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1、单位（楼宇）消防安全管理卷单位名称：建档日期：消防安全管理卷目录检查 项目检查内容情况记录发现问题处置情况防火 分隔、 安全 疏散 管理 措施 落实 情况防火分隔、安全 疏散设施状况口防火门损坏或缺少、常闭式防火门无闭装置、关闭不 严、未开向疏散方向 防火卷帘损坏或缺少、未采取防火保护措施、升、降、停功口能不完备、无机械手动装置 防火卷帘下方0. 51n范围内堆放物品口疏散指示标志损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源口火灾应急照明损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、 布线未采取保护措施、无备用电源 火灾应急广播扬声器损坏、缺少、声压不够口仓库防火分隔不符合要求 防
2、火、防爆、防雷措施不落实口存在其它问题：安全疏散设施 管理情况口疏散指示标志等安全疏散设施被遮挡口安全疏散图示缺少、常闭防火门无保持关闭状态的提示口疏散通道被占用、封堵口安全出口上锁 在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物 窗户、阳台安装金属护栏口物品摆放妨碍人员安全疏散口在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品 消防车道堵塞口存在其它问题：四 消防 水源 和消 防设 施、消防水源口无水或水量不足无水位指示装置口合用水池未采取保持消防用水量的措施冬季未采用防冻措施口管道阀门关闭不当口存在其它问题：器材 管理 情况消火栓系统口系统处于正常工作状态消防水泵故障口消火栓被遮挡、挤占、埋压口消火
3、栓箱内水枪、水带等不齐全口消火栓无明显标示口消火栓箱上锁口水带与消火栓接口连接不严密、漏水口消火栓压力显示不正常口存在其它问题：检查项目检查内容（按场所确定）情况记录备注（有关情况说明）四 消防 水源 和消 防设 施、 器材 管理 情况自动喷水灭火系统口系统处于正常工作状态口喷淋水泵故障 洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除 报警阀、末端试水装置没有明显标识口末端试水装置压力显示不正常 自动控制功能异常口消防电源不能保证口系统被违章关闭口存在其它问题：火灾自动报警系统口系统处于正常工作状态口控制器或联动控制装置故障口探测器被遮、改动位置或拆除 手动报警按钮损坏、遮挡、无标志 火灾警报装置损坏、遮挡口
4、控制中心联动控制设备功能异常 消防电源不能保证口系统被违章关闭口存在其它问题：机械防烟排烟系统口系统处于正常工作状态防、排烟风机故障口送风口、排烟口被遮挡、改动位置或损坏自动控制功能异常消防电源不能保证口系统被违章关闭口存在其它问题：灭火器口灭火器选型不当口灭火器被挪作他用、埋压灭火器箱上锁未按指定位置摆放灭火器失效口存在其它问题检查 项目检查内容情况记录备注（有关情况说明）五 消防 值班 情况消防控制中心 值班情况口自动消防系统操作人员无岗位资格证口值班人员脱岗口值班人员违反消防值班制度未填写值班记录口存在其它问题：其它重点部位 值班情况口值班人员脱岗口值班人员违反消防值班制度未填写值班记录
5、口存在其它问题：六 防火 巡查和 火灾 隐患 整改 情况防火巡查口巡查频次不够口巡查部位、内容不全口未填写巡查记录口发现问题未及时报告口发现问题未采取相应防范措施口存在其它问题：火灾隐患整改 火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限 应立即整改的火灾隐患没有立即整改口限期改正的火灾隐患，未按时间向消防部门报送整改情况复函 对危险部位未落实停业整改要求 未及时报告隐患整改进展情况 未落实整改期间的防范措施检查人员签字：负责人签字：口存在其它问题：七 消防 安全 培训 教育 情况重点部位人员口已进行岗前消防安全培训，熟练掌握消防知识口未进行岗前消防安全培训无培训记录其他人员口已进行（或参加）消防安全培
6、训熟练掌握消防知识 口未进行（或参加）消防安全培训无培训记录消防宣传 教育活动口按计划开展口未按计划开展未记录消防宣传、教育活动情况其它填表说明：检查时发现问题在对应的口内画存在其他问题手写注明，并在备注栏中注明处置情况建筑消防设施功能检查记录表检查时间： 月 日检查 项目检查内容情况记录消 火 栓 给 水 系 统消防水池1、是否设置：有 无 消防专用水池 口合用水池2、水量：充足 不足3、合用水池采取保证水量措施：有 口无4、防冻措施：有 口无5、补水时间：口不超过48h 超过48h消防水箱1、是否设置：有 无 消防专用水箱 共用水箱2、水位指示装置：有 无3、水量：充足 不足4、合用水池采
7、取保证水量措施：有 口无5、增压设施：有 口无6、增压水泵：能正常工作 不能正常工作7、增压气压水罐：能正常工作不能正常工作消防气压 给水设备1、是否设置：有无 数量：2、气压罐：能正常工作不能正常工作3、安全阀：功能正常功能异常4、压力表：功能正常功能异常5、泄水管：功能正常功能异常6、水位指示器：功能正常功能异常消防水泵1、是否设置：有无 数量：2、消火栓手动按钮启动消防泵：能启动 不能启动3、消防控制室启动消防泵：能启动 不能启动 能显示泵状态 不能显 示泵状态4、消防水泵运行功能：正常 异常5、水泵供水管：口压力表、放水阀门功能正常 压力表、放水阀门功能异常6、稳压泵：有 无 能正常启
8、、停 不能正常启、停7、备用泵：有 无 能正常工作不能正常工作8、供电电源：口两路 口一路 口电源切换功能正常不能切换9、泵房：符合要求不符合要求水泵 接合器1、是否设置：有 口无2、数量：充足 缺少3、固定标志：有 无消火栓1、检查数量：2、检查部位：3、流量：符合要求 不符合要求4、压力：符合要求 不符合要求5、直接启动消防水泵按钮：有 无 能起泵不能起泵6、栓口： 出水方向正确 出水方向不正确7、水带连接：牢固 不牢固 密封良好 漏水8、检查用消火栓：有 无 压力显示正常压力显示异常检查 项目检查内容情况记录自 动 喷 水 灭 火 系 统报警说明1、水源控口无开2、报警阀3、压力表4、试
9、验阀5、延迟器6、地面排二制阀：口能正常工作不能正常工作口有开闭标志闭标志 口有锁定设施口无锁定设施口能正常工作不能正常工作口能正常工作不能正常工作口能正常工作不能正常工作口能正常工作不能正常工作水设施：有无水力警铃1、检查部位：2、检修、测试阀门：口能正常工作 不能正常工作3、防水试验：在5-90s内报警报警时间超过90s 未报警4、报警声强：符合要求 口不符合要求压力开关1、检查部位：2、功能：口能正常工作 不能正常工作水 流 指示器1、检查部位：2、水流方向标志：有 无3、水流指示器功能：口能正常工作不能正常工作末端试水装 置1、检查部位：2、试验阀：口能正常工作 不能正常工作3、压力表
10、：口能正常工作 不能正常工作4、最不利点静压力：不小于0.049Mpa 口小于0.048Mpa5、排水设施：有 无喷 头1、检查部位：2、喷头状况：完好有效 口损坏口脱落遮口漏水其它问 题3、防冻措施：有无喷淋泵1、是否设置：有无 数量：2、喷淋泵运行功能：口正常 口异常3、压力表：口能正常工作 不能正常工作4、稳压泵：有无 能正常启、停口不能正常启、停5、备用泵：有无 口能正常工作不能正常工作6、供电电源：口两路 口一路口电源切换功能正常 不能切换系统功能1、末端试水：水流指示器动作 压力开关动作水力警铃连续报警口消防水泵自动启动动作异常2、消防控制室手动直接启、停喷淋泵：口正常 口异常3、
11、消防控制室显示功能：能显示水流指示器工作状态 能显示报警阀 工作状态 能显示信号阀工作状态口能显示喷淋泵消防水泵工作、故障状态 显示功能不全4、报警阀压力开关控制功能：能控制喷淋泵自动启动口不能控制喷淋泵自动启动检查 项目检查内容情况记录火 灾 自 动 报 警 系 统探测器1、检查部位：2、探测器类型：口感烟 口感温 其它类型3、探测器状况：口完好 口损坏 指示灯方向错误 口脱落 其它问题手动火灾 报警按钮1、检查部位：2、报警按钮状况：口完好口损坏无标志口遮挡其它问题3、报警启动功能：控制器显示火灾信号 口控制器显示报警位置与实际相符报警按钮显示启动信号 报警、显示功能不完备火灾警报装 置1
12、、检查部位：2、警报装置状况：口完好 口损坏 口遮挡 其它问题3、警报功能：播放功能正常播放功能异常火灾报警 控制器及 消防联动 控制装置1、控制器类型：2、信号接收、发出、显示功能：能接收火灾报警信号 口能发出声、光报警 信号口能明确指示火灾发生部位口故障情况下火灾优先报警故障报警 与火灾报警信号有明显区别 能记忆报警信息 口存在功能异常情况3、控制器自检、复位、消音功能：自检功能正常复位功能正常消音功能正常 口存在功能异常情况4、主备电源情况：主备电源自动切换功能正常主电源容量检验正常备用电源容量检验正常 屏蔽功能正常 口存在功能异常情况四 防 烟 排 烟 系 统加压送风 机1、台数：2、
13、功能：口能正常工作不能正常工作3、电源情况：采用消防电源未采用消防电源4、联动控制功能：口自动控制启、停功能正常手动直接控制启、停功能正常 口存在功能异常情况加压送风口1、检查部位：2、功能：口开启正常 复位正常 口存在功能异常情况排烟风机1、台数：2、功能：口能正常工作 不能正常工作3、电源情况：采用消防电源未采用消防电源4、联动控制功能：口自动控制启、停功能正常 口手动控制启、停功能正常排烟口或排烟防火阀自行开启风机功能正常口存在功能异常情况排烟口1、检查部位：2、状态：口处于正常关闭状态处于开启状态3、开启功能：口能自动或手动开启手动开启装置便于操作存在功能异常情况防火阀及 排烟防火 阀
14、1、检查部位：2、控制功能：风机入口出的排烟防火阀可自动停止排烟风机口 消防控制室 可自动关闭电动防火阀 口存在功能异常情况检查 项目检查内容情况记录五 防 火 分 隔 及 安 全 疏 散 设 施电动防火门1、检查部位：2、状态：完好、封闭严密 损坏 门框有缝隙 口未开向疏 散方向 其它问题3、功能：能正常工作不能自动关闭 关闭不严无信号反馈不具有顺序关闭功能其它问题防火卷帘1、检查部位：2、状态：完好、封闭严密 损坏 口传动装置未采取防火保护措施 明设轨道未采取保护措施 防火卷帘周围封闭不严 其它问题3、功能：口防火卷帘两侧设有手动控制按钮口设有机械手动装置手动按钮控制升、降、停功能正常机械
15、手动装置控制降、升功能正常 探测器联动控制卷帘功能正常其它问题4、电源情况：符合要求 不符合要求火灾应急照 明1检查部位：2、检查情况：完好 损坏 缺少 遮拦 无保护罩布线未采取保护措施 位置不当其它问题3、电源情况：符合要求不符合要求疏散指示标 志1、检查部位：2、检查情况：完好损坏缺少遮拦指示错误选型不当 口位置不当其它问题3、电源情况：能正常工作不能正常工作消防电梯1、设置数量：2、功能：能正常工作 不能正常工作3、电源情况：采用消防电源 口未采用消防电源 能末端切换不能末端切换 存在其它问题六 其 它 设 施 设 备灭火器1、检查部位：2、检查情况：完好有效 选型不当 设置位置不到那个
16、 遮挡、 挪用或埋压口 灭火器箱上锁口其它问题其它灭火 救生器材器材名称： 检查情况：备注填表说明：检查时发现问题在对应的口内画“J”，并在备注栏中注明处置情况。消防宣传记录时 间地 点组织部门参加人宣传方式记录人宣传内容：消防安全教育、培训记录时 间地 点授课人记录人培训对象参加人数组织部门培训方式培训内容：序号内容起始页码1消防安全管理备案表32消防安全例会会议记录43每日防火巡查（夜查）记录表5-64每周防火检查情况记录表7-85每月防火检查情况记录表9-126建筑消防设施功能检查记录表13-167消防宣传记录178消防安全教育、培训记录189消防安全培训合格登记表1910安全疏散设施检
17、查记录2011单位火灾隐患当场整改通知单2112单位火灾隐患限期整改通知单2213单位火灾隐患整改复查单2314燃气、电气设备检查记录2415单位临时用火、用电作业审批表2516灭火和应急疏散预案演练记录2617值班（值宿）记录及情况上报表2718消防安全工作考评和奖惩记录2819消防控制室值班记录2920志愿消防组织业务技能学习记录3021易燃易爆化学物品领取登记表3122易燃易爆化学物品备案表32消防安全管理备案表消防安全培训合格登记表序号姓名职务冈位成绩备注填表说明：成绩栏填写“合格”或“不合格”安全疏散设施检查记录检查内容情况记录防火门1 .检查部位：2 .状态：口完好、封闭严密口损坏
18、口门框有缝隙口未开向疏散方向口其它问题3 .功能：能正常工作 不能自动关闭 关闭不严 无信号反馈不具有顺序关闭功能其它问题防火卷帘1、检查部位：2、状态：完好、封闭严密 损坏 口传动装置未采取防火保护措施 明设轨道未采取保护措施 防火卷帘周围封闭不严 其它问题3、功能：口防火卷帘两侧设有手动控制按钮设有机械手动装置手动按钮控制升、降、停功能正常机械手动装置控制降、升功能正常探测器联动控制卷帘功能正常 其它问题4、电源情况：符合要求 不符合要求火灾应急 照明1、检查部位：2、检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 无保护罩布线未采取保护措施 位置不当其它问题3、电源情况：符合要求 不符合要求疏散指示
19、标志1、检查部位：2、检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 指示错误 选型不当 口位置不当其它问题3、电源情况：符合要求 不符合要求消防电梯1、设置数量：2、功能：能正常工作不能正常工作3、电源情况：采用消防电源 口未采用消防电源能末端切换不能末端切换 存在其它问题应急广播1、检查部位：2、检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 口其它问题3、电源情况：符合要求 不符合要求声光报警1、检查部位：2、检查情况：完好 损 缺少 遮挡 指示错误 位置不当其它问题3、电源情况：符合要求不符合要求备注检查人员签字：检查时间：填表说明：检查时发现问题在对应的口内画“ J”，并在备注栏中注明处置情况。单位火灾隐患当场
20、整改通知单编号：我 防火检查人员于 年 月 日对你，进行了防火检（巡）查，发现下列第 项问题:（一）违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的；（二）违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使 用明火等违反禁令的；（三）将安全出口上锁、遮挡，或者占用防火间距、堵塞疏散通道的;（四）消防设施、灭火器材被遮挡等妨碍使用或者挪作他用的；（五）常闭式防火门处于开启状态，或者防火卷帘下堆放物品的；（六）违章关闭消防设施、切断消防电源的；（七）违反消防安全规定，生产、使用、储存、销售、运输或者销毁 易燃易爆危险物品的；（八）其它应当立即改正的消防违法行为：。现责令当场改正签名：年 月 日 收文人
21、签字：注：本通知单一式二份，一份交存在隐患的部门或岗位的责任人，一份存入本单位消防管理档案单位火灾隐患限期整改通知单编号:存在火灾隐患的部 门（岗位）名称隐患整改责任人存在火灾隐患及整改一间在灾患部和患容 存火隐的位隐内具体 整改 意见整改 期限年 月 日开始至年 月 日完成防火检查人员签名消防安全 归口管理 部门意见签名：年 月日消防安全 管理人意 见签名：年 月日消防安全 责任人意 见签名：年 月日单位火灾隐患整改复查单编号：复查部门（人员）复查时间存 在 火 灾 隐 患复 查意 见消防安全管理人意见年月日消防安全责任人意见年月日燃气、电气设备检查记录检查内容情况记录备注（有关情况说明）电
22、气线路设备状况检查部位：口未发现异常情况口开关安装在可燃材料上口插座安装在可燃材料上口配电箱安装在可燃材料上、壳体未采用A级材料照明、电热器具的高温部位未采取不燃材料隔热措施口采取铜线、铝线代替保险丝电气线路敷设未采取防火保护措施口防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求口存在其它问题：电气防火管理情况检查部位：未发现异常情况口电器设备安装、维修人员不具备电工资格口拉接电气线路、增加用电负荷未办理审核或内部审批手续口在营业期间违章进行设备检修和电气焊作业口违章使用具有火灾危险性的电热器具口存在其它问题检查人员签字：检查时间:填表说明：检查时在相应的口内画“ J”，并在备注栏中注明处置情况。单
23、位临时用火、用电作业审批表编号：使用部门起止时间使用部位负责人现场责任人用事由应落实事项：()1、大风天(五级风以上)和高火险等级天气禁止室外动用明火()2、已排除可燃气(液)体、可燃物()3、已配置灭火器()4、隔离措施()5、现场保护人员()6、选择安全位置()7、高空焊接作业时下方是否设置专人看管()8、其它安全保护措施消防安全管理人意见签名：年 月日备注灭火和应急疏散预案演练记录时间地点（部位）参力口部门演 练 内 容参 加 人 员 名 单总指挥组织者灭火行动组通讯联络组 疏散引导组 安全防护救护组值班（值宿）记录及情况上报表值班人员日 期 年 月日值班领导更值人员电气管理措施落实情况
24、可燃物、火源管理情况安全疏散、防火分隔措施落实情况消防设施、器材管理情况处置情况领导意见:签名消防安全工作考评和奖惩记录考评时间考评对象考评结果奖惩情况奖惩单位或部门填报单位（公章）:消防安全责任人姓名性别职务年龄身份证号联系电话消防安全管理人姓名性别职务年龄身份证号联系电话产权单位名称使用单位名称委托管理单位名称承包单位名称租赁单位名称备注时间:年 月 日消防安全例会会议记录消防控制室值班记录值班人员值班时间自动消防设施报警情况记录报警时间报警部位（中文地址码）报警原因及处置情况消防设施运行情况记录：其它需要记录的情况：志愿消防组织业务技能学习记录时 间地 点授课人记录人培训对象参加人数组织
25、部门培训方式培训内容：易燃易爆化学物品领取登记表序号名称数量使用部门使用地点领取时间使用人员易燃易爆化学物品备案表序号物品名称数量使用部门存放地点保管人时 间地 点主持人记录人参加人会议内容：每日防火巡查（夜查）记录表序巡查是否存在问题时时时时时时时时时时时时号项目分分分分分分分分分分分分开关、插座安装在可燃材料上采取铜线、铝线代替保险丝私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续违章使用具有火灾危险性的电热器具存在其它问题：易燃易爆化学危险物品未设定专人保管、 存放定点易燃易爆化学危险物品未向保卫部门备案配电设备等电气设备周围堆放可燃物装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安燃、源理况
26、可物火管情全要求存在违章吸烟、使用明火现象 实验室使用的易燃易爆化学危险物品不符合要 求存在其它问题：巡查时间： 月 日巡查部位:巡查时间:时分填表说明：1、营业时间内至少两小时巡查一次，并按时做好记录。2、发现问题在对应的口内画“ 存在其他问题手写注明，并注明处置方式三安全 疏防火卷帘下方0. 5m范围内堆放物品安全疏散指示标志、应急照明灯损坏、遮挡疏散走道被占用、封堵安全出口上锁常闭式防火门关闭不严在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的 障碍物，公共区域的窗上安装金属护栏 在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品，物 摆放妨碍人员安全疏散存在其它问题：口 口口违章关闭消防设施消防 设施、
27、器材 管理 情况消火栓被遮挡、挤占、埋压，不完整有效灭火器被挪作他用、埋压，未按指定位置摆放自动喷水灭火系统洒水喷头被遮挡、改动或拆除四火灾自动报警系统探测器被遮挡、改动或拆除消火栓箱、灭火器箱上锁防火卷帘控制按钮上锁消防标志不完好清晰存在其它问题：消防安全重点部位值班人员脱岗五值班值班人员违反消防值班制度情况未填写值班记录存在其它问题：立即整改处詈方式落实防范措施限期改正逐级报告处置情况签 名每周防火检查情况记录表检查时间： 月 日序号检查内容情况记录发现问题处置情况-电气管理措施落实情况口开关、插座安装在可燃材料上口采取铜线、铝线代替保险丝私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续违章
28、使用具有火灾危险性的电热器具口存在其它问题：可燃物、火源 管理情况口易燃易爆化学危险物品未设定专人保管、定点存放口易燃易爆化学危险物品未向保卫部门备案口配电设备等电气设备周围堆放可燃物装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安全要求存在违章吸烟、使用明火现象实验室使用的易燃易爆化学危险物品不符合要求口存在其它问题：二安全疏散、防 火分隔措施 落实情况 防火卷帘下方0. 5口范围内堆放物品口安全疏散指示标志、应急照明灯损坏、遮挡口疏散走道被占用、封堵口安全出口上锁 常闭式防火门关闭不严口在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物，公共区域的窗上安装金属护栏 在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃
29、物品，物品摆放妨碍人员安全疏散口仓库防火分隔不符合要求口存在其它问题：检查人员签字：负责人签字:序号检查内容情况记录发现问题处置情况四消防设施、器 材管理情况口违章关闭消防设施口消火栓被遮挡、挤占、埋压口灭火器被挪作他用、埋压，未按指定位置摆放口自动喷水灭火系统洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除 火灾自动报警系统探测器被遮挡、改动位置或拆除 消火栓箱、灭火器箱上锁 防火卷帘控制按钮上锁口存在其它问题：五防火巡查开展 情况口巡查频次不够口巡查部位、内容不全口未填写巡查记录口发现问题未及时报告口发现问题未采取相应防范措施口存在其它问题：六火灾隐患整改 措施落实情况火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限应
30、立即整改的火灾隐患没有立即整改口未及时报告隐患整改进展情况口未落实整改期间的防范措施口对危险部位未落实停业整改要求口存在其它问题：七其它需要检查 的内容填表说明：检查时发现问题在对应的口内画“J”存在其他问题手写注明，并在发现问题处置情况栏注明处置方式每月防火检查情况记录表检查时间： 月 日检查项目检查内容情况记录发现问题处置情况电气 防火 措施 落实 情况电气线路设备状况 开关安装在可燃材料上口插座安装在可燃材料上口配电箱安装在可燃材料、壳体未采用A级材料 照明、电热器设备的高温部未采取不燃材料隔热措施口采取铜线、铝线代替保险丝口电气线路敷设未采取防火保护措施 防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求口存在其它问题：电气防火管理情况口电器设备安装、维修人员不具备电工资格口私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续口违章使用具有火灾危险性的电热器具口存在其它问题：可燃物、火源管理情况可燃物、火源管理情况口易燃易爆化学危险物品未设定专人保管、定点存放口易燃易爆化学危险物品未向保卫部门备案口配电设备等电气设备周围堆放可燃物口装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安全要求口存在违章吸烟、使用明火现象口实验室使用的易燃易爆化学危险物品不符合要求口存在其它问题：