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1、平安生产目标管理计划审核表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX 项 H致：XXXXXXXX（监理机构）根据规定，我方已完成平安生产目标管理计划，请贵方审核。 附件：平安生产目标管理计划。单位名称：XXXXXXXX负责人：日 期：年月日监理单位审核意见：监理 机构：XXXXXXXX监理工程师：日 期：年月S工程法人意见：工程法人：XXXXXXXX有限责任公司负责人：日 期：年月日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，工程法人同意后，工程法人、监理机构、施工 单位各一份。平安生产责任制考核表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程被考核部门（人）考核时间责任制考核情况1、
2、认真贯彻执行国家平安生产法律法规和地方各级政府、企业行政主管部门有关平安生产的法规、 制度。严格执行平安技术规范、标准。对工程工程生产经营中的平安生产负技术责任。结合工程工 程特点，主持工程工程的平安技术交底。2、负责编制施工组织设计、审查施工方案，在制定、审查平安技术措施时，保证其可行性与针对 性，并随时检查、监督、落实。3、在制定技术措施计划和季节性施工方案的同时，制定相应的平安技术措施并监督执行。及时解 决执行中出现的平安技术问题。4、工程工程应用新技术、新工艺、新材料，要及时上报，经批准后方可实施。同时要组织上岗人 员的平安技术教育、培训。认真执行相应的平安技术措施与平安操作工艺、要求
3、，预防施工中因化 学物品引起的火灾、中毒或新工艺实施中可能造成的事故。5、主持平安防护设施和设备的验收。发现设备、设施的不正常情况应及时采取措施。严禁不符合 标准要求的防护设施、设备投入使用。6、参加平安生产检查，对施工中存在的不平安因素，从技术方面提出整改意见和方法予以消除。 参加因工伤亡及重大未遂事故的调查，从技术上分析事故原因，提出防范措施和意见。7、主持工程危险源辨识、评价工作，并对.重大危险源、.重要环境因素的辨识提出指导性意见。8、进入施工现场主动做好个人防护，并有义务制止现场违章行为。存在问题考核意见在此次的考核中，评定为。考核单位：考核负责人：年 月II说明：本表一式 份，由考
4、核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的平安 生产目标管理完成情况。专（兼）职平安生产管理人员登记表工程名称:序号姓名性别年龄文化程度工作部门职务任职时间平安资格证号发证部门备注说明：本表一式 份，由参建单位填写，用r存档和备查使用。兼职人员在备注栏注明。特种作业人员登记表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX 项 H序号姓名性别身份证号进场H期工种取证时间证书编号发证部门备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。平安生产管理制度执行情况评估表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程评估主持人职务评估日期地点平安生产管理制度评估概况：平安生产管理制度拟修订理由及修订内
5、容：参加评估人员签名：说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。平安生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和平安 生产管理制度等。平安生产管理制度学习记录表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程工程名称XXXX泵站工程学习日期学习部门教育者受教育者参加人数学习内容：1、负责贯彻落实国家、行业有关平安生产的方针政策、法律、法规、标准、规 范和公司的平安生产管理制度；2、负责审核、向公司申报工程平安文明资金使用计划并监督落实，确保平安投 入及时、足额、专款专用；3、负责组织每月工程部各部门和岗位的平安生产责任制和责任目标考核；4、负责组织每月工程自
6、评和配合做好每季度的工程考评工作；5、负责组织或监督落实工程部平安生产周检、平安教育培训、平安技术交底、 应急救援及演练、生产平安事故的调查、分析和处理记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。平安生产费用使用计划审核表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程致：xxxxxxxx（监理机构）根据规定，我方已完成平安生产费用使用计划，请贵方审核。附件：平安生产费用使用计划。施工单位：（全称及盖章）工程经理：（签名）日 期：年 月 日监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日工程法人意见：工程法人：（全称及盖章）负责
7、人：（签名）日 期：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、工程法人签署意见后，施工 单位、监理机构、工程法人各存一份。平安生产费用使用计划表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程序号费用工程金额（万元）使用日期备注1完善、改造和维护平安防护设备设施2平安生产教育培训3配备劳动防护用品4平安评价、重大危险源监控、事故隐 患评估和整改5设备设施平安性能检测检验6应急救援器材.、装备的配备及应急救 援演练7平安标志、标识及其他平安宣传8职业危害防治措施、职业危害作业点 检测、职业健康体检9平安生产适用的新技术、新标准、新 工艺、新装备的推广应用10平安生产检查11平安生产咨
8、询12平安生产标准化建设13其他与平安生产直接相关的物品或 者活动合计说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、 工程法人各一份。平安生产费用投入台账工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程序号登记 时间费用工程名称费用使用 部门工程负责人批准人金额 /万元备注说明：本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。专项施工方案报审表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程致：xxxxxxxx（监理单位）我方已完成 平安专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：总承包单位：（工程章）工程负责人：（注册章）年 月 日专业监理工程师审查见：专
9、业监理工程：（签名）：年 月 日总监理工程师审核意见：工程监理机构：（章）总监理工程师：（注册章）年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，工程法人、监理机构、 施工单位各一份。超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX 工程地点建设单位施工总承包单位专业承包单位单项工程类别：工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别姓名单位（全称）专业职务 职称手机专家组组长专家组成员建设单位工程负责人或技术负责人监理单位工程总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位平安管理机构负责人施工单位工程技术管
10、理机构负责人施工单位工程负责人施工单位工程技术负责人专项方案编制人员工程专职平安生产管理人员设计单位工程技术负责人其他有关人员三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：验证结论：口通过 口修改通过口不通过专家签名：专家组组长：（签名）年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条同复，可另附页）施工单位意见：施工总承包单位：（盖章）工程负责人：单位技术负责人：年 月 日监理单位意见：专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）年 月 日工程法人意见：工程负责人：（签名）（公章）：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、工程法人签署意见
11、后，施工单位、监理 单位、工程法人各一份。平安技术交底单工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX 工程施工单位施工部位施工内容交底负责人施工期限年 月 日至年 月 日基本 平安 技术 要求施工 现场 针对 性交 底危险 因素防范 措施应急措施交底人签名接受交底负责 人签名交底时间接受 交底 人员 签名说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档利备查。平安生产教育培训计划表平安生产目标管理计划变更审核表工程名称 XXXXXXXXXXXXXXXX工程目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页）单位意见:单位名称:xxxxxxxx负责人：日 期：年 月 日监理单位审核意见：监理机构:xxxxx
12、xxx总监理工程师：日 期：年 月 日工程法人意见：工程法人：xxxxxxxx有限责任公司负责人：日 期：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写。报监理单位审核，工程法人同意后，工程法人、监理机构、施工 单位各一份。序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员1讲解党和国家有 关平安生产的方 针、政策、法令、 法规及有关建筑 施工平安的规程、规定讲解劳动保 护的意义、任务、 内容及基本要求 使新入公司人员 树立“平安第一、 预防为主”和“安全生产，人人有 货”的思想。上课2工程部管 理人员公司平安 主管2平安生产管理知 识、平安生产技术 专业知识上课6工程部管 理人员及 相关工种平安
13、员3平安生产法律法 规：平安生产基本 知识；重大事故防 范、应急救援措施 及事故调查处理 方法；国内外先进 的平安生产管理 经验；典型事故案 例分析上课4工程部管 理人员及 相关工种安质部门4为什么要加强各 个部门的平安意 识及平安员的职 责会议2工程部管 理人员公司平安 主管5平安定义及其意 义上课6相关工种平安员6岗位平安操作规 程各岗位平安知 识教育上课及现 场操作6工程部现 场人员 各岗位操各部门主 管7国家标准和行业 标准：平安生产基 本知识：火灾事故 防范、应急救援措 施及调查处理：典 型事故案例分析上课4相关工种安质部门工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程单位名称:XX
14、XXXXXX8平安生产法 律法规：平安生产 基本常识：平安生 产操作规程：事故 现场紧急疏散和 应急处置集中培 训、专题 考试等4工程部管 理人员及 相关工种安质部门9宣传、现场指 导员工如何穿戴 防护用品及其意 义宣传、现 场指导6相关工种平安员10主要负贲人 应对绩效评定工 作全面负责。评定 工作应形成正式 文件，对本单位安 全生产标准化的 实施情况进行评 定，验证各项平安 生产制度措施的 适宜性、充分性和 有效性。为下一个 目标和指标作出 讨论研究现场实践2工程部管 理人安质部门说明：本表一式 份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。职工平安生产教育培训记录表单位名称：XXXXXXXX
15、工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX 项目教育日期教育部门教育者受教育者培训学时6教育内容：1:讲解党和国家有关平安生产的方针、政策、法令、法规及有关建筑施工平安的规程、 规定讲解劳动保护的意义、任务、内容及基本要求使新入公司人员树立“平安第一、预防 为主”和“平安生产，人人有责”的思想。2 .为什么要加强各个部门的平安意识及平安员的职责。3 .主要负责人应对绩效评定工作全面负责。评定工作应形成正式文件，对本单位平安生产 标准化的实施情况进行评定，验证各项平安生产制度措施的适宜性、充分性和有效性。为 下一个目标和指标作出讨论研究。4 .平安生产法律法规；平安生产基本知识；重大事故防范、应急
16、救援措施及事故调查处理 方法；国内外先进的平安生产管理经验：典型事故案例分析。记录入：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。职工平安生产教育培训记录表单位名称：XXXXXXXX工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX 项目教育日期教育部门教育者受教育者培训学时6教育内容：1、全面了解国家制定建设工程平安生产法律法规重要意义，撑据和理解平安生产至关重 要，实现平安生产的前提条件是制定一系列平安法规，有法可依。2、了解我国建设工程平安生产法律法规的构成，即主要由建筑法、平安生产法建设工程平安生产管理条例及相关法律、法规规章和工程强制性 标准构成。(2)、掌握建筑法的
17、主要内容。3、建筑法主要规定了建筑许可，建筑工程发包承包，建筑工程管理，建设工程平安 生产管理，建筑工程质量管理及相应法律责任。建筑法确立了平安生产责任制度。建筑法确立了群治制度。建筑法确立了平安生产教育培训制度。建筑法确立了伤亡事故处理报告制度。4、了解建筑工程平安生产管理条例的主要内容。(1)规定了建设单位的平安责任。(2)、勘察设计，工程管理及其他有关单位平安责任(3)、施工单位，平安责任。(4)、条例还确立了建设工程平安生产的基本管理制度5、对平安生产许可证条例企业职工伤亡事故披告和处理规定有了进一步了解。记录入：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。三
18、级平安教育培训登记表姓 名：身份证号码：单位名称：班组及公众：从业人员手册证号：本工地建卡日期：三级平安教育内容一级教育进行平安基本知识、法规、法制教育，主要包括以下内容：1、党和国家的平安生产方针、政策：2、平安生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工过程及平安规章制度，平安纪律；4、本单位平安生产形势及历史上发生的重大事故及应吸 取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行 报告。教育部门受教育人 签名教育人 签名年 月 日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括以下内容：1、本单位施工特点及施工平安基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）平安生产制度、规定 及
19、平安考前须知；3、本工种的平安操作技术规程；4、高处作业、机械设备、甩气平安基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况平安处置和 平安疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。教育人 岗位受教育人 签名教育人 签名年 月 日三级教育进行本工种岗位平安操作及班组平安制度、纪律教育，主 要包括以下内容：1、本班组作业特点及平安操作规程；2、班组平安活动制度及纪律；3、保护和正确使用平安防护装置（设施）及个人劳动防护 用品；4、本岗位易发生事故的不平安因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的平安要求。教育班组受教育人 签名教育人 签名年 月 日说明：本表
20、一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。现场平安设施管理台帐工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程施工单位：XXXXXXXX序号名称规格 型号制造 厂家安装 位置厂内 编号2投用 时间检验 周期检验 时间松Ljr说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。现场机械设备平安管理台帐序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况1QTZ6310QT263102钢筋切断机 QJ10Q.H03恻筋弯曲机GW40GW404百螂纹车统IISG-40ltSG-405烟筋词直机GT14/I4GT14/146空压机7交就电焊机 BX3-120-1BX3-120-
21、18喷雾机9木工圆梯 MJ1MMJ 10110插入式振动器 ZX50ZX5011林污案12胃压泉灯工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程施工单位：XXXXXXXX说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。序号设施设备名称规格型号数量购置日期配置地点责任人维护、保养记录1干粉灭火器个10笫一次笫二次第三次第四次2二氧化碳灭火 器个103机械泡沫灭火 器个204消防水带米1505消防斧把5消防设备设施平安管理台账 施工单位：XXXXXXXX工程名称：XXXXXXXXXXXXXXNX工程说明：本我一式 份,由猫工单位填写,用于存档和备代.消防设符设施包括：室内外灭火栓、消防泵、1*
22、1动灭火系统.臼动报瞥找置、灭火器等.特种设备平安管理台帐工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程施工单位：XXXXXXXX序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期使用许可证号安装地点设备编号备注说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存栏和备查。特种设备平安管理卡施工单位：XXXXXXXX彳邱艮公司设备编号：设备 名称型号出厂 日期合格 证号使用 部门安装 地点管理人检验 证号测验录 检检记检验日期检测检验部门检测检验结论故障 维修 记录发生故障 日期故障内容维修结论说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查.平安生产目标管理考核表工程名称：XXXXXXXXXXXXXX
23、XX工程考核单位XXXXXXXX被考核单位XXXXXXXX序号工程考核要求分值实得分伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故，防止一般性伤害发 生二施工平安达标1平安生产责任制建立平安责任制、严格执行责任制、按规 定配备专（兼）职平安员、管理人员责任 制考核合格2目标管理进行平安责任目标分解、落实考核方法3平安措施方案审查平安措施、监督平安措施落实4平安检查平安检查有记录、检查出事故隐患整改做 到“四定”、对重大事故隐患整改通知书 所列工程如期完成5平安教育新入厂工人进行三级平安教育、有具体安 全教育内容、变换工种时进行平安教育、 专职平安员按规定进行年度培训考核或 考核合格6特种作业持证上岗特种作业人
24、员均经培训后从事特种作业、 特种作业人员持操作证上岗7工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调 查分析规定处理、建立工伤事故档案8平安标志有现场平安标志布置总平面图、现场平安 标志按总平面图设置三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡2现场防火动火审核、动火监护管理3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安 防范措施4施工现场标牌五牌一图设置.、平安标牌检查合计分考核结果：考核负责人：考核日期：说明：本表一式 份，由工程法人填写，工程法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核 施工单位平安生产目标完成情况。表中考核内容，工程法人应根据平安目标责任书 的内容制
25、订考核方法。劳动保护用品采购登记台账工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX员目序号采购n期名称数量金额发票号险收人备注1平安帽2雨衣3雨鞋4平安带5反光背衣6手套说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。劳动保护用品发放台账 工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程序号姓名工种工作部门名称规格型号数量发放n期使用周期领用人签字说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。起重机械维护保养记录表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程设备名称设备型号出厂编号备案编号自编号出厂日期产权单位维保单位上次维保日期项类维护保养内容技术要求备注清洁润滑各机构传动 系统、部件
26、润 滑按设备使用说 明书及相关标 准规程检查调整更换基础及轨道部件附件连 接件、各机构 制动器和限 位开关与机 械元件间隙 调整更换、钢 丝绳、吊具、 索具、链条、滑轮更换项类维护保养内容技术要求备注金属结构与 连接件按设备使用 说明书及相关 标准电器与控制 操作系统维护保养结论维护保养人员：（签名）维护保养单位：（公章）年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。起重机械运行记录表年运行故障维修司机（签名）月日作业前试验：时分起平安装置、电气线路检查：时分止作业情况：月 日作业前试验：时分起平安装置、电气线路检杳：时分止作业情况：月 日作业前试验：时分起平安装置、电气线路检
27、查：时 分止作业情况：说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程 班组：施工机具 及配件规格型号自编号码出厂.时间使用年限上次维护 保养时间检查维护 保养记录更换主要 配件记录记录人：（签名）年月口说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。施工现场临时用电设备检查记录表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程 检查日期：星期 天气： 编号:工程设备名电机数据绝缘电阻接地（零）线防市接 地电阻/Q漏电开关外绝缘层 检查功 率 /KW相数 /相电压 /V绕组对壳/ M Q相间/M Q接地（零）
28、线电阻/C截面积 /mm;动作时间 /S动作电流 /mAQTZ631045钢筋切断机QJ407钢舫弯曲机GW402直螺纹车丝HSG-403.5钠舫调比机 GT14/144空压机75交流电焊机BS3-120-19喷雾机0.75木工01锅MJ1040. 75插入式振动器ZX5O1.5排污泉4高压泵灯1.0兆欧表型号：电压：V检查电工签名：年 月 日电气负责人签名：年 月日说明：本表一式份,由施1：单位填写，用于存档和备查。绝缘电眼大T0.5MQ重芨接地电阻不大T 10Q重复接地电阻不大丁施工现场临时用电设备明细表工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXX工程 施工单位：XXXXXXXX序 号设备名
29、称数量/ 介设备数据总容 量/KW备注容量/ (KW/ 台)相数 /相功率 因素电压 /V暂载率 (%)1QTZ63101台45452钢筋切断机QJ101台773钢筋弯曲机GW402台244直螺纹车丝HSG-401台3.53.55钢筋调直机GT14/141台446空压机1台75757交流电焊机BX3-120-12台9188喷雾机1台0. 750. 759木工圆锯MJ1044台0. 75310插入式振动器ZX504台1.5611排污泵2台4812高压泵灯2瀚1.02总容量合计：176.25 KW填表人：电气负责人：填表日期：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。高空作业吊篮验收表工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX 工程总承包单位XXXXXXXX工程负责人专业承包单位工程负责人施工执行标准及编号：验收部位塔设高度m材质型号序号检查工程检查内容与要求验收结果1资料局部高处作业吊篮安装拆卸工持省级以1：建设主管部门颁发的建筑 施工特种作业人员操作资格证书吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备作业前有平安技术交底记录有平安操作规程2吊篮及 平安装置挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效3