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1、医务人员实用手册目 录第一部分 规章制度门诊工作制度 (1)医疗安全管理制度 (1)医源性感染管理制度 (2)消毒隔离制度 (2)疫情报告制度 (3)一次性医疗用品管理制度 (3)处方管理制度 (4)治疗室工作制度 (5)处置室(注射室)工作制度 (5)功能检查室工作制度 (6)第二部分 岗位职责医生职责 (7)护士职责 (8)B超室工作人员职责 (8)心电图室工作人员职责 (9)药房人员职责 (9)妇幼人员职责(10)防疫人员职责(10)收费员职责(11)第三部分 常用技术操作规程胸部检查 (12)腹部检查 (17)脊柱及四肢检查 (21)直肠指检法 (24)测体温、脉搏、呼吸、血压 (25
2、)超声雾化吸入 (27)注射给药常规 (28)皮内注射 (30)皮下注射 (31)肌肉注射 (32)静脉注射 (34)静脉输液 (35)休克病人抢救 (37)氧气吸入法 (38)鼻饲法 (38)吸痰法 (41)灌肠法 (42)导尿术 (45)持续导尿病人护理及膀胱冲洗 (48)徒手心肺复苏术 (49)插胃管 (51)胃肠减压术 (52)洗胃术 (53)手术人员洗手法 (55)穿无菌手术衣、戴无菌手套 (58)换药术 (59)拆线 (62)清创术 (63)急救止血、包扎术 (65)脓肿切开引流术 (66)超诊断仪操作规程 (67)普通线摄影操作规程 (67)心电图操作规程 (68)血细胞计数仪操
3、作规程 (69)西药房调配操作规程 (70)中药房调配操作规程 (71)第一部分 规章制度门诊工作制度一、工作人员着装上岗，坚守岗位，文明行医，礼貌待人，热情服务，杜绝“生、冷、硬、顶”行为。二、室内保持清洁，物品摆放整齐。三、认真执行“首诊负责制”，对急危重症立即给予组织抢救和转诊。四、科学合理用药和检查，降低医药费用。五、严格执行疫情报告制度，按要求填写报告卡并登记上报。六、开展健康宣教、爱国卫生咨询宣传工作。七、认真执行消毒隔离制度，防止交叉感染。八、遵守法律、法规，遵守各项医疗技术操作规程，落实各项规章制度。九、开展便民服务项目，服务热情，耐心，严格执行收费标准，树立良好医德医风。医疗
4、安全管理制度一、医务人员应当具备良好职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康神圣职责。二、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。三、严格执行中华人民共和国药品管理法，按制度用药。四、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，确保医疗安全。五、消防设备定期检查。六、定期对职工进行安全教育。医源性感染管理制度一、设立医源性感染管理专职管理人员，落实岗位责任。二、定期研究和解决有关医源性感染方面问题。三、 制订医源性感染工作规范，对重点环节、重点流程、危险因素采取干预措施。四、加强对抗菌药物临床使用监测管理。五、对发生医源性感染病例，及时上报上级主
5、管部门，防范医源性感染爆发、流行。六、加强全员医源性感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识培训，提高控制医源性感染能力。七、根据预防医源性感染和卫生学要求，对机构建筑设计、科室布局进行功能划分，避免医源性交叉感染。消毒隔离制度一、医务人员衣帽整齐，工作服每周更换一次。二、保持诊室内清洁，每日打扫卫生。三、各诊室污染废料、纱布、棉球等集中放规定焚化处理。四、进入治疗室、换药室要戴口罩，要定期空气消毒。五、镊子筒、持物钳（镊）每星期消毒二次，按规定及时更换消毒液，消毒液面要求达到器械2/31/2。六、所有无菌物品均要写明消毒日期，消毒有效期不超过一周，无菌物品要单独存放。七、输液、注射一律
6、使用一次性密闭输液器、注射器，针灸针一人一用一消毒，每用一次必须进行煮沸或高压灭菌后方可使用。疫情报告制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法规定，凡诊治病人中、西医人员、检验、检疫人员均为法定报告人。二、法定报告人必须熟悉国家规定法定传染病病种和报告方式。三、发现法定传染病或疑似病人时，要立即按规定程序报告，不迟报、不漏报，不错报，并要做到早报告、早隔离、早治疗。四、在填写门诊工作日志时，凡发现确诊为传染病例时，要在门诊工作日志表上登记患者家庭住址及详细情况，要及时填写传染病报告登记本和报告卡。一次性医疗用品管理制度一、采购前必须查看有效证件。二、建立登记账册，验收时记录到货时间、生产
7、厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、有效期、经手人等。三、物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面20cm,距墙壁5cm，不得使用包装破损、失效、霉变产品。四、一次性医疗用品用后必须经过毁形、浸泡消毒，按规定进行无害化处理，严禁重复使用和外流，避免交叉感染。五、建立使用、销毁记录，登记完整。处方管理制度一、处方由注册执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具(执业助理医师要在执业医师指导下开展诊疗活动，并由执业医师在处方上签字)，由取得药学专业技术职务任职资格药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证医疗文书。医师开具处方应当遵循安全、有效、经济原则。二、处方内
8、容包括：科别、病历号、病人姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、调配发药人签字、核对发药人签字，药价等。三、处方一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签名，一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。四、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。一般处方以三日量为限。处方当日有效，超过期限必须经医师更改日期，重新签字后方可调配发药。医师不得为本人及其家属开处方。五、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布药品通用名
9、称、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称。六、药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，若处方不符合规定者，药房有权拒绝调配发药。七、有关毒、麻、限剧药处方，按照“毒、麻、限剧药管理制度”规定及国家有关管理麻醉药品规定办理，如：应有麻醉处方医师签名、开具红色处方、处方限量等。治疗室工作制度一、保持室内清洁，每完成一项操作，要随时清理废弃物。每天消毒，除工作人员外，禁止在室内逗留。二、器械物品放在固定位置，及时领取和上报损耗，严格交接手续。三、病人治疗用药分别放置，标签明显，字迹清楚。备用药品应加锁保管，严格交接班。四、进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，严格无菌技术操作
10、。五、无菌持物钳浸泡液（器械消毒液）按要求定期更换。无菌容器定期消毒。六、一次性注射、输液、输血等物品，必须及时毁形、消毒、销毁，并做好登记。七、无菌物品必须放置无菌柜内，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。处置室（注射室）工作制度一、工作人员着装上岗，必须穿工作服，戴工作帽及口罩。二、室内保持清洁，随时清理台面、地面，废弃物分类存放，按规定处理。三、各种物品分类存放，标识明显，便于取用，无菌用品必须注明无菌日期。四、严格执行消毒隔离制度，每天消毒一次，并做好记录。五、抢救药品、器械放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、严格执行查对制度。七、器械、用具按规定消毒浸泡，消毒液定期更换。功能检查
11、室工作制度一、工作人员着装上岗，坚守岗位。二、室内保持洁净、整齐，定期清扫、擦洗、消毒。三、检查申请单填写完整，字迹清晰，发现问题及时和开具申请单医生联系解决。四、及时出具检查报告并做好登记，遇有疑难问题时主动及时和医生联系。五、严格遵守各项操作规程，防止差错。六、定期保养维修仪器，下班前关闭仪器切断电源。第二部分 岗位职责医 师 职 责一、严格执行首诊负责制。二、认真接待每一位就诊患者，平等待人、认真检查、正确诊断、妥善处理。三、对危重病人全力以赴积极抢救或转诊。四、及时对就诊病人进行检查、诊断、治疗，认真填写门诊登记和开写处方。五、严格执行抢救、就诊程序和诊疗技术常规，严防差错事故发生。六
12、、在接诊过程中，应当注意询问病人有关流行病学史、职业史，结合病人主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病预检。七、对传染病人要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，填写传染病及突发公共卫生事件登记，并按规定上报。八、做好防病治病、爱国卫生和健康教育宣传工作。九、做好诊室内卫生和诊疗物品、器械消毒工作。护 士 职 责一、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，防止差错事故发生。二、做好基础护理和心理护理工作，经常巡视，密切观察患者病情变化，发现异常及时报告。三、协助医师进行各种诊疗工作，负责协助检验采集各种检验标本。四、严格执行无菌操作和消毒隔离要求，做好
13、物资、药品、材料支领、保管、发放等工作。五、准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，迅速而准确地协助医师进行抢救工作，护送危急患者及手术患者到病房和手术室。六、办理入出院、转院手续及有关登记工作，宣传卫生知识和住院指南。超室工作人员职责一、负责超检查、诊断工作，按要求及时出具诊断报告。二、加强和临床科室联系，参加会诊和临床病例讨论，不断提高诊断符合率。三、掌握超仪一般原理、性能及使用，遵守操作规程，严防差错事故。四、负责机器检修、保养、管理和清拭工作。五、禁止利用超诊断技术非法进行胎儿性别鉴定。心电图室工作人员职责一、负责心电图描绘、分析和诊断工作，按要求及时出具诊断报告。二、加强和临
14、床科室联系，参加会诊和临床病例讨论，不断提高诊断符合率。三、掌握心电图机一般原理、性能及使用，遵守操作规程，严防差错事故。四、负责机器附件，心电图纸等物品支领、保管及登记统计工作。五、负责机器检修、保养、管理和清拭工作。药房人员职责一、按照规定和分工，负责医师处方审核、调配、核对和发药工作。二、参和制订药品申领计划，参和对处方、各种报表、单据核算、统计及药品定期盘点。三、经常检查药品质量，保证发出药品质量合格，保障人民群众用药安全、有效。四、按照规定，做好特殊管理药品各项管理工作。五、经常深入临床，了解需求，收集有关情报，及时反馈信息，不断改进工作。六、经常对药品进行巡查，做好药柜、药架上药品
15、补充、整理、保洁工作，并保持调剂室内整齐、干净。妇幼医生职责一、负责辖区妇幼保健工作。二、拟订工作计划并组织实施，按时总结汇报。三、宣传母婴保健法等法律法规及妇幼保健知识，为居民提供妇幼保健咨询服务。四、加强孕产妇和儿童系统管理，做好母子保健保偿组织、宣传、发动工作。认真填写孕产妇和儿童保健手册，对高危孕产妇和体弱儿实行专案系统管理。五、负责辖区内有关妇幼卫生住处管理，准确掌握本辖区新婚人数、孕妇数、产妇数、0-7岁儿童数、活产数、死胎死产数、孕产妇及儿童死亡数，建档建册，做好各项妇幼保健工作统计、报告。六、定期做好产前检查，母婴家庭访视，0-7岁儿童健康检查。防疫医生职责一、负责辖区疾病预防
16、控制工作。二、拟订工作计划并组织实施，按时总结上报。三、宣传传染病防治法等法律法规，负责辖区传染病防治工作，做好疫情登记报告。四、承担辖区计划免疫及卫生宣传工作。五、协助卫生监督机构做好辖区公共卫生监督管理工作。六、认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故。收费员工作职责一、做好收费、结算及报表工作。二、按规定价格和收费标准进行收费。三、收付现金做到唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根。做到日清日结。四、严格交接班手续，当班问题由当班人员负责解决。五、做好防盗工作，每日按规定将收取支票和现金一并交送银行。留存少量领款不得超出规定限额，不得私留公款或转借他人。不得私留病人收据和科室联。保管
17、好款项、收据和收费专章，收费专章不得转借他人和非收费业务使用。六、如发现长款、短款现象，不得自行以长补短，应将长短款情况分别登记，报领导批准处理。第三部分 常用技术操作规程胸部检查【胸壁、胸廓和乳房】1胸壁：（1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。（3）胸壁压痛：正常无压痛。 2胸廓。（1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1:1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸。此外胸廓尚可有单侧或局限性变形。（2）腹上角及肋脊角改变：于腹腔压力增大时腹上角增大；
18、肺气肿时肋脊角增大。 3乳房：是否对称，皮肤有无溃破及色素、疤痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和皮肤关系。 【肺和胸膜检查】1望诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，1620次分钟。男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。 2触诊：（1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇，
19、嘱病人作深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。（2）触觉语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震动感是否对称。（3）胸膜摩擦感检查法：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦感觉。 3叩诊：肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动度叩诊。（1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部比较叩诊，同时注意音响变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，和肋骨平行；叩肩胛间区时，板指和脊柱平行。叩肩胛下区时，板指和助间隙平行。 （2）肺
20、定界叩诊：肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡；肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别为6、8、10肋骨水平。（3）肺下界移动度：正常人上下移动共约68cm。 4听诊：包括呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。呼吸音：室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口作较深而均匀呼吸，但不发声。按顺序由上到下，由前到后，左右对称部位对比。呼吸音特点和分布呼吸音特点正常分析肺泡呼吸音类似用口向内吸气时发出“夫”音吸气期长于呼气期吸气期调高且强除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区，为肺泡呼吸音支气管呼吸音类似舌头抬高用口呼气时发出“哈”音吸气期较呼气期短吸气期调低且弱喉部
21、、胸骨上端、背部6、7颈椎及1、2胸椎附近 支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音特点胸骨角、肩肝间区第3、4胸椎水平、右锁骨上、下窝听诊时应注意肺泡呼吸音异常改变，包括肺泡呼吸音减弱消失或增强；呼气期延长；断续呼吸音。还应注意有无异常呼吸音。（2）罗音：是呼吸音以外附加音。可分为干罗音（分为鼾音及哨笛音）和湿罗音即水泡音（分为大、中、小三种）。（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话声音说：“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚声音，称支气管语音。（4）胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜腔内有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层和脏层胸膜摩擦
22、音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时摩擦音消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。【心脏检查】1望诊：（l）心前区隆起：主要见于先天性心脏病，风心病伴右室增大及心包积液患者。（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.51cm处，范围约为22.5cm直径。部分正常人见不到心尖搏动。（3）心前区及其他部位搏动：胸骨左缘2、3、4肋间搏动、见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸、在深吸气时，如搏动增强为右室搏动；减弱则为腹主动脉搏动。2触诊：（1）心尖搏动及心前区搏动
23、：用触诊进一步证实望诊所见，注意有无抬举性心尖搏动。（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细震动感，又称猫喘，如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性。） （3）震荡（Shoek）：用手于心前区触知一种短促拍击感。胸骨左、右缘第2肋间触及舒张期震荡、分别提示肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音亢进可于心尖区触及收缩期震荡；心尖区及其内侧触及舒张期震荡提示舒张期奔马律、第三心音亢进或开放性拍击音。（4）心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏裸区）可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末
24、，易于触及，收缩期明显。3叩诊。（1）病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。（2）右界叩诊：先叩肝浊育界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一肋间叩诊，由清音变为浊音，即为右侧心脏相对浊音界。（3）左界叩诊，先触摸心尖搏动位置，在心头搏动外2一3cm处，由外向内，由下向上逐一肋间叩诊，叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界。（4）用尺测量每一肋间心脏左右界和前正中线距离，把叩诊各点相连即为心界。（5）测量前正中线至锁骨中线距离。（6）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常结论。（7）叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，一般要求和心缘平行，其他四指不
25、应接触胸壁，以免影响胸壁振动。4听诊：（1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，肺动脉瓣区及三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。心率：成人正常为60100次分钟，3岁以下小儿常超过100次分钟。节律：正常成人心跳节律是规整，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见心律失常有过早搏动和心房颤动。心音：正常心音为分一、二、三、四心音，通常听到是第一、二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加
26、音，以及呼吸对其影响。杂音：注意杂音部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音强度分为六级：级：杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。级：是较易听到弱杂音。级：是中等响亮杂音。级：是较响亮杂音，常伴有震颤。V级：很响亮杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。级：极响亮杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区心尖区；三尖瓣区胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间；肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间处；主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间处；第二主动脉瓣区胸骨左缘第3、4肋间处。腹部检查腹部检查顺序和其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音改变，故遵循望、听、叩、触顺序进行为宜。1腹部形态或轮
27、廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；局部膨隆见于肿块或增大脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷多见于手术后疤痕收缩。2腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。3腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。4腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。5胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻患者上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯型肠型，蠕动方向不一致。6上腹部搏动：病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤
28、及三尖瓣关闭不全。【听诊】1肠鸣音：要求听诊35分钟，注意其频率、音调及强度。正常频率为45次分钟，超过10次分钟为频率增多，0l次35分钟称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机构性肠梗阻。2振水音：医生用微弯手指，在病人上腹部进行连续冲击23次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体和液体碰撞声音，称为振水音，见于幽门梗阻或胃储留病人。3心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音；肝癌肿块压近肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。4摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦
29、音。【叩诊】1肝叩诊：肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为911cm。（2）肝下界叩诊：肝下界和结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。（3）肝区叩击痛：以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中度力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脏肿、肝炎等。2胃泡鼓音区叩诊；为于左前胸下部，呈半圆形鼓音区，为胃内含气所致。3脾叩诊；正常在左腋中线9一11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为57cm。4肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手掌握用轻到中度力量叩
30、击左手背。正常无肾叩痛。5膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。6移动性浊音叩诊法：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后请病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音变为鼓音，这种随体位转换而改变浊音称移动性浊音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。 【触诊】1触诊方法（1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。（2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，作缓慢腹式呼吸运动，医生用手掌及腕关节力量，逐渐加压
31、以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊、呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾下缘。（3）双手触诊法：医生左手置于病人腰部，并向前顶推所检查脏器，使被检查脏器置于双手合诊位置，当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要用于肾脏触诊，亦可用于脾触诊。（4）深压触诊法：以手指深压腹部一定位置，明确有无压痛。在深压痛基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。（5）冲击触诊法：检查者将右手24指并拢，采用和腹壁垂直角度，作快速及连续23次冲击动作，将脏器或肿块表面腹水冲开，而肿大脏器或肿块
32、随之浮起，指端即可触及脏器大小及表面情况。适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大脏器或肿块。（6）钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人作腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移肝脏边缘。 2触诊内容（1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血腹、大量腹水等。（2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛；若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。（3）肝脏：正常成人
33、肋下不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9一11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝瘀血等。检查时应注意大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感。()胆囊、正常人胆囊不能触及。如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高包块，并随呼吸上下称动，即为肿大胆囊，见于胆囊炎、癌及结石；壶腹癌引起胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。胆囊触痛法检查：医师以左手掌平放于病人右肋缘部。将左手大拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲氏征（Murphy）
34、阳性。（5）脾脏、正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内；中度肿大为3cm至平脐。高度肿大超过脐以下。（6）肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。压痛点：季肋点：即第10肋骨前端；上输尿管点：脐水平腹直肌外缘；中输尿管点：两髂前上棘连线和通过耻骨结节垂直线相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处；肋脊点：第12肋骨和脊柱夹角顶点；肋腰点：第12肋骨和腰肌外缘夹角。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。（7）膀胱：充盈膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后
35、消失。（8）胰腺：正常不能触及。（9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及和邻近脏器关系。（10）液波震颤：病人平卧，医生用一手掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。 3正常腹部可能触到脏器：包括肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。脊柱及四肢检查【脊柱检查】1脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲。颈段稍向前凸；腰段有明显前凸；骶椎则有较大后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。2脊柱活动度：颈、腰段活动度
36、较大，胸推活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45º，左右侧弯45º，旋转60º。腰段在臀部固定条件下可前屈45º，后伸35º，左右侧弯30º，旋转45º。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、脱位以及椎间盘脱出。3脊柱压痛和叩击痛：直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛；间接叩击法：嘱病人端坐，医生用左手掌面置于患者头顶，以右半手握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。【四肢检查】1关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及有无红、肿、痛、热或结节等。常见畸形有膝内、外翻畸形，
37、足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。2. 颈部检查操作步骤及要求【颈部一般检查】1颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。2颈部运动有无受限。3颈部软硬度，有无强直。4颈部皮肤及有无肿块。【气管检查】检查方法：病人取坐位或仰卧位，医生将食指和无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指和食指和无名指之间距离是否相等；也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。【颈部血管理】1颈静脉充盈：（1）正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨
38、上缘至下颌角距下23处。（2）颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。2颈动脉和颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。3颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压颈静脉后可消失，示为生理性杂音。 【甲状腺检查】1.望诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱患者作吞咽动作，可见肿大甲状腺随吞
39、咽上下运动，注意其大小、形状及对称性。2触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊，同时让病人作吞咽动作。注意肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及有无震颤等。3听诊：注意有无血管杂音。其他方面：尚应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。 直肠指检法【适应症】便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症（如盆腔脓肿、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查）【禁忌症】新鲜肛门裂。【准备工作】备石蜡油及指套。【操作方法和步骤】1检查体位：
40、（1）左侧卧位：左下肢略屈、右下肢屈曲贴近腹部，此体位适用于人身体衰弱病人。（2）膝胸位；病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚、肛管下垂，肛门显露清楚，食指进人直肠较深、检查易成功。（3）截石位：适于双合诊及三会诊检查。病人仰卧、屈髋屈膝、两腿外展。检查者左手作腹部们诊、右手配合行肛门指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进人阴道作三合诊，以了解肿块位置、范围及活动度。（4）蹲位：病人蹲下作排便姿势、排便样用力、适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。2按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排
41、除禁忌症。3检查者右食指戴上涂有石蜡油指套，以食指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将食指逐渐深人肛门。注意肛管括约肌松紧度；肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感；肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度和范围；如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠粘膜是光滑。直肠前壁外前列腺或子宫颈可以们及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块和盆腔内脏关系，退出后观察指套上有无脓血和粘液。 测量体温、脉搏、呼吸、血压一、素质要求：1服装、鞋帽整洁。2仪表大方，举止端正。3语言柔和，态度和蔼可亲。4和病人交流到位。5动作轻柔，爱伤观念强，病人安全。二、操作前准备：
42、1洗手。2备齐用物（体温表、听诊器、血压计、记录单），了解病情做好解释。3保证用物完好适用（检查体温表完整性，擦干，并将体温表水银甩至35以下）检查血压计有无破损,水银柱有无裂隙，汞柱平面是否在零位。4保证病人在安静状态下测量，如有情绪激动、剧痛或剧烈运动或饮热水后，应让病人休息15分钟后再测。 三、操作过程：测体温：1将消毒好体温表给病人，必要时为病人擦干腋窝。2协助病人将夹体温表上臂屈臂过胸，夹紧体温表。310分钟后取出体温表，观察后记录。 测脉搏：1测脉搏前，病人协助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。2操作者以食指、中指、无名指端按压病人挠动脉表面，默数脉搏跳动次
43、数，一般数30秒钟，将所得数乘2后，再做记录。3注意脉搏节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。4如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率、一人数脉搏，同时数1分钟，用分子式记录，分子代表心率，分母代表脉搏。如104/80。 测呼吸：1操作者测量病人脉搏手不移动。2用眼睛观察病人胸腹部起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再做记录。3同时观察病人呼吸节律、深浅度及注意呼气有无异常气味。4心、肾、脑疾患，昏迷，休克，出血等病人呼吸有改变时，必须数1分钟。 测血压：l携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目。2协助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量动脉及水银柱零点在同一水平面上）。3放平血压计，排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折