《20141008三级妇幼保健院评审标准细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《20141008三级妇幼保健院评审标准细则.docx（151页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系建设，落实关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见精神，逐步建立我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职责和义务，不断提高医疗保健质量，保证医疗保健安全，改善医疗保健服务，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保健院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了三级妇幼保健院评审标准（2014年版）。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行
2、业监管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。一、本细则适用范围三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。本细则共设置8章78节350条标准与监测指标。第一章至第七章共71节306条589款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共45条。第八章共7节44条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。（二）核心
3、条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。第一章至第七章各章节的条款分布见表1。表1 第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931384第三章以妇女儿童为中心开展服务832444第四章患者
4、安全目标1037374第五章医疗保健质量安全管理与持续改进2712131622第六章护理管理与质量持续改进212352第七章妇幼保健院管理1257967合计7130658945三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量
5、管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第七章评审结果项目类别第一章至第七章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%三级妇幼保健院评审标准实施细则目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向6一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向6二、建设规模、功能和任务符
6、合区域卫生规划7三、承担政府指令性任务10第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进12一、管理组织12二、管理质量与持续改进12三、妇幼健康服务网络管理14四、妇幼卫生信息管理15五、妇幼健康教育与健康促进16六、妇幼公共卫生服务项目管理17七、群体筛查服务质量管理18八、孕产妇、儿童保健手册制定、使用与管理19九、托幼机构卫生保健管理20第三章服务流程管理21一、预约诊疗服务21二、门诊服务管理21三、急诊绿色通道管理22四、住院、转诊、转科、转介流程管理26五、基本医疗保障服务管理27六、维护服务对象合法权益27七、投诉管理29八、就诊环境管理30第四章患者安全目标31一、严格执行查对制度
7、，正确识别患者身份31二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误32三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息33四、减少医院感染风险34五、提高用药安全35六、强化临床“危急值”报告制度36七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生37八、加强全员急救培训，保障安全救治37九、鼓励主动报告医疗保健安全（不良）事件，构建患者安全文化38十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响39第五章妇幼保健质量安全管理与持续改进40一、质量管理组织40二、质量管理与持续改进41三、医疗保健技术管理44四、住院诊疗管理46五
8、、孕前保健管理50六、孕期保健管理51七、产前诊断技术管理52八、人类辅助生殖技术管理（可选）55九、高危孕产妇管理56十、分娩管理58十一、促进自然分娩63十二、促进母乳喂养64十三、儿童保健管理66十四、高危儿童管理68十五、新生儿病房和新生儿重症监护室管理68十六、妇女保健管理72十七、计划生育技术服务73十八、妇女儿童营养保健75十九、妇女儿童心理保健76二十、妇女儿童康复治疗78二十一、妇女儿童中医服务管理80二十二、手术治疗管理81二十三、麻醉管理与持续改进85二十四、医院感染管理89二十五、感染性疾病管理92二十六、医技质量安全管理94二十七、病历（案）管理115第六章护理管理与
9、质量持续改进119一、护理管理组织与人力资源管理119二、护理质量管理与持续改进121第七章机构管理127一、依法执业127二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制128三、人力资源与教育管理130四、信息与图书管理133五、财务与价格管理134六、医德医风管理136七、后勤管理137八、医学装备管理141九、应急管理142十、教学与科研管理144十一、院务公开146十二、妇幼保健院社会评价147第八章日常统计学评价指标148一、机构运行基本监测指标148二、住院患者医疗质量与安全监测指标149三、特定病种质量监测指标151四、重症医学（ICU）质量监测指标154五、合理用药监测指标15
10、5六、医院感染控制质量监测指标155七、辖区保健管理指标155三级妇幼保健院评审标准实施细则第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审标准评审要点1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。1.1.1.1坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。【C】1.本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家妇幼发展规划的要求。2.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、
11、健康教育、办公室、医务处（科）等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。3.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。1.1.2是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。1.1.2.1是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。【C】1.由政府举办，不得以各种形式改变保健院所有权性质，不以营利为目的。业务支出符合省级财政部门规定。2.保健院性质明确，妇幼保健院为第一设置名称。3.按照财政部、国家发展改革委、原卫生部关于卫生事业补助政策的意见的规定，人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况
12、核定。设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。4.履行公共卫生服务职能。1.1.2.2控制特需服务规模。【C】1.特需门诊总量占总门诊量10%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数10%。3.有控制特需服务规模措施与动态管理机制。【B】符合“C”，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数5%。1.1.3以妇女儿童为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。1.1.3.1围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（）【C】1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位不少于全院总床位的80%，且不得设置与
13、功能定位和职能任务无关的科室。2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。3.对辖区妇幼卫生工作进行业务管理和技术指导。4.在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核制度。【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位不少于全院总床位的90%。2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计生服务状况。1.1.4按照全生命周期的理念
14、和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。1.1.4.1按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年,内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、计划生育技术服务、妇女“两癌”筛查、产前筛查、健康教育与健康促进等列入服务重点，制定工作计划，并落实。2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行
15、专案管理，管理率95%；开设产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理，管理率95%；开设儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更年期保健、老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，开设妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。3.有促进科室提供主动服务的措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，为高危人群提供主
16、动服务。4.为妇女儿童提供健康管理服务。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划评审标准评审要点1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。1.2.1.1设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。【C】1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定三级妇幼保健院基本标准，获得批准三级至少正式执业三年以上。(1)实有床位不少于300张。(2)工作人员以160人为基础，按开放床位数，以1:1.7增加人员。(3)卫生技术人员比例占总人数80%。(4)每床配备0.5名护士（每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士)。(5)护士占卫生技术人员总数50%。2.符合省级卫生计生行政部门规定
17、的其它要求。【B】符合“C”，并1.医疗保健科室主任具有主任医师职称70%。2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日7天。4.实际开放床位超过执业登记床位的10%时，有增加床位的申请及省级卫生计生行政部门批准文件。【A】符合“B”，并1.医疗保健科室主任具有主任医师职称达到90%。2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者70%，护士长具有本科学历者80%。1.2.2依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。1.2.2.1依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标。【C】1.保健院宗旨、愿景与目标及功能任务符合
18、区域卫生发展规划。2.应用多种途径有效地教育全体员工本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。【B】符合“C”，并1.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论参与制定。2.本院宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。【A】符合“B”，并员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率90%。1.2.2.2明确保健院规模，制定中长期规划以及年度计划。【C】1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，明确规模，制定中长期规划以及年度计划。2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容。4.规模、经营方针与策略与功
19、能任务相一致。【B】符合“C”，并1.中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【A】符合“B”，并1.中长期规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%1.2.2.3总体发展建设规划经相关部门批准。【C】1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【B】符合“C”，并1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并加强基本建
20、设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。1.2.2.4建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】1.建筑符合国家建设标准和消防规范。2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。【A】符合“B”，并所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。1.2.3本院建设和内部设置体现保健与临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计
21、划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程规划合理，科室设置规范。1.2.3.1优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善保健院孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部中心化建设，体现保健与临床相结合的发展模式。【C】1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部中心化建设设置（以下简称“四大业务部”）。2.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。3.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。【B】符合“C”，并1.“四大业务部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年
22、。2.“四大业务部”负责人掌握相关预防医学、临床医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。【A】符合“B”，并各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，并持续改进。1.2.3.2科室设置规范，按国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构建设与管理的指导意见进行专科建设。【C】1.科室设置规范，“四大业务部”内部科室设置以下科室，数量不少于80%。(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。(2)儿童保健部：儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼
23、保健科、儿童口腔保健科、儿童耳鼻喉保健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。(3)妇女保健部：妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、中医妇科。(4)计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划生育手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。【B】符合“C”，并以上科室设置以部门为单位，设置数量达90%。【A】 符合“B”，并1.以上科室设置以部门为单位，设置数量达100%。2.按卫生计生委妇幼保健机构专科建设与管理指南的要求开展专科建设，50%科室达标。1.2.3.3开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技
24、术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。【C】1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及母婴保健技术考核合格证书。2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；工作数量和质量处于本省或全国前列。1.2.4.1产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、工作数量和质量在本省、全国同行业优势明显；并处于本省或全国前列。【C】有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本省前列。【B】符合“C”，并1.有省级卫生行政部门批准的重点科室或诊疗中
25、心，或为省级质控中心。2.重点科室学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有副主任委员以上席位。【A】符合“B”，并1.有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于全国前列。2.有国家级重点科室或诊疗中心，或为国家级质控中心或培训基地。3.重点科室学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。1.2.5.1能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。【C】1.具有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
26、2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。3.重症医学科（MICU、NICU）床位占医院总床位2%，有明确的重症医学科患者收治标准，并实施。【B】符合“C”，并1.省级“重点专科”的疑难病例数占总住院数20%。2.重症医学科（MICU、NICU）床位占医院总床位3%，符合危重评分标准（如APACHE评分等）的患者50%。3.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。【A】符合“B”，并重症医学科（MICU、NICU）床位占医院总床位5%，符合危重评分标准（如APACHE评分等）的患者60%。1.2.6医技科室服务能满足本院医疗保健
27、服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。1.2.6.1医技科室服务项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有高级职称70%。2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理、资源共享（不含非收费项目）。【A】符合“B”，并1.医技科室主任具有高级职称90%。2.临床实验室和超声等医学影像项目统一质量控制管理、资源共享。1.2.6.2遗
28、传实验室、超声医学科等重点医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【C】1.重点学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。2.达到省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院医技科室的技术项目或开展服务项目要求。【B】符合“C”，并提供依据证实优势专业、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。【A】符合“B”，并重点学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。三、承担政府指令性任务评审标准评审要点1.3.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实
29、施方案，专人负责。（）【C】1.支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医疗保健机构支援协调工作。3.针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。【B】符合“C”，并职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成效。1.3.2承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。1.3.2.1承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障
30、。【C】1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为基层培养专业人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“参与支援下级医疗保健机构服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定，到基层服务医师人数和时间达到省级卫生计生部门要求。【B】符合“C”，并1.职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。【A】符合“B”，并有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传
31、染病的预防、发现、报告、救治及转诊等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对院内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.应卫生计生行政部门的要求设置的传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传
32、染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【A】符合“B”，并职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.急诊护士与“120”急救人员、病
33、房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【B】符合“C”，并1.有多部门、多科室的协调机制。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通。【A】符合“B”，并职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作取得明显成效。1.3.5在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.5.1在国家基本医疗保障制度框架内，应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【C】1.在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。2.转诊单位间加强协作，共同改进双向转诊工作。3.职能部门对双向转诊
34、结果追踪随访、总结分析及效果评价。1.3.6根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成辖区妇幼卫生信息报表及本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.6.1根据中华人民共和国统计法与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成保健院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。3.按照有关规定及时、准确上报妇幼卫生相
35、关信息和数据。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：(1)未发生统计数据上报信息错误；(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织评审标准评审要点2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。2.1.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。【C】1.建立院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工
36、作制度及职责，并落实。2.辖区业务管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有质量管理组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。3.根据辖区业务管理总体目标，制定并实施相应的辖区业务质量管理工作方案并落实。【B】符合“C”，并院长在管理质量与持续改进中起领导作用。【A】符合“B”，并对辖区业务质量管理工作进行持续改进，有证据表明成效明显。2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。2.1.2.1职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【C】1.职能科室根据院长确定的重点工作，制定实施的具体措施与指标考核方案。2.职能科室有履行指导、检查、考核的
37、完整工作记录。【B】符合“C”，并1.职能科室对重点部门、关键环节、关键时段的妇幼健康业务工作进行季度检查，半年总结与年度评估。2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。【A】符合“B”，并运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量与安全工作实施监控，有相应措施。2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。2.1.3.1“四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。【C】1.有辖区妇幼健康业务质量与安全管理小组，部门负责人为第一责任人。2.制定本部门的质量与
38、安全年度工作计划及监控重点。【B】符合“C”，并1.各部门主任负责的关键质量指标至少包括：(1)高危孕产妇管理率、高危儿专案管理率等重点人群管理；(2)技术指导频次、覆盖面等重点环节管理；(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。【A】符合“B”，并部门负责人、质控小组负责收集本部门质量与安全数据，运用PDCA原理及质量管理工具展示管理成效的变化趋势。二、管理质量与持续改进评审标准评审要点2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。2.2.1.1执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范。【C】各业务部门落实各级卫生计生
39、行政部门有关辖区群体保健质量管理制度、工作规范、规定等。【B】符合“C”，并职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况，并持续改进。2.2.2协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。2.2.2.1协助卫生计生行政部门制定辖区的妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。【C】1.协助卫生计生行政部门起草制定辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、技术规范、评估标准和工作方案等。2.受卫生计生行政部门委托，在重要政策出台前有针对性开展调研工作，并形成调研报告，报告有数据支撑，有分析，有建议。2.2.3受卫生计生行政部门委
40、托制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。2.2.3.1制定辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改进管理质量。【C】1.制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。2.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。3.制定辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。【B】符合“C”，并1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。2.考核工作记录完整。【A】符合“B”，并职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。2.2.3.2有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群、重点部门管理标准与措施
41、。（）【C】1.有辖区保健重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、围产儿死亡评审、新生儿死亡评审、5岁以下儿童死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。2.有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。3.有辖区保健重点科室如孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科、信息管理科、健康教育科等的管理标准与措施，并落实。4.制度、方案、标准、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。【B】符合“C”职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。2.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。
42、2.2.4.1开展妇幼健康政策、管理及技术服务培训。【C】1.有妇幼健康相关政策、管理、技术服务培训的年度计划及实施方案，并落实。2.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到本、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。【B】符合“C”，并对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。【A】符合“B”，并职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。2.2.4.2 适宜技术推广。【C】1.制定辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。2.对适宜技术推广工作实施统一管理。【B】符合“C”，并适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。【A】符合“B”，并职能部门对适宜
43、技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。2.2.5受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证明进行业务管理。2.2.5.1受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证明进行业务管理。【C】1.设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，并落实。2.受委托对辖区出生医学证明相关证件的订购、储存、发放、登记等情况等进行管理。3.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。4.辖区内未出现出生医学证明倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。5.按要求进行废证管理，废证率1%。6.对出生医学证明发放工作及流程进行宣传。【B】符合“C”，并促进出生医学证明信息电子化管理。三、妇幼健康
44、服务网络管理评审标准评审要点2.3.1协助卫生计生行政部门建立健全辖区内妇幼健康服务网络，收集网络运行信息并进行分析。2.3.1.1协助卫生计生行政部门建立健全辖区妇幼健康服务网络，掌握网络运行状况。【C】1.协助卫生计生行政部门建立健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。3.定期召开辖区内妇幼保健机构院长例会，例会主题明确，能够解决实际问题。【B】 符合“C”，并1.了解辖区内提供妇产科、儿科服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其妇产科、儿科人员
45、数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况进行调查分析。2.每三年进行专题调研，掌握城乡基层三级妇幼卫生服务网络的运转情况。3.定期搜集妇幼健康服务网络运行信息并进行分析，形成报告。【A】符合“B”，并对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。2.3.2协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。2.3.2.1协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。（）【C】1.根据有关法律法规及工作规范，结合当地实际，协助建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工合作机制，对专科建设、人才培养、技术推广、疾病管理等工作提出协作规划、计划、实施方案、考核机制等。2.分工协作机制内容应涵盖包括