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1、最新：妊娠合并糖尿病相关指南解读妊娠期能量(全文)健康与疾病的发育起源(developmental origins of health and disease , DOHaD )理论认为，除了遗传和环境因素，生命发育早期经历 营养不良，也会增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的 危险，这种影响甚至会持续几代人。因此，妊娠期营养状况直接关系到母 体和子代的健康。根据科学、规范的膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes , DRIs ),对孕妇进行营养教育和营养治疗，具有十分 重要的临床意义。中国居民DRIs是开展营养指导工作的重要依据。其2013版 与
2、2000版比较，妊娠期的推荐能量摄入量有显著变化。近年来，国内外 学者针对妊娠合并糖尿病临床研究的循证医学证据，相继发布了一系列指 南，提出营养治疗建议。本文结合中国居民DRIs和妊娠合并糖尿病的 相关指南，对妊娠期能量进行详细解读。一、妊娠期的推荐能量摄入量与2000版中国居民DRIs相比，2013版降低了妊娠前的推荐能 量摄入量，增加了妊娠中、晚期的推荐能量附加量，整个妊娠期的推荐能 量摄入量降低。(-)妊娠前的推荐能量摄入量降低2013版与2000版的能量计算公式不同。国际公认，测定成人自由活 动时的总能量消耗的金标准为双标水法。制订2000版时，由于采用双 标水法测量中国成人的数据有限
3、，故主要参照1985年世界卫生组织推荐 的Schofield公式，在西方人群数据的基础上进行经验下调，修正后计算 中国男性与女性的基础能量消耗(basal energy expenditure , BEE )分 另！为 1 590 与 1 250 kcal/d (1 kcal=4.184 kJ ) o 但 BEE 与种族、地域 和膳食模式密切相关，因为Schofield公式的样本来源中50%为意大利土 兵，亚洲人群的资料较少，故准确性值得商榷口。国内李可基和屈宁宁3 研究显示，中国人基础代谢率的实测值低于Schofield公式的修正计算值。为了使推荐能量摄入量更适用于中国人群，2013版采用了
4、要因加算 法，增加了 “能量需要量(estimated energy requirement , EER )的 概念，结合BEE、体重及体力活动水平(physical activity level , PAL ) 系数进行计算。BEE为根据我国8项研究的实测数据计算的加权平均值， 男性与女性分别为1 500与1 200 kcal/d ; PAL系数根据双标水法检测的 我国人群能量代谢来计算轻、中和重体力活动水平的PAL系数分别1.50、 1.75 及 2.00lo EER ( kcal/d ) =BEE ( kcal/kg d ) x体重(kg ) xPALo需要注意的是2013版明确指出，E
5、ER是指满足某一特定人群中50% 个体的能量摄入量。也就是说，当某一个体的能量摄入量达到EER时，摄 入不足或者过量的概率各占50%。而且，推荐的EER仅适用于体重为56 kg、身高为 161 cm、妊娠前体重指数(pre-pregnant body mass index , pBMI)为 18.524.9、妊娠期体重增长(gestational weight gain ,GWG ) 速度正常的中国孕妇，可以满足其身体健康且足月分娩正常体重的新生 儿。(二)妊娠中、晚期的推荐能量附加量增加为了支持子宫、胎盘、乳房生长及胎儿发育，在妊娠前推荐能量摄入 量的基础上，妊娠期需要额外增加能量，用于蛋白
6、质和脂肪储存，以及体 重增长所致的能量消耗。营养状况良好的孕妇，GWG约为12 kg ,足月 分娩的新生儿出生体重约为3.3 kg ,妊娠期体内储存蛋白质约为597 g , 储存脂肪约为3 700 g4o以GWG为12 kg的中国成年女性轻体力活动 者为例，妊娠各阶段蛋白质和脂肪储存、体重增长所需要的能量附加量见 表2。考虑到50 kcal/d可以忽略，因此妊娠早、中、晚期每天的能量附 加量分别为0、300、450 kcal分，高于2000版(妊娠早、中、晚期分 别为 0、200 和 200 kcal)。二、妊娠合并糖尿病孕妇的推荐能量摄入量孕前糖尿病(pre-gestational diab
7、etes mellitus , PGDM )及妊娠 期糖尿病(gestational diabetes mellitus , GDM )的孕妇，在我国孕产 妇中占据一定比例。相关指南均提出，对妊娠合并糖尿病的孕妇，应给予 个体化营养指导。我国妊娠合并糖尿病诊治指南5及美国医学研究会(Institute of Medicine , I0M )关于GWG的指南建议，GDM孕妇应根据pBMI 和GWG速度制定每天的能量摄入量，见表3。虽然每天摄入的总能量需 要控制，但应避免过度能量限制，妊娠早期不应低于1500 kcal/d ,妊娠 晚期不应低于1800 kcal/do美国妇产科医师学会（Ameri
8、can College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG ） 2013年发布的GDM治疗指南刀建议：（1） 产能营养素的比例：碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为（33%40% ） ：20%：40%; （2）限制碳水化合物摄入：优先选择复杂碳水化合物， 避免简单糖的摄入；（3 ）全天能量均匀分布：3次正餐和2次加餐可减 少血糖波动。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation , IDF ） 2009 年发布“妊娠和糖尿病全球指南8,不建议超重和肥胖的GDM孕妇在 整个妊娠期过度限制能量和减肥，但减少既往进食能
9、量的30%，可在不引 起酮症的前提下，利于体重管理和血糖控制。美国内分泌学会2013年发布的“糖尿病和妊娠临床实践指南9建 议，肥胖的GDM和PGDM孕妇应适当限制总能量摄入（比妊娠前的进 食量减少1/3 ），但不应低于1 6001 800 kcal/d ;碳水化合物供能所占 比例为35%45%，优先选择低生糖指数的食物；每天3次正餐和24 次加餐；GWG应达到I0M指南的范围。三、不同类型孕妇的营养指导与管理根据孕妇初次就诊的时间、pBMI、血糖3个指标，孕妇可分为以下5 类，其营养指导与管理方法存在差异。（一）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI18.525.0,血糖正常此类女性通常仅需要妊娠期
10、营养宣教，能量摄入量可参考中国居民DRIs （2013 版）。（二）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI 5.1 mmol/L即可诊断GDM11O我国的一些研究认为，妊娠早期FPG 5.1 mmol/L不宜作为诊断GDM的标准，但妊娠早期FPG水平与妊娠2428周诊断GDM呈高度相关12-13。如果妊娠早期FPG5.1 6.1 mmol/L ,需要根据能量系数进行营养和运动指导并随诊，妊娠2428周再复查FPG或行75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucosetolerance test ,OGTT ），以确诊或排除GDMO如果妊娠早期FPG26.1 7.0 mmol/L ,应按照GDM进行
11、管理，以改善其妊娠结局13。（四）妊娠中期就诊、确诊为GDM确诊GDM的孕妇应接受营养治疗2,7-9。根据表3计算患者每天所 需能量，碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50% : 20% : 30% ,以保证 妊娠中、晚期孕妇和胎儿的需求。能量摄入过低可能引起酮症，因此GDM 患者妊娠中、晚期能量不应低于1800 kcal/d ,碳水化合物不应低于175 g/d，优先选择低生糖指数的食物2。止匕外,妊娠中、晚期各种胰岛素拮 抗激素于每天清晨5 : 007 : 00分泌增加，导致胰岛素相对不足而血糖升高，因此GDM孕妇的早餐能量应占全日能量的10%15%。应密切监 测孕妇的血糖水平、血尿酮体和GW
12、G ,及时调整能量摄入量。GDM孕妇经过规范的营养和运动治疗后，10%15%依然需要胰岛素治疗。一方面，因为胰岛功能较差,空腹血糖25.3 mmol/L或餐后2 h 血糖26.7 mmol/L时，应及时采用胰岛素治疗，不应自行减少能量和碳水 化合物摄入。另一方面，部分孕妇稍微限制能量和碳水化合物摄入就出现 饥饿性酮症，而增加能量后血糖又超出合理范围，应及时采用胰岛素治疗。最符合生理需求的胰岛素治疗方案为，基础胰岛素联合餐前超短效或短效 胰岛素2。需要胰岛素治疗的孕妇每周应有1天监测血糖大轮廓，即0 点、3餐前0.5 h和3餐后2 h血糖。（五）妊娠前或妊娠早期就诊、确诊为PGDM糖尿病是终身疾
13、病，PGDM是其中一个阶段，妊娠前、妊娠期及产后均应坚持医学营养治疗。无论是1型还是2型糖尿病，PGDM患者在妊 娠早期均易发生低血糖和酮症，血糖控制的安全窗更窄9。超重和肥胖的PGDM女性应在妊娠前减重8-9,但妊娠期不应减重, 而需要保持体重适宜增长。PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推荐能量摄 入量与普通糖尿病患者相同，为25-30 kcal/ ( kg-d ),妊娠中、晚期， 每天能量摄入量增加200 kcal ,碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50% :20% ： 30%14o如果妊娠期体重增长稳定后，血糖仍不达标，应及时 采用胰岛素治疗，使FPG和餐前血糖控制在33-5.4 mmol/L ,峰值血糖 为 5.47.1 mmol/L ,夜间血糖为 3.35.4 mmol/Lo综上所述，适宜的能量摄入既能保证母儿的营养需求，又能防止妊娠 期的糖脂代谢异常。产科和营养科工作者应坚持将科学的营养指导、规范 的营养监测贯穿于围产保健过程中。