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1、上篇 规章制度第一章 行政管理第一节 医务人员职业道德规范1、为加强社会主义精神文明建设，提高医务人员的职业道德水准，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，根据中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法和浙江省医德规范实施细则规定的基本原则，结合本院实际，制定本细则。2、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员及患者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。3、救死扶伤，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。4、尊重患者的人格及权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。5、文明礼貌服务。举止端
2、庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。6、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。7、为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私及秘密。8、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。第二节 各级各类人员医德医风行为标准一、临床医师行为标准1、以白求恩精神为榜样，全心全意为患者服务。2、严格执行首诊负责制，对患者满腔热情，对工作积极负责。耐心听取病情诉述，认真仔细检查。诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢救患者分秒必争，严格执行十八项核心制度。3、文明用语，态度和蔼，热情关心，解释耐心。4、因病施治。检查、用药
3、合理。钻研业务，积极开展新技术、新疗法。5、尊重患者人格，保守患者隐秘。尊重患者知情权、选择权、同意权。关心患者情绪，重视患者心理康复，构建和谐医患关系。6、严守岗位，严格执行规章制度、操作常规，严防差错事故。7、尊重同行，团结协作，构建和谐的同事关系。8、廉洁行医，严格执行卫生部“八不准”规定（附后）。附： 卫生部“八不准”一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。二、医疗机构的一切财务收支均由财务部门统一管理，科室内部取消及医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。四
4、、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售人员或企业以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。五、医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品及制剂。二、医技人员行为标准1、严格执行医德规范，全心全意为患者（临床科室）服务。2、尽力方便患者，主动配合临床。3、工作极端负责，准确、及时、安
5、全。4、实事求是，杜绝虚假。遵守制度、常规，严防差错事故。5、钻研业务，提高技术。文明用语，有问必答。6、廉洁行医，严格执行“八项承诺”（附后）。卫生部“八项承诺”1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。2、拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。3、介绍患者到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，
6、拒绝收取开单提成。5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。6，礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难患者。7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。三、护理人员行为标准1、热爱本职，一切从患者利益出发，高度负责，做好基础护理、心理护理、责任制护理。2、勤学苦练，更新知识，提高技能，减轻患者痛苦。3、执行医嘱准确及时无误。认真巡视，仔细观察病情，患者呼叫，随请随到。4、仪表端庄，语言文明，亲切体贴对待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查八对，杜
7、绝差错。6、廉洁行医，不谋私利。四、行政人员行为标准1、认真执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向，带头遵纪守法。2、尊重知识，尊重人才。3、为每位员工构建成就事业的平台。牢固树立为患者、为科室、为员工服务思想，为患者、员工办实事，构建和谐医院。4、调查研究，工作扎实，决策民主化、科学化、规范化。5、雷厉风行，提高效率，敢抓敢管，及时解决问题。6、刻苦钻研，开拓进取，提高工作质量和管理水平。7、以身作则，模范带头，勤政廉政，不以任何形式谋私利。五、后勤人员行为标准1、热爱本职，牢固树立为科室、为患者、为员工服务的思想。2、尽职尽责，团结协作，坚持下送、下修、下收、随叫随到，及时解决一线
8、需求。3、认真学习，熟练掌握专业技能，严格执行操作规程，安全生产，勤俭节约。4、遵守规章制度，服从工作分配，整洁着装，文明用语。5、增强法制观念，自觉遵纪守法。不借工作之便损公利私。第三节 院务工作制度一、院长办公会议制度1、院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构，由医院总经理、院长、副院长、院长助理、办公室主任、医务科长、护理部主任等人员组成。2、传达上级文件、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。3、讨论和制定医院建设和发展规划，实施计划和措施、重大改革方案、劳务分配方案等。4、讨论通过年度计划、工作总结、经费预算、决算及其它重要文件。5、讨论制定医院各项规章制度，研究执行措施。
9、6、听取各科主要负责人的工作汇报，研究处理各部门存在的问题。7、研究和部署全院阶段工作。8、对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、员工福利、行政管理、人事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、基本建设等重大问题进行研究，并作出决策。9、讨论研究其它重大问题，研究处理重大突发事件。10、院长办公会议由院长召集并主持。院长外出时，指定副院长召集并主持。11、院长办公会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面意见，对重大问题要事先经过充分调研和反复论证，做到科学决策。12、会议的通知和记录由院办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务会传达，或由院办公室传达到各有关部门执
10、行。涉及全院性、多部门参及的工作，由院办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所管部门对会议决定的贯彻执行，做好检查和督促工作。13、院长办公会议每两周召开一次（具体时间不定），二、医院办公室工作制度1、安排各种行政会议，负责会议通知、记录及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，沟通职能科室的联系。2、做好来访、参观和来宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导并请示办理意见。4、组
11、织文件的打印装订工作，做到准确及时，字迹清楚，无特殊情况不得拖延。5、做好全院文书档案的收集、整理、存档工作，执行保密制度。6、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车驾驶班的管理，适时安排医院总值班工作。7、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延。重大问题及时向领导汇报。8、院领导交办的临时性工作要尽快完成并及时汇报。三、中层干部院周会制度1、院周会议是重要的院级行政议事制度，由院长召集并主持。院长外出时，由副院长召集并主持。院领导、各职能部门、科室负责人参加。2、院周会议的的主要内容是：传达上级文件、指示精神和院长办公会议的重要决定，落实学习、贯彻执行措施；听取各职能部门的工作汇报，检
12、查工作落实情况；安排部署职能管理系统近期工作，研究和解决各部门存在的问题，协调各职能部门之间的矛盾。3、各职能部门提交院周会讨论的事项，应事先做好咨询和调研，听取不同意见，准备好有关材料，提出初步处理意见和方案，向分管领导汇报。4、凡涉及到几个部门协办的工作，实行“首科（室）”负责制，不得推诿、拖延，必要时向分管院长汇报，由院长协调或指令决定。重大问题应及时提交院长办公会议研究决定。5、院周会议记录由院办办公室主任担任。会议的决定和有关安排由各有关职能部门落实执行。院办公室负责协调和检查。6、院周会议每周召开一次（每周一），特殊情况时，由院长临时决定召开。四、工作人员学习培训制度1、在院长直接
13、领导下，根据医疗质量及业务考核需要，制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。2、根据人才培养计划和业务发展需要，安排各类专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期检查。3、有计划选送专业技术人员参加全科医师、护士、等业务培训。4、执行卫生局有关继续教育的有关规定，员工可根据课程内容选择参加各类学术讲座及培训班，每年不得低于25学分（75学时）。5、各科室每周组织一次以上的业务学习，学习计划由科室主任制定，并上报办公室备案。6、每季度以各科室为单位，对医务人员进行一次“三基”业务理论考试及技能考核，时间为季度末（40岁以下必须参加，外出进修者除外）。试题以临床多选题为主，考试形式为闭卷笔答
14、。学分成绩由办公室汇总、登记、备案，作为年终业务考核的一部分。7、外聘人员必须具有医师（护士）资格证、注册证，并在上级卫生行政部门备案，经考核试用合格后方可上岗。8、每年度末，医院组织召开一次医学论文交流会。五、员工考勤管理制度1、为了加强医院各项工作的规范管理，遵守劳动纪律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，请认真执行。 2、员工每周正常工作时间为6天，各科室要根据本科室和岗位实际情况，具体安排好上班和休息。3、考勤方式及规定（1）实行全院员工打卡制度。（2）医院办公室负责考勤系统的管理，每月底收集完请假申请单及加班确认单，统计考勤结果，填写出勤月报表，经医院主管领导审核后，交
15、财务科为计发员工薪酬的依据。（3）员工上班不得迟到、早退或旷工，上班前未打卡视为迟到，未经批准提前下班视为早退。（4）因工作原因（例如外勤公务）当天未按时打卡者，应在第二天下班前书面说明情况，经部门（科室）负责人签名后交到医院办公室确认备存，否则按旷工处理。4、处罚规定（1）上班严格执行打卡，一天未打卡视为旷工，一天只打一次卡视为出勤半天，此打卡记录，作为员工薪酬发放的依据。（2）旷工半天扣罚一天薪金，旷工一天扣罚三天薪金，连续旷工达三天或以上者，按自动离职处理，且不计发当月工资和奖金。（3）任何人不可代替其他人打卡，一经发现当事双方各罚款50元。（4）迟到一次（不超过30分钟）罚款20元，超
16、出30分钟视为旷工半天，每月迟到超过两次，全院通报。（5）如遇打卡异常，请及时报告考勤人员。5、请病、事假审批（1）员工需请病假要提交病假证明书（由医院指定医师签名）。（2）员工请事假在3天之内，科主任或部门负责人应根据工作需要酌情安排，签发请假同意书，报院办批准备案。（3）员工请事假超五天（含5天）、中层领导或中级职称资格以上人员请事假超3天须报院长审批，交办公室备存。（4）院领导请假必须经董事长批准。（5）员工休完病、事假后，须经科室负责人签销假证明后交院办公室考勤备存。6、本规定自下发之日起实行，医院办公室负责解释。六、社会监督制度1、医院要设立社会监督电话和意见箱并有专人负责管理。2、
17、建立医院领导及所在地联系制度，听取和了解所在地区群众的反应和意见。3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。5、医院须实施下列公开制度：（1）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。（2）张贴卫生部制定的医务人员道德规范。（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种。（4）对出院患者出具其费用结算凭证。（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。（6）公开重大检查和手术的时间安排。（7）公开张贴致患者和家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的
18、有关规定。七、服务社区单位代表座谈会制度1、社区单位代表座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。4、院办、医务科分别做好记录。八、社会监督员座谈会制度1、社会监督员座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院的意见和建议。3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，抓紧落实，尽快解决。对暂不能解决的
19、问题要做好解释工作，取得谅解。4、院办、医务科分别做好记录。第二章 医疗管理制度第一节 医疗核心制度（18项）一、首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4.对急、
20、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。所有相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。5.诊断明确须住院治疗的危、急、重病人，必须收住入院，如因本院条件有限需转院治疗者，按转院制度执行。6.对于已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医院应写好病历后再转到有关科室会诊及治疗。二、三级医师查房制度（一）.科主任、主任医师（含副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长或进修医师、实习医师和有关人员参加。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各种有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要严
21、格要求，认真负责。经管的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任（副）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并作出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。（二）、各级医师查房内容：1.科主任和主任医师每周查房1-2次，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.主治医师对新入院的患者首次查房应在48小时内完成，一般
22、查房至少每日一次，对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。3.住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上
23、级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。4.节假日及休息日查房：节假日期间病房应安排值班人员，各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时及上级医师保持联系。休息日上午必须到病区查房。对于新入院的一般病员须在两小时内查看病员。5.查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱
24、记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。6.院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、会诊制度 一、总则（一）根据患者病情、诊断和治疗需要，主管医生有权申请相关科室医生进行会诊。（二）请求会诊时必须开写医嘱并填写电子会诊单，会诊单书写要写明简要病史、检查结果、会诊原因、所邀请的科室或
25、医生、是否需要紧急会诊。（三）会诊医生确定：1.普通会诊由主治及以上级别的医生承担（特殊科室除外）。2.根据病情需要及指名会诊医生确认后，可以进行指名会诊。（四）会诊医生必须做到以下几点：1.仔细阅读病历2.询问相关病史并做相应检查。3.认真填写会诊意见并签名。4.必要时直接及主管医生进行交流。（五）主管医生/责任护士关注患者决定是否在规定时间内得到会诊。二、院内会诊：（一）普通会诊：1.由主管医生提出，主治及以上医师同意签字，申请科室填写“会诊申请单”；并将申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。被邀请会诊的科室，在接到“会诊申请单”后，由科主任48小时内安排高年资医师及以上职称的医师到申请
26、科室完成会诊（包括节假日）。2.首次会诊后，如病情需要再次会诊，需再次开具会诊医嘱。如需首次会诊医生会诊，需提前及会诊医生联系。（二）紧急会诊：1.请求会诊的科室主管医生先直接电话联系被邀科室医生，开会诊单。2.被请求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。3.会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。（三）本院医师受邀外出会诊的管理1.必须严格遵守卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2.外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请
27、求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接及医务科电话联系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。3.医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医院。4.会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出手术分级管理制度的规定。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工
28、作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。8.外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况及其年度考核相结合。9.医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗
29、，一律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。四、分级护理制度一、分级护理原则、目的确定患者的护理级别，应当以患者病情及生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。确定特别护理及一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评价给予基础护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。二、适用范围及护理内容（一）特级护理（大红）1.适用对象（有以下情形之一者）：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要
30、进行抢救的患者；（2）重症监护患者。（3）各种复杂或大手术后的患者；（4）严重创伤和大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；2.护理内容：（1）安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。（3）备好急救所需药品和用物。（4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。（二）一级护理：粉红色1.适用对象（有以下情形之一者）：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）
31、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理内容：（1）严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。（2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。(3）加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。（三）二级护理：黄色1.适用对象（有以下情形之一者）：（1）病情稳定仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者； 2.护理内容：（1)1-2小时巡视病人一次，观察病情。(2)按相应护理常规护理。(3)给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。（四）三级护理：白色1.适用对象（有以下情形之一者）：（1）生活
32、完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者；2.护理内容：(1)每班巡视病人，观察病情。(2)按相应护理常规护理。 (3)给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。五、值班及交接班制度一、医生值班、交接班制度 （一）值班医生准入资格：具备执业医师资格并在我院注册的执业医师（包括注册的硕士、博士研究生或具备执业医师资格经科室考核合格的进修医师），临床科室实行24小时值班。 （二）值班医生纪律：1.各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师、根据实际情况设一名备班医生，同时根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.接班医生必须在规定时间前15分钟至科室，接受各
33、级医生交办的医疗工作，交接班时应巡视病房，了解危重病人情况并做好床前交接班。3.值班医师不得未检视患者而下医嘱。4.值班人员不得在值班期间进行及职业不符的活动和娱乐。5.值班医生夜间必须在值班室留宿，晚上须在10时以后才能休息，不得擅自离开。如遇特殊情况（如手术、会诊等）需离开本病区进行诊治工作时，必须向病区其他医护人员作交待。值班医生离开时由备班或二线值班负责处理。6.二线值班人员在接班时检查手机并确保处于工作状态，随叫随到。（三）值班医生职责：1.各科室主班医生在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入医生交班本，并做好交办工作。2.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，关注危
34、重病患病情变化，对病情变化临时处理、危重、抢救或死亡患者病历要详细记录；对急诊入院病员及时检查填写病历，给及必要的医疗处置。遇有住院患者的病情发生较大变化时，值班医生应一边进行应急处置，一边紧急召上级医生（二线值班）或专科医生处理。3.值班医生遇到疑难问题时，应请二线值班医生或上级医生或科主任会诊处理。4.每日晨交班，值班医生须将重点病员和新病员情况和处理向主管医生交接清楚，并扼要记入交班本。二、护士值班及交接班：（详见护理核心制度）三、医技药剂人员值班、交接班制度药房、检验、放射、超声等科室应根据情况设有值班人员，在医院规定的上下班时间内，努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进
35、行，并做好交接班工作，不得提前下班及脱岗。四、坚持每日交班、不得遗漏。六、疑难病例讨论制度1.对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。(2)凡遇疑难病例入院3天内（门诊就诊三次）未明确诊断，治疗效果不佳时，病情严重等必须提交全科病例讨论，以最终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方(医务科)，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主
36、管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。(2)在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案。(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病例上记载。(4)对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。七、危重患者抢救制度一、病区危重病人抢救制度l、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，
37、采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。2、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面病危通知书，同时在病危通知书上签字。病危通知书一式三联，一联交给患者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备案。3、对重危病人要加强三级查房，住院医师(含进修医师)应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师(副主任医师)临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。查房内容主要是病人
38、当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。4、要按要求及时写好病程记录，重危病人(报病危病例)每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程(注明参加抢救的人员以及起止时间、方法效果等)。5、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的要进行床边交接班。6、当疾病涉及个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊或进行远程会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任
39、抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。8、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢救病人的需要。9、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。八、术前讨论制度1.凡属下列情况，必须进行术前讨论：手术分类中属三类以上的手术；预计术中风险较大的手术；患者病情较重、较复杂的手术；合并其他重要疾病患者的手术；高龄患者及有其他特殊情况者的手术；可致残或重要脏器切除的手术；新开展的手术；探查性手术；急诊手术可根据其具体情况进行讨论。2.术前讨论由科主任或具有副主任医师以上技术职务资格的医师主持，经治医师、参加手
40、术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。新开展的手术及特殊手术须请医务科参加，必要时请业务院长参加。3.经治医师或术者须做好术前讨论的准备工作，整理好病历及其他资料；在讨论时重点报告病历，提出需讨论的有关问题。4.参加术前讨论人员要认真讨论下列内容：术前诊断、手术指征及禁忌症、术前准备、手术步骤、术后并发症的发生及时性处理办法。5.经治医师须按病历书写规定将术前讨论情况详细记录于病历内。急诊手术来不及书写术前讨论记录，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征等。6.手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。九、死亡病例讨论制度1.死亡病例，一般
41、情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2.死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。5.如死亡病例为传染病患者，要在法定的时限内上报院感科。十、查对制度在临床诊疗过程中，须严格确认
42、患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。一、医嘱查对 （一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时
43、，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须及医师确认无误后再打印各种执行单并执行。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。 （七）护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、处置查
44、对 （一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）护士在给患者静脉给药前及注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，在液体瓶签
45、上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体，护士要告知患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。（六）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。（七）观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，进最大能力降低对患者的损害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。做好各种记录。（八）易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试
46、阴性方可应用，过敏试验结果在注射单及病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（九）对输液患者进行用药指导：交代患者药物的不良反应及注意事项；用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。（十）拔针前护士必须查对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。三、输血查对 （一）血样采集查对1采血前须确认患者信息
47、，将专用标签贴于试管。2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（含Rh血型）和诊断，采集者签名。 3抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4医务人员将血样标本送至输血科，并及输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血查对1血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要及取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层及红细胞