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高处平安作业票（证）高处作业票编号申请单位申请人作业申请时间年 月 日时分作业实施时间自年 月日时 分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业涉及的其他特 殊作业平安作 业证编号风险辨识结果序号平安措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的平安帽4作业人员佩戴平安带，平安带高挂低用5作业人员携带有工具袋及平安绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.隔绝式呼吸防护装备7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合平安规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他平安措施：编制人:平安交底人接受交底人生产车间（分厂）意见签字：年 月 日时分平安管理部审核意见签字：年 月 日时分公司领导审批意见签字：年 月 日时分完工验收签字：年 月 日时分