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验收申请表编号:工程名称:致：*工程 项目监理机构我方已完成*分部工程,经三级自检合格，具备*验收条件,现报上该工 程验收申请表，请予以审查验收。附件：1、上上 分部工程质量验收记录承包单位（章）：项目经理：日 期：监理工程师审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日期：本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部各1份，承包单位存2份。主控及直流设备安装 分部工程质量验收评定表工程编号:序号分项工程名称性质质量等级备注1.1控制及保护屏台安装合格2直流屏及充电设备安装合格3二次回路检查及接线合格以下空白验收结论：符合设计及规范要求质检机构质量验收评定意见签名施工队年 月 日项目部年 月 日表号：DL/T 5161. 1 表 质量管理部门年 月 日监理单位年 月 日