、无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1.12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2.0或30鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3.内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4.电凝止血或填塞止血。【注意事项】1.切除部位以下鼻甲后端为主。2.防止骨面暴露。3.切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4.鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。第五节 下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】112丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。22
11、利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中线移位。4于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。6复位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事项】1切除范围适中，防止切除过多。2对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原则】1明确诊断，确认鼻塞的原因。2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。5根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏
12、膜和功能。6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。 第六节 鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内
13、镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1通常于填塞后4872h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2.鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3.如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油
14、纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1.前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2.如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3.用1丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4.用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5.将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6.将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1.锥形油纱条底端应
15、用粗线固定，以便取出时牵拉用。2.通常填塞物于填塞后4872h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3.填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。4.后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。第七节 上颌窦穿刺冲洗术【适应证】1亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。2通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】1急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。2鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】1血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。212丁卡因加1肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，1015min后取出。3一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻
16、中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约1.5cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。【注意事项】1儿童头部需由家长或其他医务人员固定。2穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。3未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。4冲洗前务必回吸针管无血方可进行。5冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道
17、妥善止血后取出。7冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。8穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。第八节 鼻内镜检查术【适应证】1疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。2原因不明、部位不详的鼻出血。3不明原因的嗅觉障碍。4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。5鼻腔异物镜下探取。6寻找脑脊液鼻漏部位。7配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。8任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】1患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用12丁卡因加1
18、%肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。2自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】1充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。2按顺序逐一部位全面观察。第九节 鼻内镜鼻窦手术【适应证】1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2鼻中隔偏曲。3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4脑脊液鼻漏修补。5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。7外伤性视神经管骨折。8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性
19、肿瘤。9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10蝶鞍区占位性病变。11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30内镜应为首选用镜，其视野宽，死角
20、小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】1急性鼻炎和鼻窦炎者。2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1仰卧位头抬高30。2全身麻醉或局部麻醉。3
21、. 鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。4用0或30镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】1术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。2中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。3术中出血，可用双极电凝止血。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。二、筛窦手术【适应证】1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。3外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方
22、法及程序】手术包括根治性和功能性两种。1全身麻醉或局部麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。3先在0镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。4上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】1眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。3勿伤
23、及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。5术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上颌窦手术【适应证】1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。2上颌窦真菌病。3上颌窦息肉、囊肿。4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉23次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏
24、膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。5上述操作过程必须在0或30内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。四、蝶窦开放术【适应证】1蝶窦囊肿。2蝶窦真菌病。3慢性蝶窦炎。4蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】1局部麻醉或全身麻醉。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%肾上腺素）表面麻醉。3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。4以0或30内镜先将中鼻甲向外侧
25、移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1-1.5cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。5蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。6术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。【注意事项】1进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。2手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。五、全组鼻窦开放术【适应证】1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手
26、术。2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。【操作方法及程序】1从前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。(2)术前准备患者准备：患者仰卧，4氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。(3)基本步骤切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接
27、处的黏膜，确定大致的切口位置。用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。开放切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。开放上颌窦上颌窦自然孔的定位：用30或70内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中13交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，
28、有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达12cm。开放切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向
29、前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。开放蝶窦经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘1012mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。开放额窦：用30或70内镜，以不同角度的筛窦钳（4
30、5或90）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。2从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适
31、用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)术前准备：基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步骤部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30。适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构覆
32、盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。开放切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开
33、放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。至此完成单侧全部鼻窦的开放切除手术。术后术腔填塞：参见前述从前向后法。【注意事项】1中鼻甲的处理方法(1)中鼻甲的病理作用：影响相邻鼻窦的通气；妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。(2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检
34、查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；气化中鼻甲，气房内有病灶；影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；妨碍鼻内镜下的手术操作；引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的条件有3个：重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；手术后随访治疗。（1）操作手法和技巧：对病
35、变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。(4)鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。(5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑葚样病理改变；鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；
36、激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。第十节 儿童鼻内镜鼻窦手术【适应证】1慢性鼻窦炎经过系统的药物治疗无效且合并鼻息肉的慢性鼻窦炎。2腺样体肥大。3鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。4脑脊液鼻漏修补。5鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。6局限鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，或可疑鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1未经过系统药物治疗的儿童慢性鼻窦炎。2伴急性传染病、血液病等严重全身疾病，且未良好控制。3侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1麻醉儿童鼻内镜手术采用全身麻醉。2血管收缩药进手术室前，鼻内局部应用血管收缩药，如麻黄碱和羟甲唑啉等。全身麻醉后，手术部位局部注射1
37、或2利多卡因肾上腺素。然后，鼻内塞入侵有肾上腺素的棉片或纱条，最少放置10min，最大限度收缩黏膜和止血。3手术器械目前许多厂家都研制了用于小儿手术的细小手术器械，针对儿童手术可选择适当的器械。年龄较大儿童一般用普通器械就可以完成手术。4操作方法儿童手术方法与成人基本相同。手术的目的是通过切除病变组织开放狭窄或阻塞的鼻窦开口，重建正常的鼻腔鼻窦引流通道及黏液纤毛清除功能。几乎所有儿童在术中都应选用尽可能小号0（或30）的内镜（23mm）。【注意事项】1在去除病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦结构，特别是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，仅可行部分切除术，以改善通气引流。2儿童应尽量避
38、免下鼻道开窗，减少和避免对颌面发育的不良影响。3手术操作较成人精细，避免过多黏膜损伤，防止术后发生粘连。4不宜对年龄较小儿童行局限性鼻中隔切除矫形手术，必要时可用骨折的方法矫正鼻中隔。手术结束时，在手术区域涂布抗生素及类固醇激素软膏，酌情决定是否需要填塞。第四节鼻内镜下鼻中隔矫正术【适应证】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻窦功能障碍或反复出血者。2鼻腔、鼻窦鼻内镜手术中鼻中隔偏曲妨碍操作需要同时处理者。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通气功能障碍者。4鼻中隔结节性肥厚影响鼻功能者。5与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理。6某些经鼻入路手术的鼻中隔前置处理。【禁忌证】1有传染性疾病及鼻部感染者。2免疫功能低下及血液病者
39、。3鼻腔干涩、鼻黏膜糜烂干燥者、易发生术后穿孔。4儿童不宜行中隔支架切除。【操作方法及程序】1术前准备(1)体位：仰卧位或半坐位。颌面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清洁消毒。(2)麻醉：可选择局部麻醉或全身麻醉。选择原则依据患者情况及病变的程度和范围而定。2手术方法(1)黏骨膜切开：于一侧鼻中隔前部（一般为左侧），皮肤与黏膜交界处稍后，上至顶部，下至中隔底部，行弧形切口深至软骨面。若打算直接剥离对侧鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后12mm用软骨刀切开鼻中隔软骨至对侧黏骨膜下。应用鼻内镜技术行鼻中隔偏曲矫正术具有优势，切口有较大灵活性。针对单纯鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻内镜直视下完成局限性鼻
40、中隔矫正手术，即仅须在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧黏骨膜保留完整，达到矫正鼻中隔局部异常（偏曲）的目的。(2)剥离：用钝性鼻中隔剥离子在黏骨膜下，与中隔面平行剥离，略向下外侧用力，将黏骨膜与鼻中隔骨性支架分离，同时可起到暴露手术视野的作用。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张。鼻底骨软骨交界处常有黏骨膜皱褶，应在鼻内镜直视下，用小球刀切开。剥离范围视偏曲程度和范围而定，以利于充分暴露手术视野和继续剥离为原则。（3）软骨切开及对侧黏骨膜剥离：在切口前或后12mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。（4）鼻中隔骨性支架的处理软骨部的处理：用
41、轮转刀切除方形软骨。儿童及青少年的软骨必要时按照生物动力学原则，在软骨表面做划痕或夹板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之间。骨部处理：筛骨垂直板也可按照软骨的处理方法处理后回置。上颌骨鼻嵴与软骨交界处多膨大。若沿鼻底凿除鼻嵴，极易导致较明显的出血，此时可用平凿将两侧膨大的骨性嵴突铲平，矫正效果好，避免可能的出血。以上步骤完成后，复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。注意以下两点：鼻中隔前上部（与鼻嵴和筛骨垂直板延续的鼻顶）是否彻底矫正；中鼻甲前端能否充分暴露这常是鼻中隔矫正效果相关的主要原因。切口一般不须缝合，但在鼻腔填塞时，注意将黏膜切口整齐对位。3鼻中隔黏膜损伤的处理鼻中隔矫正术中，如果一
42、侧黏膜损伤穿孔，对侧完整，应尽量将损伤黏膜对位铺平。一般无须进一步处理，不会出现鼻中隔穿孔。如果两侧黏膜均破损，对合后无法封闭穿孔，可按以下方法处理。(1)减张：即在破损的黏膜周围做切口并起到减张作用，通过黏膜的错位封闭鼻中隔穿孔。(2)鼻中隔骨性支架回置：将鼻中隔软骨或筛骨垂直板修整处理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之间，封闭穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修补不宜使用赝复物，应采用自体组织。没有合适的骨性支架时，可取阔筋膜做支架，引导鼻中隔黏膜再生修复。第十二节 茎突截短术【适应证】1不明原因的咽痛、咽异物感或伴有耳痛、头痛者。2扁桃体手术时发现茎突过长，突入到扁桃体窝。3按压扁桃体窝茎突尖端
43、时可以引起病人的自觉症状，经触诊及X线片确诊为茎突过长者。【禁忌证】1急性扁桃体炎发作后不满2周。2造血系统疾病及凝血功能障碍。3心脏有严重疾病，且代偿功能不良。4未被控制的肺结核、梅毒、糖尿病及精神病患者。5妇女月经期间。6有急性上呼吸道感染或其他感染时应从缓。【操作方法及程序】1口内径路茎突截短术为最常用的手术方法，适用于扁桃体窝触及过长茎突的所有病人。（1）扁桃体未切除者，先切除扁桃体，妥善止血。（2）用手指触摸扁桃体窝，确定茎突末端位置（全身麻醉，头后仰时多在扁桃体窝上部）后，即于该处纵行切开咽上缩肌，分开所覆筋膜和肌肉等软组织，直达茎突末端。（3）茎突末端暴露后，即剪断或切断茎突舌骨
44、韧带，用小号筛窦刮匙从末端套入，并向根部推压，将其四周附丽的软组织边分离边推开，尽可能多地暴露茎突。然后用血管钳夹住茎突末端，再以咬骨钳尽量将其已暴露的部分截断取出。此法可避免过多地损伤颈深部组织和茎突附近的血管与神经，术后反应较轻，并发症也较少。（4）茎突切除后，肌肉组织可以自行闭合。若怕局部愈合不良，可用细肠线缝合一两针。伤口下端应任其开放，以利引流，防止术腔形成血肿。（5）手术后伤口反应及注意事项与扁桃体切除术后相同。用丝线缝合者，于57d后拆除缝线。2颈外径路茎突截短术极少应用。适用于过长的茎突向外偏斜较明显，于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉刺激症状者。（1）于下颌角后，沿胸锁乳突肌前缘做一斜行切口，于下颌角下做第2切口，二者相连成Y形。（2）钝性分离颈深筋膜，向后牵开颈动脉鞘，分离茎突周围附丽的筋膜与肌肉，暴露出茎突。（3）剪断茎突舌骨韧带，用血管钳夹住茎突末端后，以咬骨钳尽可能多地将其暴露部分切断除去，缝合伤口。（4）术后57d拆线。无论经口内或颈外径路施行手术后，均应适当使用抗生素，以预防颈深部感染。【注意事项】1分离茎突时一定要紧贴茎突，分离器械应是钝头的不可向深处捅拨。须用手指时常触探，避免伤及大血管。2在截断茎突时，一定要将其断端牢牢钳紧，严防断端滑落进入软组织内。断端滑落入咽旁间隙后，往往难以找到，有引起