《医院等级评审制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院等级评审制度汇编.docx（346页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、全国医院工作制度及人员岗位职责行政管理目 录 一、医院领导干部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医疗统计制度八、医学图书管理制度九、进修工作制度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度 十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监视制度十六、医德教育和医德考核制度 十七、逐级技术指导制度十八、档案管理制度十九、信息部门管理制度二十、医院应急管理制度/预案二十一、卫生技术人力资源管理制度二十二、医院各种标示管理制度二十三、消防及平安管理制度二十四、投诉处理管理制度二十五、医院信息公示制度二十六、员工意外伤害含感
2、染、化学、放射等管理制度二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度行政管理方面制度30 项一、医院领导干部深入科室制度 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经历。1.2 深入科室，围绕患者平安，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及效劳质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作包括医院长远规划和近期目标的意见和建议，表扬好人好事，改良工作。1.3 院领导要参加局部业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领
3、导行政查房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反响，并在下一次查房时作汇报。3 领导班子集体专题研究医疗质量及平安管理工作3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改良意见及措施，并有
4、反响记录文件。3.2 严密围绕医疗质量及平安管理的重点及目标，对存在的不良事件及缺陷，要从管理的体系、运行机制及制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院平安文化气氛。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量及平安管理全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2. 院周会：由正、副院长主持，科主任负责人、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3. 科主任会：由正、副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报
5、研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的效劳态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8. 晨会
6、：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进展交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改良工作。10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理及医疗、护理、医技科室主任或负责人参加，汇报对诊疗效劳流程中存在的缺陷，提出整改及协调的意见及措施三、请示报告制度凡有以下情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须发动
7、全院力量抢救的病员时；2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4. 发生医疗事故或严重过失，损坏或丧失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6. 购置贵重医疗器械及重大经济开支报批时；7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、承受院外任务时；9. 参加院外进修学习，承受来院进修人员等。10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关
8、人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗救治危重病人工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4. 医院要确定总值班人员的职责及权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1. 把爱
9、国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2. 为效劳人群提供卫生及安康宣传教育效劳，提高卫生及安康意识，增进效劳人群的身体安康素质3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和穿插感染。4. 坚持突击及经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6. 有方案地植草、种树，美化环境。7. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废废水、废气、废渣进展无害化处理。六、病历管理制度1. 医院应加强病历
10、管理，严格遵循?医疗机构管理条例?和?医疗事故处理条例?、?医疗机构病历管理规定?等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2. 医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员，负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗及工伤保险、急诊留观及住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立及保存病历。3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4. 医院要求医师按照?病历书写根本标准试行?的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量及病人平安管理
11、持续改良提供支持。5. 病员出院死亡时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院死亡后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进展任何形式修改，同时要做好疾病及手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和保护，不得涂改、转借、拆散和丧失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7. 有病历的平安管理制度
12、、设施及具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印效劳应符合?医疗机构管理条例?、?医疗事故处理条例?、?医疗机构病历管理规定?等法规的规定。8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及及本人存在利益关系的患者病历。9. 住院病历原那么上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照?统计法?予以保密。10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员及医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员及医院日均门诊量的比不得少于1：300。七、医疗统计制度1. 医院必须建立和健全登记、统
13、计制度。2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊及最后诊断符合率、临床及病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经历，发现问题，改良工作。5. 统计员要催促检查各科室医疗
14、统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。6. 医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进展统计工作。八、医学图书管理制度1. 图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。2. 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。4. 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丧失，否那么应按规定赔偿。5. 做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建立，定期采购文献，建立适合医院读者需求的
15、文献保障体系。6. 图书馆工作人员应对收集的文献进展登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度不得低于50 勒克习。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。9. 三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等效劳。九、进修工作制度1. 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一方案安排。2. 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的
16、有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经历的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定方案，定期检查，努力完成。3. 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4. 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师助理医师及注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修完毕自动终止。5. 进修人员须在上级医师护师指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6. 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师护师签名确认。7. 医疗、护理管理部门领
17、导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改良工作。8. 进修人员在医疗工作中有特殊奉献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9. 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出院工作制度1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源人力、技术、设备等能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日
18、、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进展说明，取得理解及同意。4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及方法，各病区可保持张急诊床位。5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解及同意，患者运送途中要保障其平安6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解及同意，有转院记录，并及上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收
19、回病员住院期间所用医院的物品。8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的考前须知等信息效劳。9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的考前须知以及康复指导等。10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进展首次出院随访，通过病历记录向社区医疗效劳机构介绍诊疗情况，以保持效劳连贯性。11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，那么由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医
20、师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十一、住院处工作制度1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2. 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、 号码、身份证号等病历首页栏目，进展必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进展卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规那么及病房有关制度。4. 住院处应每日及病区联系，了解病床使用及周转情况。5. 对一时不能入院的病员要耐心
21、解释，请其等床住院。6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进展核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7. 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院效劳的意见及改良建议。十二、探视、陪伴制度1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证牌，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2. 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停顿，将证收回。4. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻
22、阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员安康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要保护公物，节约水电。5. 凡探视、陪伴人员损坏、丧失医院物品，应负责赔偿。十三、挂号工作制度1. 门诊患者，应先挂号后诊病危重抢救例外，对出诊的科室的各级医师有公示栏。2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4. 复诊病员遗失挂号
23、证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十四、医院职工培训制度一 岗前教育制度92-41. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2. 上岗前职业教育主要内容：法规及理念教
24、育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理及职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗平安管理措施及各类人员岗位职责；医学文件病历书写的根本标准及质量标准；心肺复苏的根本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和开展，以及消防平安知识及技能培训等有关内容。3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进展自学和考核。5. 岗前教育集中培训应及试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进展专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期完毕前作出评价。二 在职职工标准化培训制度1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，
25、抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进展正规训练。2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责方案、组织和考核，建立技术档案。3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育标准化培训方案，以及保证方案完成的具体措施。4. 对所有职工的培训，都要强调强化从根本理论、根本知识和根本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5. 医院定期检查培训方案执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十五、社会监视制度1、医院内要设立社会监视 和意见箱，有专人负责管理。2、建立医院领导及所在地区联系制度，听
26、取和了解所在地区群众的反映及意见。3、不定期向病人发放“征求意见卡，进展满意度调查。4、聘请社会义务监视员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十六、医德教育和医德考核制度1. 医院须把医德教育和医德医风建立作为目标管理的重要内容。2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的?医务人员医德标准及实施方法?。3. 医院要根据医德标准，结合实际情况，建立医德考核及评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及方法，建立医务人员医德档案。4. 医德考核以自我评价及社会评价、科室考核及上级考核、定期考核及随时考核相结合的方法进展。5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
27、6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进展批评教育；对于严重违反医德标准，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处分。十七、逐级技术指导制度1. 城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任及义务，必须做到经常化、制度化。2. 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进展。3. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生效劳的年度和中长期工作方案。承当社区卫生效劳机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。4. 支援及受援双方必须签订协议，在社区卫生效劳机构的功能任务的框架内，定目标
28、、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经历的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院及受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。8. 新技术开发转让和技术指导要按?知识产权法?的有关法规执行。十八、档案管理制度1. 医院全部档案病案除外实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档
29、的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专兼职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进展统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作根本情况统计表。3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进展检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的?档案材料保管期限表?，并报档案业务管理机关备
30、案。6. 医院档案库房应该巩固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。7. 档案保管不善，造成毁坏和丧失，要追究有关人员法律责任并予以处分。8. 档案保管人员必须严格执行?档案法?和?保密法?，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调开工作时，应在离职前办好交接手续。十九、信息部门管理制度1. 信息部门信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其根本职能是负责医院信息化建立的规划、实施、运行、维护和管理。2. 医院信息化建立的核心内容是医
31、院信息系统建立。医院信息化建立应坚持以需求为导向、以应用促开展，注重经济实效、技术上适度超前的根本原那么，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续开展的实施策略。3. 医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进展机构和功能的重组和归并。4. 在医院信息系统的建立过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，防止形成信息孤岛，并确保及信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。5. 为保证医院信息化建立的顺畅进展，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家
32、及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化开展需要的预算资金。6. 信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和方法的责任。7. 参照国家和卫生行业的相关标准和标准，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：1) 信息平安及保密管理2) 信息共享管理3) 机房管理4) 网络管理5) 数据库管理6) 应用系统操作规程7) 信息标准化管理8) 用户管理9) 数据备份管理10) 应急事件处理预案11) 人员培训1. 确立为医院医疗、教学、科研和管理效劳的意识，参照信息技术治理的理念
33、和方法，推动信息管理和效劳的标准化。2. 信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并承受财务和审计部门的监视。3. 加强以医学信息学为根底的专业学科建立，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息效劳。二十、医院应急管理制度1. 为使在遭遇灾害及突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案及实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2. 制定突发事件包括公共卫生事件、灾害事故等应急管理预案文件，并定期组织演练。3. 院长是实施“医院的灾害及突发公共卫生事件应急管理是的责任者
34、，院领导班子是组织决策层，中层干部是承当具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6. 医院应有承当突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害及应急事件时的食物、医药品的品种及数量。7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤时，要有明确的应急预案及措施，要有明确的主持的职能部门。二十一、卫生技术人力资源管理制度1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量及病人平
35、安的根本准那么。2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗效劳的工作能力。3 医院有人力资源配置原那么及工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合?医师法?护士条例?规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队构造合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比应及医院功能任务相适应，及工作量相匹配。3.3 医师的梯队构造及实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量及梯队含年龄和学历层次构造合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%
36、时应有人员的配比调整的机制及人员储藏机制。3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。4 建立实行全院岗位职务聘用的体制及程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际效劳能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是承受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质包括：技术能力、效劳品质、职业道德至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者效劳的资质。7 建立院、
37、科二级人员紧急替代的制度及程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间及节假日。8 有保护医务人员职业平安的标准及措施。二十二、医院各种标示管理制度1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2. 所用标识，要标准统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进展绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供幅员制作，以示严肃；字体应统一标准，不用繁体字。5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时去除。6. 所有标示的语言文字应符合国
38、家语言文字标准的规定要求。7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员及本院工作人员应有区别。8. 要关注及平安有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。二十三、消防及平安管理制度1. 全面落实国家公An部关于?机关、团体、企业、事业单位消防平安管理规定?的要求。2. 落实逐级平安责任制院所、处科、班组明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、平安事故控制在最低水平。3. 医院要对医护人员经常进展平安保卫、消防平安的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4. 门卫、值班、巡查制度；值班、值
39、勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5. 加强对重点要害部门的平安管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、平安操作规程、交接班制度、来访登记制度、平安应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等平安技术防范设施，并能正常发挥作用。7. 建筑构造符合公An部门有关防护要求，环境及清洁应符合标准要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，制止吸烟。8. 逐级落实消防平安责任制和
40、岗位消防平安责任制，制定消防平安制度和保障消防平安的操作规程，设置平安疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防平安标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防平安有关规定，每年进展一次消防平安培训及演练。二十四、投诉处理管理制度1. 医院设有专门部门或专人负责患者的投诉接待工作，有工作标准及记录文件；对投诉的问题应及时及相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2. 公布投诉 、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3. 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，假设因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反响及落实的情况。5. 医
41、院应对投诉事件进展定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，标准医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十五、医院信息公示制度1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2. 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。3. 利用多种形式公示医疗效劳相关信息，如医疗效劳工程、效劳流程、医疗质量、医疗费用、效劳绩效等。4. 向社会公开收费工程和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗效劳
42、价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5. 医疗效劳及收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。二十六、员工意外伤害含感染、化学、放射等管理制度1. 医院应制定有防止及处理感染包括化学、放射等及职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。2. 医院根据国家现行法律、法规如：平安生产、劳动保护等的要求，制定有对员工遭受感染包括化学污染及职业损伤后的处理程序及整改措施。3. 应能如实地追踪员工遭受感染及职业损伤的原因，制定有防止类似事件再发的措施。4. 应有对员工进展遭受感染及职业损伤含化学损伤等各类损伤时紧急处理的根本知识及程序的教育和培训，使其能知晓相关的根本知识及程序。二十七、医院依法维护病
43、人权利的制度1、 病人最根本的权利是有权获得适宜的医疗诊治1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治效劳；1.2 享受平安有效的诊治，凡病情需要，有助于改善安康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢
44、救者外，医务人员不得私自进展。1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对安康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。1、有拒绝治疗的权利2.1 病人在法律允许的范围内精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明及签字。2、有要求保密的权利3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.2 病人有权对承受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进展某些部位
45、的体检治疗时，有权要求第三者在场；3.3 在进展涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监视病案质量的人阅读。5. 病人在承受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。6. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。7. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确
46、保取得知情同意的程序是一致的。8. 医院为维护及尊重病人权益，制定效劳标准文件及具体措施，对员工进展维护及尊重病人权益的教育及培训，措施具体，责任到人。二十八、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解及被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、承受及拒绝的权利。2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险及后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医院需要列出对
47、患者执行书面“知情同意的目录，并对临床医师进展相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法及家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命平安时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进展告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反响等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝承受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝承受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8. 如果病人执意不同意承受应该施行的检查或治疗，那么不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病