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1、一、 医务管理首诊负责制度1 目的规范医疗中心各门诊、急诊、病房医疗安全管理，是就诊者得到有效的就医指导和诊治2 范围用于全院所有的门、急诊和住院部医师首诊工作的规范、管理。3要求3.1 发来我院就诊的就诊者，医务人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。3.2首诊医师应仔细询问病史、进行提高额检查及必要的辅助检查，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应根据病情对就诊者积极治疗或收住住院治疗，并认真书写病历。3.3如非本科疾病，首诊医师要对就诊者提出初步诊断，评估病情，评诊就诊者建议到相关科室诊治并做好病历记录。两个科室的医师意见不一致时，须分别请示本科上级医师，资质本科主任。若双方仍不能达成一致意见
2、，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门，不得推诿。3.4对危重就诊者，首诊医师须实行“先抢救，后办手续”的原则，不得因强调办理挂号和缴费等手续延误抢救时机，应立即组织抢救，同时向上级医师汇报。复合伤或设计多科室的危重病人抢救，应上报医务部组织抢救，在未明确由 哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行会诊制度及危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。带病情相对稳定后在派专人护送入病房。3.5 对首诊疑难就诊者，生命体征平稳且要求门诊治疗的患者，可上报门诊办公室，予安排时间请相关专家会诊。3.6 因医院病床、设备和技术条件所
3、限，需转院的首诊就诊者，在病情平稳的情况下，首诊医师应向患者知名就诊去向，并做好病历记录；危重患者需要转院者应待病情相对稳定后，由二线医师亲自查看病情，由专业组长或科室主任决定是否可以转院，须由责任医师（必要时由医务部或院总值班）先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、风险、护送等均须做好交代和妥善安排，转运病人知情告知签字后转运需要转院。4 相关文件危重就诊者抢救制度交接班制度会诊制度门诊医师首诊工作流程三级医师查房制度1目的规范医院的查房模式和要求，培养临床医生临床思维和业务能力 ，提高医疗质量。2 范围使用与全院各级医师查房管理。3 要求3.1 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住
4、院医师、护士长及相关人员参加。科主任、主任医师查房每周2次，组织医师查房每日一次，查房一般在上午交班后进行。住院医师对所管病员每日至少2次。3.2 对危重病员、新入病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时请主治医师、主任医师、科主任检查病员。3.3 查房前医护人员要做好准备工作。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或组织医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。3.4护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。3.5查房内容3.5.1 科主任、主任医师查房，
5、要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及投诉检查治疗；讲解有关国内外诊治进展；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。3.5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3.5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，然后巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出
6、进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。3.6 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和个方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会诊制度1目的规范医疗活动中的会诊管理，明确会诊程序和任务，保障医疗安全。2范围使用与对医院各类会诊的管理。3职责3.1经治医师及时发现疑难病例，向科主任或上级医师提请会诊，并做好相关会诊记录，执行会诊结果3.2科主任批准并参加与科内和科间会诊，申请全院和院外会诊，主持相关会诊会议；指导执行会诊意见
7、。3.3医务部批准全院会诊和院外会诊，负责通知联系员内院外会诊专家，决断全院会诊结论，对重大会诊的执行情况进行监督。批准院内专家参与院外会诊。3.4业务院长参加院外会诊及重大的全院会诊，对会诊结论进行最终决定。4要求4.1会诊分类4.1.1按会诊的紧急程度分按会诊的轻重缓急程度可分为急会诊和普通会诊4.1.2按会诊范围分可分为院内会诊和院外会诊。院内会诊包括门诊会诊、科内会诊、科间会诊和全院会诊。4.2会诊标准遇病情复杂，其诊断、治疗存在困难的疑难、急危重症病人，需要请其他学科或专业的专家协助诊断、处理时，临床医生应及时申请会诊。4.3院内会诊4.3.1门诊会诊4.3.1.1遇有门诊疑难病例，
8、首诊医师经请示本专业主任后，到门诊办公室办理请多科会诊申请手续，填写申请单、提交书写病历摘要。4.3.1.2门诊办公室接到申请后及时报告医务部，医务部负责确定会诊专家及会诊时间。4.3.1.3门诊办公室通知会诊专家参加会诊工作，由提出申请科室的专家负责主持会议。4.3.1.4门诊办公室负责做好会诊记录及登记，并负责督导落实多科会诊意见的执行。4.3.2科内会诊对本科内疑难或对科研教学有意义的所有病历，由医疗组长提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，同时准确、完整地做好会诊记录。4.3.3科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室派主治医师以上人员前往
9、会诊，一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需转科会诊的轻症患者，可到转科检查和会诊，不能走动的患者或危重患者尽可能在床旁会诊，必要时由医护人员用专用转运器具护送患者到专科会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后会诊医师要填写会诊记录。4.3.4全员会诊遇有疑难病例需多科专业会诊者，由科主任提出，提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员宝医务部，经医务部同意，确定会诊时间，通知相关人员参加。一般由申请科室主任主持，医务部派人参加，必要时业务院长参加。经治医师做会诊记录，并将会诊意见摘要计入病程记录，4.4请院外会诊经科、院两级会诊仍未确诊或治疗效果不好甚至病情不断恶
10、化的疑难患者，患者或家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者以及患者或家属请求院外专家会诊时，由科主任提出会诊申请，并经医务部批准同意后联系院外专家协同会诊，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，主治医师报告病情，经治医师做会诊记录。必要时，由经治医师携带病历，陪同患者到院外会诊。4.5本院医师外出会诊4.5.1医师外出会诊一律由医务部统一安排批准，医院医务人员不擅自外出会诊。4.5.2医务部接到会诊邀请后，在不影响医院正常临床工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊。有下列情形之一的 医院不派出医师外出会诊：A会诊邀
11、请超常本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；B会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；C卫生行政部门规定的其他情形。4.5.3会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4.5.4医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。4.5.5医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。4.5.6医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗及回购诊治。4.5.7医师会诊结束后，应当在返回医院2个
12、工作日内江外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。4.5.8会诊医师不得收受或者索要患者及其家属钱物，不得牟取其他不正当利益。4.5.9医务部建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况预期年度考核相结合。4.6急会诊其需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师请示上级医生同意后电话邀请会诊医生，会诊应在 10分钟内到达会诊科室。会诊医师会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊结束后补会诊申请及相关记录4.7普通会诊对病情较稳定的患者会诊，一般要求在24小时内完成，特殊情况下，最迟不应超过48小时。4.8会诊注意事项4.8.1会诊前会诊前，学科内部要有病例讨论，确定有会诊必
13、要时，经治医师或主治医师准备好患者资料，填写会诊申请单，按流程通知会诊。4.8.2会诊中由主管患者的医生负责介绍患者的情况，由上级主管医生对相关内容进行补充，主管医生要对会诊情况形成会诊记录，记录内容包括会诊日期，时间、地点、参加人员的姓名、单位、职称、职位、病历简介、发言人的简要意见和建议以及对会诊建议的采纳意见，会诊记录应由科主任签字。4.8.3会诊意见采纳一般由科主任或专业负责人决定如何采纳会诊意见如果会诊意见不一致，观点相互矛盾或冲突时，由医务部主任或业务副院长决定采纳何种会诊意见，并记录在会诊记录中。4.8.4违规责任对无故延误或拒绝会诊的医务人员处安医院有关规定进行处罚外，对由此产
14、生的不良后果，将根据情节追究责任。5相关文件执业医师法疑难危重病例讨论制度1目的规定疑难危重病例讨论的讨论方式、程序，提高医务人员的业务能力，保证医疗安全，提高医疗水平。2范围适用于对疑难危重病例讨论的管理。3要求3.1凡遇到疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均应组织会诊讨论。3.2讨论人员3.2.1疑难病例讨论，一般由科主任或主任医师主持，相关人员参加。3.2.2同一学科内跨科室讨论可由大科主任组织。3.2.3全院性、跨专业的讨论，由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持3.2.4节假日或急诊疑难患者应由值班主任医师主
15、持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及医院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。3.3讨论准备举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责组织的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，必要时应检索文献，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。3.4讨论程序3.4.1讨论主持人宣布讨论目的、要求。3.4.2经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题3.4.3相关各专科的参会医生提出分析意见3.4.4由主持人做好总结，汇总形成诊疗方案3.4.5经治组医生记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病例中3.5记录格式3.5.1各科室均建立疑难病例
16、讨论记录本，记录：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、签名等3.5.2讨论的结果经综合整理后记入病程记录危重患者抢救制度1目的规定危重患者的抢救、救治程序，保证危重患者去抢救工作有效有序的运行，提高抢救成功率2范围适用于疑难手术、新技术、特殊病员、重大疑难病例、重大合并症的抢救3要求3.1报告3.1.1凡疑难手术、新技术、特殊病员、重大疑难病例、重大合并症的抢救，特殊治疗，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班3.1.2需要外请专家协助时，经科主任同意后上报医医务部或医院总值班，并负责组织安排专
17、家会诊讨论。3.1.3危重患者抢救一般由科主任、正（副）主任医师负责主持，紧急情况下由在场职称最高的医师主持抢救，并及时通知上级医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时上报医务部、护理部、或院总值班室、业务院长3.1.4对危重患者的抢救，各种记录及时、完整，抢救记录必须在抢救结束后6小时内完成、可能涉及到医疗纠纷时，要及时报告医务部或院总值班3.2告知3.2.1法定监护人不在，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下、可由医院负责人或者授权的负责人签字。抢救医护人员及时向危重患者家属或委托人、监护人充分履行告知义务，取得家属及代理人的理解合作3.2.2由
18、于各种原因家属坚决放弃治疗，主管医师应及时报告上级医师和科主任，并充分履行告知义务，在病程记录中详细记录，并请家属在病程记录上书写“放弃治疗”潜在备查。3.3重点注意事项3.3.1抢救时护士严格执行主持抢救人员的医嘱，紧急需下达口头医嘱时，护士执行时应附送一遍，并与医师核对无误后执行，时候医师据实补记医嘱3.3.2严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交代并做好记录3.3.3急诊室抢救患者病情稳定后派人护送入病房，必要时联系救护车护送3.3.4各病区应建立抢救登记本，如实记录抢救患者的病情、抢救过程、及参加抢救人员的名单，并及时写出抢救记录，总结经验
19、，吸取教训3.3.5各科室抢救物品、药品应存放与固定位置，每班交接清楚，并指定专人负责及时清洁、消毒、清理、补充3.3.6抢救工作期间，行政、后勤、医技科室积极配合，全力投入抢救工作，不得以任何借口耽误抢救时间。术前讨论制度1目的保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全，实现个性化治疗。同时，通过讨论积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平2定义是手术科室对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，对手术病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论3要求3.1术前讨论形式及范围所有在院接受重大、疑难、新开展手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前
20、讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。3.1.1医疗组内术前讨论由医疗组长主持，组织组内所有医师对患者病情稳定、手术难度不大的三级手术进行术前讨论。3.1.2全科术前讨论由医疗组长提出科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内所有医师，必要时请麻醉师、科室及手术室护士长、相关科室医师参加讨论。纳入讨论的手术范围3.1.2.1四级手术3.1.2.2病情复杂、疑难的三级手术3.1.2.3新开展的手术项目3.1.2.4为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术3.1.2.5有教学、科研意义的手术3.1.2.6特殊手术，包括：被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著
21、名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。3.1.2.7高度风险手术，即未写患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术3.1.3院内术前讨论特殊手术、高风险手术、需多学科共同参与完成手术或科室认为需医务部协调组织讨论的手术，由科室向医务部提出申请，所在科室主任主持、医务部组织相关科室副主任医师以上人员参加讨论3.2术前讨论时限3.2.1组内和全科术前讨论术前完成，具体时间由医疗医疗组、科室自定3.2.2院内术前讨论术前2天向医务部提交申请和病历摘要，术前1天完成讨论3.3术前讨论程序
22、3.3.1组内术前讨论3.3.1.1 经治医师准备术前讨论资料，保证讨论前已完善病历，病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病人病历中3.3.1.2经治医师汇报病史，包括主诉、病情、主要体征、辅助检查结果、诊断、拟采用术式。3.3.1.3主治医师提出手术方案，术前准备术中术后可能发生的并发症及处置措施。3.3.1.4医疗组长总结归纳确定完整的手术方案3.3.1.5经治医师将术前讨论内容记录于病程记录及“术前小结”中3.3.2全科术前讨论3.3.2.1经治医师准备资料、汇报病史可采取多媒体形式，也可以用外语汇报3.3.2.2主治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题，医疗组长进行补
23、充3.3.2.3讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等、同时交流类似手术的经验3.3.2.4其他组医师发表意见，至少2个人以上人员发言3.3.2.5主持人总结发言，确定手术方案3.3.2.6经主治医生将术前讨论情况记录在科室术前讨论记录本中。同时整理讨论意见，经上级医师审阅后，记录与病程记录及“术前小结”中3.3.3院内术前讨论3.3.3.1科室提前2天向医务部提出院内会诊申请并提交书面的病例摘要，医务部通知相关科室副主任医师以上人员参加讨论。3.3.3.2经治医师汇报病史，主治医师补充，医疗组长提出目前诊疗上的难点和诊疗意见，相关科室医师
24、就本学科情况发表意见，明确手术前需要解决的问题及措施，以及术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见记录在科室术前讨论记录本中，同时整理讨论意见，经上级医师审阅后，记录于病程记录及“术前小结”中。3.4病情交代3.4.1术前讨论结束后，由主治医师和（或）主治医师向患者及其家属或法定委托人（一下简称患方）进行沟通，将手术讨论意见向患方告知，取得患方的理解。完善告知手续。3.4.2沟通内容需详细、准确、全面、真实、用词得当。告知内容以书面形式表述，患方签字确认表达意愿。3.4.3如与患方沟通有困难，需及时向上级医师汇报，由上级医师与患方再次进行沟通
25、死亡病例讨论制度1目的规定死亡病例讨论的讨论方式、程序，提高医务人员的业务能力，保证医疗安全，提高医疗水平2范围适用于对死亡等病例讨论的管理3要求3.1原则3.1.1凡死亡病例，应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发回后一周内进行3.1.2讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时是适当，分析其中存在有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率3.2讨论人员3.2.1由科主任或副主任医师主持，科室医护相关人员参加3.2.2对少见、疑难病、具有科研教学价值的病例以及可能出现医疗纠纷的死亡病例，讨论时应请院长、医务部
26、、护理部及相关科室人员参加3.2.3有纠纷和死因不明的呢过特殊病例，由医务部组织，相关科室人员参加3.3讨论程序3.3.1讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因3.3.2急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充。3.3.3本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并作详细的分析论证3.3.4参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病历讨论的目的和要求3.4结果记录3.4.1各科室建立专门的死亡病例讨论记录本，死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在死亡病例讨论记录本
27、上（必须有讨论主持者签名）和死亡病例讨论登记本内3.4.2讨论的结果要经综合整理后由科主任、上级医师签字确认后记入病程记录病历书写制度1目的确定病历书写的基本要求，规范病历书写。2范围适用于对各级医务人员住院病历及门急诊病历书写的管理3要求3.1到医院就诊的患者均需建立病历，没尾患者病历有一个独立编号3.2对患者的评估、知情同意书、健康教育、诊断、计划、治疗、用药、手术及其他操作等内容均应有书面记录3.3各级医务人员应严格按照卫生部病历书写基本规范要求书写病历，力求客观、真实、准确、及时、完整、规范，并由相应医务人员签名3.4计算机打印的病历应当符合病历保存的要求3.5各类医务人员书写范围3.
28、5.1本院执业医师按照病历书写基本规范（卫生部2010版）的要求书写病历项目3.5.2本院适用期医务人员、未取得执业资格的医务人员可以熟悉耳朵病历项目为：入院病历、再入院病历、日常病程记录、查房记录、专科记录、接受记录、抢救记录、疑难病例讨论记录3.5.3有职业资格的进修人员、规培人员经医务部考核授权后可以书写的病历项目同本院执业住院医师。无执业资格者按照实习生要求执行。进修、规培人员书写的病历内容必须经本院执业医师审阅、签名3.5.4实习生可以书写的病历项目为：日常病程记录、查房记录、出院记录。实习生书写的病历内容必须经本院执业医务人员审阅、签名3.6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，
29、应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人或监护人签字；患者因病无法签字是，应当由其授权的人员签字，病历中各种同意书的签署均应由同意授权人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由业务院长或者授权的负责人签字所有知情同意书归入病历。3.7护理文书的书写按照护理文件熟悉而规范的要求执行3.8门急诊病历书写的基本要求：按照病历书写基本规范（卫生部2010版）书写门诊病历3.8.1门急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过去疾病史以及家族史等。3.8.2门急诊出诊病历记录包括就诊时间、
30、科别、主诉、现病史、既往史、阳性史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名的呢过。3.8.3门急诊病历记录应当由接诊医生在就诊者就真时完成，书写完毕后应及时退出就诊者病历界面，保护患者隐私3.8.4在门急诊进行的有创诊疗操作，应有记录。应签署的知情同意书及结果博爱高均要保存在执行科室3.8.5门急诊医师请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。诊断和处理意见并签字3.8.6门急诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。3.8.7各专业需长期门诊随访的专科病人，至少半年一次由门诊专科医生书写门诊病人阶段
31、小结。门诊阶段小结内容应包括：病人基本信息：姓名、性别、年龄；主要疾病诊断及诊断时间；药物过敏史及药名；手术史及手术名称；住院史及住院时间。主要诊断、治疗效果的呢过；目前用药情况、治疗效果及下一步诊疗计划3.8.8急诊病历应记录患者就诊及离开诊室时间，并具体到分钟。3.8.9急诊留观记录应简明扼要，种地那记录观察期间病情变化和诊疗措施。患者离开是的病情以及随访指导内容，并注明患者下一步的去向。患者不尊医嘱要求离开是，按照患者拒绝治疗管理制度相关规定执行3.8.10急诊抢救病历应书写：就诊者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊时间、主要病情、抢救经过、离开急诊科时间、离开急诊科时的陪伴人员、记录时
32、间的呢过内容3.9住院病历书写的基本要求：按照书写基本规范（卫生部2010版）和四川省住院比你评分标准（2012版）的要求书写病历3.9.1对新入院患者必须填写一份完整病历。病历首页患者基本信息部分必须完整准确填写，包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、法定代理人或监护人姓名授权委托人姓名、病史真实性签字等。3.9.2再次入院患者需安书写规范填写一份完整的再入院病历。3.9.3病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划”/”每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。3.9.4院外用药情况应在入院病历中写明药品
33、名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。凡药物过敏者，应在病历的过去史中写明药品名称、用药途径、剂量、疗程及患者用药后的反应。凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。在住院过程发现的药物不良反应要做相应的病程记录和填写报告卡3.9.5首次病程记录应包括病史特点、初步诊断及鉴别诊断、诊疗计划、出院计划。诊疗计划中有可测量的指标描述，日常病程记录每天至少记录1次，内容包括病情变化、体格检查；上级医师对病情的分析、 诊断、及诊疗意见、治疗过程和效果、更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施以及诊治过程中需向患者及家属交待的病情和诊治情况及他们的医院等，若病人因故（如有并发症、
34、院内感染等）不能计划时间出院时，应在病程记录中说明。延迟检查或治疗应告知病人（参照等待或延迟服务告知制度），并在病程记录中说明。疾病终末期的病人应体现临终关怀（询问其需求，给予恰当的治疗以减轻病人躯体或心理的痛苦），并记录在病程记录中术后首次病程记录应由主刀医师或第一助手在术后即可完成，应写明主刀医师、第一助手的姓名，并由主刀医师签名；手术记录由主刀医师或第一助手在术后24小时内完成，主刀医师签名。3.9.6诊断名称书写诊断名称应据实、分清主次、按国际疾病名称分类ICD-10书写，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和
35、功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，科直接写“诊断”而不写“初步诊断”。初步诊断建立后，如有修改补充意见科在病程记录中分析补充“修正诊断”或“术后诊断”或“其他诊断”等，“最后诊断”是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病历首页的“出院诊断”相同。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和症候诊断。3.9.7有创诊疗操作记录应当在操作完成后及时书写，记录操作时间、地点、步骤、结果及患者的一般情况，有无不良反应，并向患者说明该操作后的注意事项，操作医师签名。3.9.8麻醉相关病历书写按照麻醉记录书写制度执行并归入病历3.9.9科内
36、或全院性会诊及疑难病例讨论，应按疑难病例讨论制度、会诊制度相关做好相应记录3.9.10疑难、危重、慢性病人当主管医师变更师，需由交接班医师书写交接班记录3.9.11阶段小结由经治医师书写，没月书写一次。交接班记录、专科记录科代替阶段小结。3.9.12凡决定转诊、转科或转院的患者，必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。3.9.13所有评估单应按照患者评估制度执行并归入病历3.9.14院外转运病人的患者交接核对单要归入病历3.9.15各种检查汇报单应按时间顺序粘贴，做好标识；各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上3.9.16出院记录要求包括入院
37、原因、诊断及并发症；重要体检和其他发现；已实施的诊断和治疗性操作；重要的药物治疗，包括出院带药；患者出院时的状态；出院随访指导（包括患者复诊时间，病情变化的观察及发生病情变化的救治办法等）3.9.17患者出院后24小时内完成出院记录的填写3.9.18中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容3.10各级医师对病历资料按要求及时审签3.12出院病历归档前，科室医疗质量管理小组应进行病历质量评定，认真填写病历质量评定表以及病案首页上的病案质量栏目4相关文件病历书写基本规范（卫生部2010版）四川省住院病历评审标准（2012版）四川省打印病案的暂行规定（2012版）护理文件书写规范国际
38、疾病名称分类ICD-10患者拒绝治疗管理制度疑难病例讨论制度会诊制度、医生值班交接班制度1目的规范临床科室值班和交接班行为，确保得到连续性诊疗服务，保证医疗质量和医疗安全。2规范使用于临床科室医生值班、交接班的管理3要求3.1值班3.1.1各临床科室均应实行24小时值班制。医生值班分为；一线、住院总、二线及三线值班。3.1.2值班医生资格3.1.2.1一线；由取得执业资格的住院医师及以上职称的医生担任，进修医生或实习医生不得单独值班。3.1.2.2住院总；由取得执业资格，完成住院医师规范化培训3年以上高年资住院医生担任，不能同时兼任二线医生；3.2.2.3二线：由取得执业资格的主治医生及以上职
39、称的医生担任3.1.2.4三线：由取得执业资格的副主任医生及以上职称的医生担任3.1.3值班医生纪律3.2.3.1各级医生必须坚守岗位a)一线值班医生不得擅离科室b)二线值班医生在院区内待命，保持通讯通畅，接到通知后及时到位c)一线、住院总、二线值班医生夜间在制定值班室休息d)三线值班医生尽可能留住家中，保持通讯通畅，接到请求电话后立即前往3.1.3.2各级值班人员不得私自换班，因特殊情况必须换班需经科主任同意批准。三线医生换班时须上报医务部、总值班室备案3.1.4值班医生职责3.1.4.1一线医生完成白天未完成的诊疗工作；对新入院患者，完成病历和首次病程的书写及必要的检查、治疗处理；对病区患
40、者病情变化应及时请示住院总医生，并做好相关记录3.1.4.2住院总医生参与当日值班医生查房；协助一线医生做好疑难、危重症患者的处理，必要时请示二线；手术室住院总在二线带领下完成当日所有急诊手术及急会诊工作3.1.4.3二线医生熟悉所辖各病区危重、疑难患者和其他重点患者的病情；带领当日所有值班人员完成夜间查房工作；手术科室带领住院总完成当日夜间急诊 手术；必要时请示三线值班医生；遇特殊情况，如重大抢救、突发意外、大批外伤、中毒等，应立即向科主任、行政总值班、医务部汇报，服从医院同意指挥。3.1.4.4三线医生熟悉当日科室疑难危重患者的病情，并给予必要指示；参与院区内、外专科会诊3.1.5放射、药
41、房、麻醉等科室的值班人员必须及时完成各科危重患者的检查、药品供应的呢过工作，保证临床医疗工作的顺利进行3.2交接班3.2.1常规交班3.2.1.1医生下班前必须向接班人员仔细交班3.2.1.2交接班记录本必须逐班填写：实行“零”交接班制度：当日危重患者、需重点观察的新入院患者及术后患者的病情和处理事项需详细记录交接班本，并注明“病危”或“新入院”等字样；危重患者须有连续交接班记录3.2.1.3对危重、抢救、当日手术后有特殊情况的患者应做好书面、口头、床旁交接班，并做好记录。3.2.1.4接班人员接班后应按交接班内容及时查看患者、处理病情。3.2.2因医生转科、轮岗，应做好交接班工作，并按病历书
42、写制度和病历书写规范书写交接班记录3.2.3因各种原因患者要转到相同专业的其他医疗组或其他主管医生床位进行继续诊治者，住院医生应按病历书写制度和病历书写规范书写交接班记录，并请医疗组长签字。3.2.4因病情需要需转诊、转科、转院的患者交班，执行转诊、转科、转专床制度和转院制度4相关文件病历书写制度转诊、转科、转床制度转院制度病历书写规范5附则医生交接班记录单手术（有创操作）分级管理制度1目的确定手术分级原则，对手术操作实施分级管理，确保手术及有创操作的安全和质量，减少和杜绝医疗技术事故的发生。2范围适用于各类手术、麻醉、介入治疗的呢过有创操作项目的管理3制度3.1手术分级原则根据风险性和难易程
43、度，分为四级：3.1.1一级手术，指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术3.1.2二级手术，指技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术3.1.3三级手术，指技术难度较大、手术过程复杂、风险度较大的手术3.1.4四级手术，指技术难度较大，手术过程复杂、风险度大的手术3.2手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有医师资格证和医师执业注册证的本院执业医师，经特别审批的除外。医师级别：3.2.1住院医师：担任住院医师3年以内的为低年资住院医师：担任住院医师3年以上的为高年资住院医师3.2.2主治医师：担任主治医3年以内的为低年资主治医师；担任主治医师3年以上的为高年资主治医师3.2.
44、3副主任医师：担任副主任医师3年以内的为低年资副主任医师；担任副主任医师3年以上的为高年资主治医师3.2.4主任医师3.3各级医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别的指导标准：3.3.1低年资住院医师：在上级医师的指导下，逐步开展并熟练掌握以及手术后，科担任以及手术的术者3.3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术，熟练后科担任二级手术的术者。3.3.3低年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师 的指导下逐步开展三基手术3.3.4高年资主治医师：逐步掌握三级手术，可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术可担任二级手术的术者，在上级医师指导
45、下可担任三级手术的术者3.3.5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术3.3.6高年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上可在主任医师指导下担任四级手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术，可担任三级手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。3.3.7主任医师：熟练完成四级手术，科担任四级手术和特殊手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，负责本科（诊疗组）各类别手术方案的制定和开展。3.4医师手术权限准入3.4.1要求医院设立由院领导、医务部和医疗专家组成医院手术管理组织，负责制定和每两年更新医院的手术分级目录；各
46、级医师的授权、每两年技能评价及资格变更；审定新技术的疗效、安全性、可行性等。3.4.2手术科室根据科室人员技术职称、工作年限、专业情况、技术能力，组织全科人员进行讨论，界定各级人员手术权限，填写*医院手术/有创操作医师资格准入审批表经科主任签字后，报医务部审核批准备案；根据科内人员职称及个人技术水平提高状况每年调整其手术范围。3.4.3科主任或上级医师应按上述规定和相应的手术级别规定安排手术。手术室人员应协助监督手术医师的手术范围及权限等内容。若遇到手术医师超手术范围及权限手术时，应及时阻止并报告形影科室主任3.4.4与特殊情况（急诊、紧急或抢救手术）由具备医师执业注册证的本院执业医师根据情况
47、依照诊疗常规处置，必要时可独立开展超出给医师手术范围及权限手术时，应及时报请上级医师给予指导或协助诊治3.4.5 对重大、疑难、毁损性、致残性、特殊身份患者等特殊手术建立相应审批和申报程序，具体遵照重大、特殊手术报告及审批制度执行。3.4.6. 对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，由医务部对其技术能力和资质进行在评价与在授权后，方可从事临床诊疗活动。3.5对于开展重大/特殊手术（诊疗技术），必须有科室主任及医务部确认其获得相应资格后方可开展4 附则*医院手术/有创操作医师资格准入审批表*医院内镜手术资格准入申请及分级授权证书手术安全核查制度1 目的规定手术安全核查的时机、核查内容，防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，确保每一位手术患者的安全。2 范围适用于住院部和门诊各级各类手术及其他有创操作（包括手术以外的有创和侵入性操作）前对