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1、XX市2022年医疗保障基金监管工作实施方案为深入贯彻党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的 决策部署，落实基金监管制度体系改革任务和XX省“十四五” 医疗保障事业开展规划要求，持续加大医保基金监管力度， 严厉打击医保领域违法违规行为，巩固保持基金监管高压态势, 深度净化医保基金运行环境，坚决守好人民群众“看病钱”“救 命钱”，现就做好全市2022年医疗保障基金监管工作，制定工 作方案如下：一、更加提升政治站位，切实肩负起基金监管责任。要深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批 示精神，要以国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度 体系改革的指导意见（国办发（2020） 20号）为工
2、作方向， 围绕基金监管工作总体目标和工作重点，理顺监管体制，推进 制度落实，着力解决基金监管重点、难点问题。全面落实中省 咸各级关于医疗保障基金监管工作各项任务和要求，始终把维 护基金平安作为全市医保系统“一把手”工程摆在首要位置真 抓实管，切实增强政治担当，全力肩负起基金监管主体责任， 扎实有序开展监管工作。二、更加严格监督监管，切实强化履行协议首管责任。经办中心要严格按照医疗保障基金使用监督管理条例 等法规政策抓监管，逐条逐项执行规定；要切实履行协议首管 责任，全面筑牢基金监管的第一道“篱笆”，要严密组织，以真 抓落实的态度，常态化抓实基金稽核全覆盖检查，对照协议对 违规行为严肃处理。（一
3、）持续强化日常监管创新完善日常监督检查工作机制，确保实现“三个全覆盖”。 一是日常稽核全覆盖。经办中心要“按照谁签协议谁核查的原 那么”，制定完善日常稽核全覆盖工作计划和方案，组织对定点医 药机构履行医保协议、执行费用结算工程和标准情况开展全面 核查，对群众举报投诉影响较大、问题较多的重点机构开展现 场稽核，并认真完成行政部门交办的各项检查任务。二是自查 自纠全覆盖。经办中心要切实担负起基金结算审核责任，促进 定点医药机构加强自我管理，催促辅导医药机构全面开展自查 自纠，并对发现问题限期整改到位。三是抽查复查全覆盖。市 医保局将针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，采取下 查一级、交叉互查等
4、方式，开展现场检查和抽查复查。XX市局 将对各医药机构2022年基金使用情况进行抽查。（二）深入开展专项整治持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。将市医保局、公安 局、卫健局、财政局关于印发的通知（X政医保发2021 X号）确定的专项整治行动时间延长至2022年12月31日。进一步围绕“四假”整治，聚焦基层定点医疗机构、社会办定点 医疗机构，以社保卡违规兑付现金、篡改肿瘤患者基因检测结 果和虚构血液透析记录骗取医保基金等重点，不断拓展专项整 治行动的广度和深度。强力推动医保部门主导、多部门参与的 监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔 接和行纪衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运
5、用，形成 一案三查（查医疗机构、查住院患者、查经办机构）、一案多处 （对一般违规问题进行协议处理，对违法行为依据社会保障 法和医疗保障基金使用监督管理条例以及行政处分法 立案处理，对重大违法违纪行为立案处理并移交公安部门处置 或纪委监委追责），切实形成齐抓共管、联合惩戒的基金监管工 作新格局。省、咸医保部门将联合公安、卫生健康等部门适时 对专项整治情况进行督查抽查。（三）常态化开展督查抽查和交叉检查在积极配合上级部门组织开展飞行检查工作基础上，XX市 医保局将常态化开展对定点医药机构和各级经办机构的督查抽 查。一是在检查方式上，针对国家联合公安部移交线索开展督 查、抽查和交叉检查。XX市医保局
6、指定带队负责人，抽调医疗、 医药、财务专家组成精干力量，分组赴各县市区开展督查抽查 和交叉检查。二是在检查对象上，重点对民营医疗机构、精神 病医院和县市区经办机构开展检查。三是在检查内容上，突出 对民营医疗机构执行“三个目录”情况进行检查抽查，重点筛 查“四假”问题。1、在药品目录检查方面，对限制性用药进行 检查；2、在服务工程上，对民营医疗机构、精神医院开展服务 工程和收费方面进行检查；3、在中医康复治疗方面，诊疗工程 是否规范，落实患者签字制度是否落实，使用中医康复治疗设 备是否规范等;4、对定点零售药店在执行门诊特殊病政策方面, 看是否存在不规范的问题；5、对中省咸各级移交核查线索以及
7、投诉举报线索的督查检查。筹划制定年度督查抽查计划，建立 督查抽查和专项检查通报制度，组织2022年覆盖全市医疗机构 的督查、抽查检查工作。三、建立健全长效机制，全面规范基金监管行政执法。（一）完善监管体系建设借鉴并加快推进执法专职机构建设进程，夯实一线执法力 量。健全完善和规范医疗保障行政执法“三项制度”，全面提升 全市医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定 法制审核制度的整体水平。健全线索移送机制，主动加强部门 联动和一案多查，强化行刑衔接、行纪衔接，全面提升监管工 作合力。健全社会各界人士参加的义务监督员机制，推进全市 医保基金监管工作更加规范有序。（二）积极推进智能监控工作今
8、年，国家局将加快医疗保障智能监控子系统的落地应用, 结合违规行为突出问题，加大推进视频监控、人工智能、大数 据分析等以远程监管、预警防控为特征的非现场监管新技术应 用，不断扩大应用范围和应用场景。（三）依法依规开展医保信用管理深入广泛开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺 活动，加大XX市医保医师管理方法（试行）、XX市医疗保 障信用评价管理方法（试行）的落实，促进行业规范开展。四、扎实推进基金监管更深更细。（一）规范举报线索办理和奖励机制按照省局制定的举报处理和举报奖励方法，规范线索受理、 转办、反应等环节，形成闭环管理。进一步畅通举报渠道，完 善举报线索办理流程，建立线索台账、认真核查
9、、限时办结并 按要求报告。进一步健全举报奖励工作机制，依法保护举报人 合法权益，落实奖励措施，简化奖励程序，激发全民参与医保 基金监管的积极性。（二）落实经办稽核信息报送制度经办中心要严格落实稽核信息报送制度。每月10日前向市 医保局上报日常稽核、基金结算审核、两定机构自查自纠、投 诉举报应诉处置、专项检查以及行政部门委托的检查事项六项 信息，按照规定时限，压实日常工作，严实日常监管，切实提 高信息报送质量。对于未完成的工作，必须报告工作进展情况。市医保局将加大宣传日常曝光力度，加大医保基金违法违 规案件曝光力度，探索利用短视频平台等新媒体进行典型案例 曝光。（三）强化基金监管宣传2022年4
10、月份为集中宣传月，其他时间为常态化宣传。今 年集中宣传月的主题：织密基金监管网，共筑医保防护线。在 宣传内容上：一是要突出抓好对相关法律法规和政策措施的宣 传；二是要曝光典型案例；三是要规范行政执法，四是要强化 举报投诉处理。宣传月宣传内容要切实到达“到人、管用、有 效”的方式，持续开展“六进”活动，全面加强对基金监管相 关政策措施和法律法规的深入解读和系统宣传。着力开展好基 金监管先进经验和打击欺诈骗保典型案例征集活动，推动形成 全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论气氛。（四）积极探索异地就医协同监管依托新医保平台，探索建立异地就医结算费用监管机制以 及跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、 异地就医违规问题协同处理等工作机制。（五）依法依规推进监管工作严格精细贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，扎 实推动依法行政、依法监管工作质量。积极探索医保基金监管 重大突发事件处置机制、医保基金监管争议处理机制，提升行 政执法的正向社会效应、法律效应和政治效应。严明政治纪律， 坚持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝 有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立健 全基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依 规严肃追责。