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1、百草枯中毒一、概述百草枯（paraquat, PQ）是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效 迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。近年因误服或自服引起急性中毒 屡有发生。由于百草枯对人畜具有很强的毒性，且中毒后缺乏特效治疗方法，致 使百草枯中毒成为继有机磷农药中毒之后发病第二位、死亡绝对数占第一位的农 药中毒类型。二、分类（一）轻度中毒：口服百草枯剂量20mg/kg者（即对于70kg成年人，20% 百草枯原液7. 5ml以下），病症轻微或无明显病症，虽然可能存在短暂的气体交 换障碍及肺活量变化，但中毒主要表现局限于胃肠道反响，如腹泻及呕吐等。（二）中度到重度中毒：口服百草枯剂量在2
2、040mg/kg者（即对于70kg 成年人，20%百草枯原液7. 515ml）, 口腔常有发炎及溃疡病症，同时也会出现 上消化道黏膜腐蚀，但假设在服用百草枯后立即就医，及时处理，可能仅伴有局部 发红及灼烧感。24小时后可出现急性肾衰竭，尤其是急性肾小管坏死。随后出现 咳嗽、喘息等呼吸道病症，虽然在初期胸部X线检查可能正常，但肺部将逐渐出 现纤维化，从而引起缺氧及换气功能障碍，且大局部患者皆于23周后因肺纤 维化而死亡。（三）爆发型中毒：口服百草枯的平均量40mg/kg （即对于70kg成年人, 约20%百草枯15ml以上），几乎在17天内死亡。在口腔、咽喉、食管和胃肠 道通常可以看到明显的腐蚀
3、及溃疡，且可能进行性加重，特别是食管，甚至会造 成穿孔，从而出现气胸、胸腔积液或纵隔气肿等并发症。患者绝大多数死于多脏 器功能衰竭，受损的器官包括心（中毒性心肌炎、心外膜出血）、肝及肾（急性 坏死）、肾上腺（皮质坏死）以及肺（出血性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征）等。三、病因及临床表现（一）病因1 .百草枯可以经消化道、呼吸道和皮肤吸收。2 .完整的皮肤能够有效阻止百草枯的吸收，但长时间接触（如：穿百草枯溶液污染的衣服）也可引起中毒；百草枯可经阴囊或会阴部黏膜被污染。3 .破损的皮肤接触和大面积皮肤被浓缩液污染也可造成中毒。（二）发病机制1 .百草枯中毒的毒理机制尚不明确，成年人口服致死量约为51
4、5ml。主要 是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制是氧化-还原反响。2 .百草枯毒性累及全身多个脏器，严重时可导致多器官功能衰竭（MODS）, 其中肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”：早期表现为急性肺损伤（Au）或急 性呼吸窘迫综合征（ARDS）,后期那么出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中毒 患者致死的主要原因，病死率高达50%70%。3 .百草枯可通过血脑屏障，使神经元Caspase-3酶活性增高，诱导大脑皮 层神经元凋亡，并使多巴胺受体磷酸化抑制，产生帕金森病症，其中神经元胶质 型细胞对百草枯更敏感，损伤更严重。百草枯中毒还会使体内超氧化物歧化酶、 过氧化氢酶及还原型谷胱甘肽过氧化物
5、酶活性降低，进而加重病理损害。总之，百草枯有局部毒性和全身毒性，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓 度依赖性，而全身毒性那么主要呈剂量依赖性。四、资料收集与评估（一）一般资料及评估入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估患者中毒途径、时间、 剂量、程度、院前处理措施等；询问患者或家属现场有无药瓶或其他可疑物品。（二）主诉资料及评估1 .恶心、呕吐、腹痛。2 .咽痛、食道烧灼痛。3 .咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难。4 .皮肤黏膜烧灼感。（三）杳体资料及评估1 .黏膜、角膜情况：评估患者有无口腔、食管黏膜糜烂、溃疡，有无角膜 灼伤。2 .皮肤情况：有无发绡、黄染、红斑、水疱、溃疡。3 .呼吸
6、状态评估：有无气促、呼吸困难、听诊双肺有无干性或湿性啰音、 脉氧饱和度等。4 .评估神经-精神状态。5 .重症患者评估有无食管瘦、胃肠穿孔、肺纤维化、呼吸衰竭、肝肾功能 衰竭等。（四）住院期间评估1 .评估生命体征是否平稳，尤其是呼吸形态及血氧饱和度的变化。2 .评估患者有无胃肠道不适及进食情况，评估治疗饮食类型是否合适。3 .评估肠道净化效果，观察患者呕吐物、排泄物的量、颜色及性质。4 .监测百草枯浓度：根据尿百草枯浓度监测结果，评估患者中毒程度及体 内百草枯清除情况。5 .根据血常规、血生化、肝、肾功能、胸片、CT等检验及检查结果，评估 患者病情。（五）评估患者社会心理状况与认知程度1 .
7、评估患者有无抑郁、悲观等不良情绪；询问患者或家属近来患者的生 活、工作及其情绪变化；询问患者家庭经济状况、家庭成员关系、社会支持状 况等。2 .评估患者对疾病知识、治疗方案和护理措施是否了解。五、治疗要点目前，临床上没有急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。 尽早、积极清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础。（一）阻断毒物吸收1 .催吐、洗胃与吸附院前可刺激咽喉部催吐，院内应争分夺秒洗胃。洗胃液首选清水，也可以用 肥皂水或1%2%碳酸氢钠溶液；洗胃尽可能彻底，直到无色无味；一般洗胃液 不少于5L；上消化道出血患者可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。洗胃完毕立即注入吸附剂：1
8、5%漂白土溶液（成人总量1000ml,儿童15ml/kg） 或活性炭（成人50100g,儿童2g/kg）。由于百草枯溶液中添加了呕吐剂等成 分，患者常有剧烈呕吐，可在呕吐病症缓解后少量、频服漂白土或活性炭，到达 吸附进入肠道毒物的目的。2 .导泻使用20%甘露醇、硫酸钠或硫酸镁等导泻，促进肠道毒物排出、减少吸收, 也可用中药(大黄、芒硝、甘草)导泻。3 .清洗有百草枯皮肤接触者，立即脱去任何被百草枯污染或呕吐物污染的衣服，应 用清水、肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，注意不要造成皮肤损伤，防止从破损皮肤 增加毒物的吸收。百草枯眼部接触者需要用流动清水冲洗至少1520 min,然 后请专科处理。(二)促
9、进毒物排出1 .补液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脱水，适当补液12ml/(kgh)联 合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环，补液利尿治疗时需结合患者的心肺功 能及尿量情况。2 .血液净化血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液中毒物的最有效方法。百草枯属水溶性、小分子物质，更适合行HD,但由于百草枯自身肾脏清除率 (170 ml/min)远大于HD的毒物清除作用，所以HD只用于合并肾功能损伤的百 草枯中毒患者。HP清除百草枯的作用已基本达成共识，口服百草枯中毒后应尽 快行HP, 24 h内开展者效果较好，可根据尿百草枯浓度和口服量决定一次使 用一个或多个灌流器，以后根据尿百草
10、枯浓度决定是否再行HPO百草枯中毒后可产生大量炎性因子和炎性介质，连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)具有对流、吸附和弥散功能，无论从毒物清除还是炎性介质清除方面, CVVH效果更为明确。由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于80%、分布容积小于 0.2L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，所以最好不将 血浆置换应用于血中百草枯清除。(三)药物治疗目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物主要包括糖皮质 激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。1 .糖皮质激素及免疫抑制剂早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中、重度急性百草枯中毒患 者有益。早期治疗：甲泼尼龙15mg/(
11、kg-d)或等效剂量的氢化可的松，环磷酰胺 1015mg/(kg d) o2 .抗氧化剂抗氧化剂可以清除氧自由基，减轻肺损伤。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘 肽、N-乙酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(iT)、维生素C、维生素E、褪黑素在治 疗急性百草枯中毒的动物实验中有一定疗效，但临床研究多数未获得预期效果。3 .其他药物乌司他丁、非留体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物等，对急 性百草枯中毒治疗均有相关文献报道，其疗效仍在探索阶段。(四)支持对症治疗1 .氧疗及机械通气急性百草枯中毒患者应防止常规给氧。建议Pa0240 mmHg (5. 3 kPa)或ARDS 作为氧疗指征。尚无
12、机械通气增加存活率的证据，假设有条件准备行肺移植，机械 通气可延长患者存活时间。2 .抗生素应用由于急性百草枯中毒可导致多器官损伤，加之使用糖皮质激素及免疫抑制剂, 可考虑预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，该类药物可能对防治肺纤维化 有一定作用。一旦有感染确实切证据，应立即针对性地应用强效抗生素。3 .营养支持对于消化道出血禁食的患者，应注意肠外营养支持，必要时应给予深静脉高 营养。4 .对症处理对频繁呕吐的患者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩睡嗪类止吐剂控制病症， 防止使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为这类药物可能减弱多巴胺对肾功能的恢复 作用。对腐蚀疼痛病症明显的患者，可用强镇痛剂如吗啡等，
13、同时使用胃黏膜保 护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。(五)其他治疗放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生。肺移植用于 重度不可逆性呼吸衰竭患者。六、护理问题（一）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，患者疲乏或疼痛导致咳嗽无效 有关。（二）气体交换受损与换气功能障碍有关。（三）疼痛口咽部疼痛与百草枯导致口咽部损伤有关。（四）皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。（五）有暴力行为的危险与本身有精神疾病或疾病导致的机体不适有关。（六）预防血液灌流并发症：出凝血功能紊乱、贫血、体温下降、空气栓塞。七、护理措施（一）有效清理呼吸道1 .休息：为患者提供安静、舒适
14、的病室环境，保持室内空气清新、洁净。 注意通风，维持合适的温湿度，以充分发挥呼吸道的防御功能。2 .饮食：给予温凉流质饮食，补充富含维生素C和E的食物，防止油腻及 辛辣刺激，保证营养供给充足。3 .体位：患者保持舒适体位，坐位或半坐位以利于改善呼吸和排痰。4 .清除分泌物：指导患者有效咳嗽、咳痰；每12小时协助翻身扣背一 次，促进痰液排出；及时吸痰，清除呼吸道分泌物，预防窒息和吸入性肺炎发 生。5 .用药护理（1）沐舒坦为粘液溶解剂，能减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度，使痰 液易于咳出。主要不良反响为胃部灼热、消化不良和偶有恶心、呕吐、过敏反响。（2）乙酰半胱氨酸分子结构中的筑基基团使粘蛋白分
15、子复合物间的双硫键 断裂，降低痰液粘度，使痰容易咳出。全身用药时偶有过敏反响，如琴麻疹和罕 见的支气管痉挛。（二）改善肺换气功能1 .病情观察：严密监测血氧饱和度的变化。判断呼吸困难的类型并动态评估呼吸困难的严重程度。2 .吸氧：无明显缺氧时原那么上禁止吸氧，只有Pa0240 mmHg(5. 3 kPa)时 给予吸氧，吸氧浓度从低到高选择，假设出现ARDS或明显的呼吸衰竭，给予呼吸 机辅助通气。3 .用药护理(1)使用雾化吸入或静脉用肾上腺糖皮质激素、支气管舒张剂、呼吸兴奋 剂、止咳化痰药物等，注意观察药物的作用和副作用。肾上腺糖皮质激素的不良 反响：皮质功能亢进综合征：满月脸，水牛背，高血压
16、，高血糖，多毛，皮肤 变薄等，为代谢紊乱所致；诱发或加重感染；诱发或加重溃疡病；诱发高 血压和动脉硬化；骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延缓；诱发精神病和癫痫。 停药反响：肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期用药者减量过快或突然停药，可 引起肾上腺皮质功能不全，肾上腺危象发生；反跳现象。(2)乌司他丁具有清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。不良反响有： 血液系统：偶有白细胞减少或嗜酸粒细胞增多；消化系统：偶见恶心、呕吐、 腹泻，偶有AST、ALT上升；注射部位：偶有血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等； 偶有过敏，出现过敏病症应立即停药，并对症处理。(3)哈森为舒是抗氧化药物，静脉滴注过快可出现头胀和呼吸困难
17、，但可 自行缓解。极个别患者使用后，出现抽搐、复视、紫癫以及由于血小板功能异常 引起的出血倾向。(三)缓解疼痛1 .病情观察：观察并记录患者的疼痛部位、程度、发作时间、频率，持续 时间等。如果疼痛突然加重、性质改变，且经过对症处理不能缓解，需警惕并发 症的出现，如消化性溃疡穿孔引起的弥漫性腹膜炎等。2 .非药物性缓解疼痛的方法：是对疼痛，特别是慢性疼痛的主要处理方法， 包括行为疗法、指导式想象、深呼吸、冥想、音乐疗法、生物反响等。3 .用药护理：镇痛药物和镇静药物对呼吸有抑制作用，通常不主张应用于 百草枯中毒患者。针对口咽部疼痛，可使用湿润烧伤膏进行局部涂擦或用利多卡 因含漱。4 .生活护理：
18、建议患者卧床休息，烦躁不安者采取保护性措施，防止坠床。口服中毒的患者，毒物对口腔食道有腐蚀性，餐前餐后可选用生理盐水、5%的碳 酸氢钠、口泰漱口，必要时给予口腔护理。（四）保护患者皮肤1 .严格皮肤交接班，不能自由活动的患者定时给予定时翻身，每2小时翻 身一次，必要时使用气垫床或减压贴。2 .加强营养支持，保证摄入足够的营养。急性期给予温凉流质饮食，鼓励 患者进食优质蛋白、高维生素、高热量的流质饮食如：牛奶、豆浆等，少食多餐， 禁食渣多、粗纤维、辛辣食品。3 .保持床单元清洁干燥，维持适宜的室内温湿度。汗液等分泌物多者应及 时擦洗，更换衣服，保持皮肤的清洁和干燥。（五）预防暴力行为发生1 .严
19、格交接班，有自杀倾向的患者及时做好平安预警。2 .病房环境保持安静、舒适，周围设施要简单、平安，防止自伤，最好能 有专人看护。3 .严密观察情绪变化，劝导和鼓励患者正确面对挫折，采取积极的应对方 式，通过沟通，建立良好的护患关系，对于有暴力倾向者提前发现并及时制止。4 .因躯体疾病自杀的患者，重点引导患者重新树立战胜疾病的信心。5 .注意运用良好的护理交流技巧，耐心倾听患者的主诉，允许患者有适度 的情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发而影响身体健康。6 .对有精神疾病者，协助医生及时给予药物治疗，预防精神疾病发作。（六）预防血液灌流并发症：出凝血功能紊乱、贫血、体温下降、空气栓塞1 .出凝血功能紊乱血液
20、灌流吸附治疗时通常会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，易发生严 重的凝血现象。灌流过程中遵医嘱严格应用肝素，一般首剂0.5lmg/kg,追加 剂量1020mg/h,根据患者的出凝血结果和管路运行情况及时调整肝素剂量， 防止过度抗凝引起出血。2 .贫血血液灌流治疗易导致少量血液流失，长期进行血液灌流的患者，可诱发或加 重贫血。每次灌流时间不超过2h,每2小时更换灌流器一次，必要时遵医嘱输 注血液制品。3 .体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了 过多的冷盐水有关。灌流过程注意保暖，尽量减少肢体外露，并开启血液灌流器 加热键，保持灌流温度36-41。4 .空气栓
21、塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排净、治疗过程中血路连接 处不牢固或出现破损而导致气体进入体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷、 气短、咳嗽，严重者表现为紫绢、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立， 立即停止灌流治疗，采取头低脚高左侧卧位，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应 用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。八、健康指导（一）疾病预防指导1 .有关部门加强百草枯产品监测，降低浓度；保证加入恶臭剂和致吐剂合 格，从而减少误服后吸收，降低危害程度。2 .使用过程中，未用完的百草枯溶液要及时回收；家庭百草枯溶液应加强 保管，防止儿童、幼儿误服和高危人群接触。3 .加强培训，基层医务人员熟悉急性百草枯中毒的早期诊治，挽救更多患 者生命。（二）心理指导1 .指导患者调节情绪的重要性，鼓励患者表达自己的情绪。帮助患者制定 能够获得快乐或树立信心的短期活动计划。2 .对终末期患者给予家属心理支持。参考资料：1 .葛均波，徐永健.内科学（第8版）M.北京：人民卫生出版社.2 .尤黎明，吴瑛.内科护理学（第五版）M.北京：人民卫生出版社.3 .中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识（2013） .中国急救 医学.4 .临床护理实践指南2011版.