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1、平安防护设施验收记录表编号:工程名称施工单位结构类型栋号层数验收部位验收日期检查与验收情况记录序号验收项 目检查内容及要求实际检查情况符合性1平安帽 平安带 平安网进入施工现场的人员必须正确佩戴使用平安帽高处作业人员应按规定系挂平安带平安帽、平安带、平安网的质量应符合规范要求2临边 防护坠洛图度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空 一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并采用密目式安 全网或工具式栏板封闭作业面边沿应设置连续的临边防护设施；临边防护设施 的构造、强度应符合规范要求。临边防护设施宜定型化、 工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求施工升降机、物料提升机等在建筑物间设置的
2、停层平台 两侧边应设置防护栏杆、挡脚板并采用密目式平安立网或 工具式栏板封闭，停层平台口应设置不低于1.8m的楼层 防护门3洞口 防护在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取 防护措施防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、 工具式电梯井口应设置不低于1.5m的防护门，防护门底端距 地面高度不应大于50mm，并设置挡脚板；电梯井内每隔2 层且不大于10m应设置平安平网防护；电梯井内施工层 上部应设置隔离防护设施4交叉作 业防护施工现场人员进出的通道口、交叉作业时坠落半径范围 内的通道、固定作业区、生活区、办公区上方均应设置安 全防护棚防护棚两侧应采取封闭措施防护棚宽度应大于通道
3、口宽度，长度应符合规范要求当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采用双 层防护平安防护棚材质应符合规范要求各立杆间应使用水平系杆、斜撑作可靠连接，保证防护 棚整体稳定性能平安防护棚为非机动车辆通行时,棚底至地面高度不应 小于3.5m平安防护棚为机动车辆通行时，棚底至地面高 度不应小于4m平安防护棚的顶棚应采用双层搭设，两层防护的间距不 应小于700mm,应满铺竹笆或木质板或高于其强度的其 他材料荷载应符合设计要求，防护棚上部严禁堆放材料对不搭设脚手架和设置平安防护棚时的交叉作业应设 置平安防护网，当在多层、高层建筑外立面施工时，应在 二层及每隔四层设一道固定的平安防护网，同时设一道随 施工
4、高度提升的平安防护网平安网的材质、规格、物理性能、耐火性、阻燃性应满 足现行国家标准的规定平安防护网搭设时应每隔不大于3米设一根支撑杆,支 撑杆水平夹角不易小于45。平安防护网应外高里低，网与网之间应拼接严密，边绳 应与支撑架靠紧，边绳的断裂张力不得小于7KN,系绳 应沿网边均匀分布，间距不得大于750mm5攀登 作业梯脚底部应坚实，不得垫高使用折梯使用时上部夹角宜为35。45。，并应设有可靠的 拉撑装置梯子的材质和制作质量应符合规范要求6悬空 作业悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的平安措 施悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可 使用悬空作业人员应系挂平安带、佩戴工具袋7平安 警示各类平安警示标志悬挂到位.夜间应设红灯示警8其他施工单位 验收结论结论：检查日期：年 月 日检查人员：工程技术负责人：工程负责人：（签字）（签字）（签字）监理单位 验收结论结论：检查日期：年 月 日专业监理工程师：总监理工程师：（签字）（签字）注：1.对要求量化的参数应填实测值；2 .“符合性”栏根据检查情况分别填写“符合”或不符合”。