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混凝土衬砌现场质量检验表承包人:xxxxx工程标段: LJ20 监理人:xxxxx公路工程监理所标 段: JL7工程名称施工H期年 月 H桩号及工程部位检验日期年 月日基本 要求1、衬砌施工前初期支护背部存在空洞、断面严重侵线时应及时处理。2、衬砌背后的空隙应回填注浆。检查工程规定值或 允许偏差实测值或偏差值检套方法及频率混凝土强度(Mpa)在合格标准内 (设计值:)按附录D检查衬砌厚度(mm)90%的检查点 的厚度2设计 厚度,且最小 厚度20.5设 计厚度(设计 值:)尺量:每20m检查一个断 面,每个断面测5个点按附录R检查:沿隧道纵 向分别在拱顶、两侧拱腰、两 侧边墙连续测试共5条测线, 每20nl检查1个断面,每个断 面测5个点墙面平整度(mm)施工缝、变形 缝处202nl直尺:每20m每侧连续检 查5尺,每尺测最大间隙其他部位W5衬砌背部密实状况无空洞、无杂物按附录R检查:沿隧道纵向分 别在拱顶、两侧拱腰、两侧边 墙连续测试共5条测线检查人意见:自检是否合格是口否口签名:年 月日质检负责人意见:是否合格是口否口签名:年 月日