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1、广东省公立医院绩效评价指标体系（三级医院）指 级标 一二级指标三级指标权 重指标说明考评细那么1.社会效 益（27. 5）1. 1公众满意度（5）1. 1. 1服务 对象满意度：（1）门诊患 者满意度（2）在院患者满意度（3）出院患 者满意度3.0该指标按广东省同级同类医院得分排名。患者满意度二评价满意的被调查患者人数/接受 调查患者总人数X 100% （包括平安性、经济性、 舒适性、方便性和有效性等方面，调查患者应当 包括门诊患者、在院患者和出院患者）1 .无相应负责部门及满意度调查制度扣0.6分。2 .无第三方满意度调查扣分0. 6分。3 .对调查中存在问题分析、改进措施不到位的酌情扣分，
2、满 分0. 9分。4 .三种满意度调查报告少一种扣0. 2分。5 .样本量不达标，每项扣0.1分，共0.3分。（门诊患者样本量不少于门诊量的1%。；在院患者样本量不 少于住院量的设，出院患者样本量不少于出院量的0.5册）1. 1.2员工 满意度2.0该指标按广东省同级同类医院得分排名。员工满意度二评价满意的人数/回答有效的被调 查员工总人数X100% （满意度调查应包括工作环 境、机构管理、工资待遇、培训机会、职称晋升、 开展前景等）1 .无相应负责部门及满意度调查制度扣0. 4分。2 .无第三方满意度调查扣0. 6分。3 .对调查中存在问题分析、改进措施不到位的酌情扣分，满 分0. 6分。4
3、 .缺少员工满意度调查报告扣0. 3分。5 .样本量缺乏扣0. 1分。（职工样本量不少于职工总数的20%。）2.医疗服 务提供（26.5）2.2医疗服 务便捷和适 宜（10.5）2. 2. 7建立 医联体内资 源共享机制， 落实分级诊 疗制度2.0（1）建立了上级医院与下级医院、慢性病长期 照护机构及基层医疗卫生机构之间的分工协作 和双向转诊机制；（2）高血压、糖尿病患者，双向转诊人次比例 达标。（3）建立医联体内资源共享机制，落实分级诊 疗制度，实现医联体内服务供给一体化。1 .无医院与基层医疗机构的双向转诊（协议、制度、流程等） 机制，或无专人负责协调该项工作，每缺一项扣0.1分。满 分0
4、. 2分。2 .虽建立上述转诊机制但住院病人下转率（本院转入下级医 院）2%,扣0.4分。住院病人下转22%的，得0.3分，下 转率每提高1乐加0.1分。总分值0.4分。3 .预约门诊占医院门诊比例220% （下级医院转入本院）得 0.4分，每下降5%扣0.1分，扣完为止。总分值0.4分。4.,高血压、糖尿病双向转诊人次比例每项30%各得0.5分， 每下降1%,扣0.05分,此项总分值1分。【加分项】依托医联体内牵头单位建立区域影像中心、病理 诊断中心、检查检验中心、消毒供应中心等优质资源共享机 制，以上每具备一个加1分，总分值4分。3 .综合管 理（33）3. 1人力效 率（4）3. 1.
5、1医师 日均担负门 急诊人次数2.0（1）依据广东省同级同类医院平均水平设定目 标值合理区间，原那么上三级医院医师日均担负门 急诊人次数应逐年减少，二级及以下医院应逐年 增加；（2）医师日均担负门急诊人次数二年度门急诊人 次数/平均在职医师数/250天（法定工作天数）1 .以广东省同级同类医院指标均值为基准值，以该工程总分值 的80%为基础分。2 .在基准值以上，与上年同比每下降5%,加0.2分；每超过 5%,扣0.2分；在基准值以下，与上年同比每下降5%,扣 0.2分；上升的不加分。3. 1.2医师 日均担负住 院床日数2.0医师日均担负住院床日数二年度实际占用总床日 数/平均在职医师数/3
6、65天以广东省同级同类医院指标均值为基准值，基础分为该项满 分的80%。每超出基准值5%,加0.2分；每低于基准值5%, 扣0. 2分。103.2床位效 率（4）3. 2. 1平均 住院天数及 DRG时间消 耗指数2.0（1）参考指标：平均住院日W9天（2）平均住院天数二出院者占用总床日/出院人 数（3） DRG时间消耗指数（数据由省政务服务中心 提供）1.平均住院天数W9天得1分；每超出标准0.5天，扣0.2 分，扣完为止。2.时间消耗指数以全省均值为基准值，W全省基准值得1分， 较均值每提高0.1个百分点扣0.1分，扣完为止。3. 2.2病床 使用率2.0（1）床位使用率按照三级综合医院医
7、疗服务 能力指南（2016版）执行。（2）病床使用率二实际占用总床日/实际开放总 床日X 100%1.在93%-97%范围内得2分，每超出范围一个百分点，扣0.1 分，扣完为止。3.综合管 理（33）3. 3本钱效 率（2）3. 3. 1百元 医疗收入成 本2.0百元医疗收入本钱二（医疗业务本钱+管理费用） /医疗收入X100%以本院上年度百元医疗收入本钱为基准值，与上年度比拟持 平或下降，得2分；每上升1个百分点扣0.2分，扣完为止。 （考虑广东省当年GDP影响）3.4固定资 产使用效率 （2）3. 4. 1固定 资产平均服 务量2.0（1）固定资产平均服务量二（门急诊人次+出院人 数X3X
8、本院平均住院天数）/年平均固定资产总 额（万元）（2）固定资产按原值计算。以本院上年度固定资产平均服务量为基准值。基础分为该项 总分值的80%,每超出1个百分点，加0.2分；每低于1个百 分点，扣0. 2分。113.5预算管 理（2）3. 5. 1预算 执行率2.0（1）收入预算执行率295%,支出预算执行率2 95%。（2）收入预算执行率二本期实际收入总额/（本期 预算收入总额土预算收入调整额）xioo%（3）支出预算执行率二本期实际支出总额/（本期 预算支出总额土预算支出调整额）义100%（4）预算外支出占总支出的比例二未列入年初预 算的支出金额/当年总支出（收付实现制）X100% （分母
9、”当年总支出“中，固定资产购置以实际 支出金额计算，而不以折旧费计算）1.财政资金考核执行率：财政支出预算执行偏差W5%,得0. 6 分；偏差5%以上的，每偏差5%扣0.2分，最多扣0.6分。（财 政收入预算执行率大局部不是医院的责任，故只统计不扣分） 2.自筹资金重点考核”全口径预算”和“预算刚性执行”的落实 情况：预算外支出占总支出的比例在合理范围内（这5%）的，得0.4 分，超范围支出，扣完0.4分。3.有制度、监管，落实“无预算不支出”“专款专用”的， 得1分，落实不到位的扣0. 5分。3. 6财务风 险管控（3）3. 6. 1全成 本核算1.0（1）医院应成立本钱管理综合部门或岗位，
10、在各 科室设兼职本钱核算员，协调医院财务、人事、 总务、经管、药剂、信息等部门的本钱核算工作， 落实本钱管理与核算工作。（2）本钱核算一般应以科室、诊次和床日为核算 对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗 服务工程、病种等为核算对象进行本钱核算。1 .成立了本钱管理综合部门或岗位（至少一位专职会计）， 得0. 2分。2 .已开展科室全本钱核算，得0.3分;工程本钱和病种本钱核 算有一定进展，得0.3分。3 .明确年度本钱管控内容，有本钱费用分析报告并提出具体 措施的，得0.2分。仅明确本钱管控内容，但没有提出具体 措施的，扣0. 1分。3. 6.2医院 经济运行分 析1.0开展人均业务收支
11、结余、财政投入执行情况及资 产周转率等相关分析。医院应按月度、季度、年 度开展医院运行情况分析，包括预算管理、结余 和风险管理、资产运营、本钱管理、收支结构和 开展能力分析等内容，并报送主管部门和财政部 门。另外，要特别关注医院运营重点问题，对重 大事项要单独报告。有季度、年度医院运行情况分析报告，且报告符合质量（内 容完整、信息有效）要求得1分。缺其中一项扣0.2分。123.综合管 理（33）3. 6.3资产 负债率1.0资产负债率=负债总额/资产总额X100%以广东省同级同类医院资产负债率均值为基准值，基础分为 该工程总分值的80机 每超出基准值2个百分点，扣0.1分； 每低于基准值2个百
12、分点，加0.1分。（资产负债率50%不 得分）3.7医疗收 入结构（6）3. 7. 1药品 收入占业务 收入比例2.0（1）药品收入占业务收入比例二药品收入/业务收入X100%（分母“业务收入”指“医疗收入”）（2）重点监控A、B型病例的药占比。药品收入占医疗收入30%,得2分；3035乐 得1分； 235%不得分。3. 7.2卫生 耗材消耗2.0（1）百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消 耗二卫生材料费/ （医疗收入-药品收入）X100（2）重点监控A、B型病例的材料占比。百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消耗20元，得2 分，每上升2元扣0.2分，扣完为止。3. 7.3检查 化验占业务
13、 收入比例2.0（1）检查化验收入占业务收入比例二检查化验收 入/业务收入X 100%（分母“业务收入”指“医疗收入”）（2）考核当年新增的检验检查工程费用可不纳 入当年考核范围。以广东省同级同类医院均值为基准值。1、检查化验收入占医疗收入比例不高于基准值，且较上年度 仍有所下降，得2分；较上年度每上升一个百分点扣0. 1分， 扣完1分为止。2、检查化验收入占医疗收入比例高于基准值，但较上年度下 降，得0.5分；较上年度有上升的此项不得分。3.8支出结 构（2）3. 8. 1人员 支出占业务 支出比例2.0人员支出占业务支出比例二同期人员支出/同期业务支出X 100%（分母指“医疗业务本钱”、
14、“管理费用”与“其 他支出”之和。）1 .医院人员支出占比与本院上年度比拟，人员支出占业务支 出较上年度有所增长或虽无增长但比例已经到达35%,得2 分；较上年度持平，得L6分；每下降一个百分点，扣0.2 分，扣完为止。2 .医院收支结余为负时，且人员支出较上年有所增长，视其 原因分析情况酌情评分。（人员支出参考医院资产负债情况）133.综合管 理(33)3.9节能降耗(1)3.9. 1每业 务密度能耗 (单位建筑 面积能耗)1.0每业务密度能耗二总能耗/业务量密度；(1)业务量密度;综合业务量/业务用房建筑面积(单位：业务量/百平方米)；(2)总能耗二总水费+总电费+总燃料费。(3)综合业务
15、量二门急诊人次/3+实际占用总床日数；(4)实际占用总床日数二实际开放总床日数X病 床使用率；(业务用房不含住宅、停车场、商业用房、在建 工程)1 .每业务密度能耗较上年下降得1分。与上年持平或每上升 1%扣0. 1分,扣完为止。2 .如存在物价变动或添置能耗较大专用设备或业务用房改造 等导致能耗变化情况，应提供佐证资料，合理分析，酌情评 分。143. 10党建 工作和行风 建设（7）3. 10. 1党建 工作责任制 落实情况3.0包括思想政治建设、领导班子和干部队伍建设、 基层党组织建设、党风廉政建设和群团建设等工 作。1 .思想政治建设工作情况。是否扎实开展各项主题教育实践 活动，是否认期
16、组织党员学习党的基本知识和党的方针、政 策、路线，总分0.5分，不完善酌情扣分。2 .领导班子建设情况。是否坚持贯彻落实民主集中制原那么， 中心组学习制度、民主生活会制度是否健全及落实，是否有 “三重一大”事项决策制度和会议记录，总分0.5分，不完 善酌情扣分。3 .基层党组织建设情况。基层党组织的领导是否有力，三会 一课制度是否落实（抽查2-3个支部），党员先锋模范作用 是否发挥，作风是否扎实，效果是否明显，总分0.5分，不 完善酌情扣分。4 .精神文明建设及群团建设。积极培育和践行社会主义核心 价值观，弘扬“广东医生”精神，充分发挥典型示范引领作 用。获国家级集体或个人荣誉，得0.2分；获
17、省级集体或个 人荣誉，得0.1分；在重大活动或比赛中获一等奖，得0.1 分。总分值0. 5分。5 .职工对领导班子及成员进行满意度测评，班子及成员全合 格得0.5分；有基本合格或不合格，酌情扣分。6 .干部选拔和任用程序规范，考核结果与奖惩挂钩，得0.5 分；查看记录不规范者酌情扣分。3. 10.2医德 医风和反腐 倡廉2.0（1）有医德医风和反腐倡廉的制度、奖惩措施 并认真落实；（2）建立医德医风和反腐倡廉管理档案，有计 划、措施、检查、总结和培训记录；1 .无医德医风和反腐倡廉建设的制度、奖惩措施不落实，扣1分；不健全扣0. 5分。2 .未建立医德医风和反腐倡廉管理档案，无计划、措施、检
18、查、总结和培训记录，扣1分；不完善扣0.5分。3 .发生违纪、腐败案件此项不得分。153.综合管 理（33）3. 10党建 工作和行风 建设（7）3. 10.3依法 依规执业2.0（1）不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术 人员行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚 假、违法医疗广告行为等违反医疗卫生管理法律 法规行为；（2）如发生违法、违规案件，此项不得分。1 .不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术人员行医，超诊 疗科目、技术范围执业，发布虚假、违法医疗广告行为等违 反医疗卫生管理法律法规行为，发现一项，扣1分。2 .发现违法、违规案件，此项不得分。4 ,可持续 开展（13）4. 1人才队
19、伍建设（6）4. 1. 1高层 次人才或临 床骨干人才 配备数量3.0高层次人才、临床骨干人才结构符合医院功能定 位。硕博士学位人数（高校直属附院为硕博导人数） /卫生技术人员数X1001 .每百名卫计人员具有硕博士学位人数（高校直属附院为硕 博导人数），与自身比拟前2年平均人数，得1分；W前 2年平均人数扣0.5分。2 .医院有1名国家级或3名以上省级专业学会副主委以上学 科带头人得1分；少于上述人数的扣0.5分。3 .临床科室主任具有正高职称290%,得0.5分，每降低5% 扣0. 1分，扣完为止。4 .医技科室主任具有正高职称270%,得0.5分，每降低5% 扣0. 1分，扣完为止。4.
20、 1.2卫生 技术人员占 医院工作人 员的比例2.0卫生技术人员占医院工作人员的比例270册 医、 药、护、技人员比例合理。1.卫生技术人员占全院总人数270%得0. 5分，未到达扣0. 5 分。2.护理人员占卫技人员250舞且护士具有大专及以上学历2 50%得0.5分，一项未到达扣0.5分。总分值1分。3.至少配备专职临床药师（具有岗位资格证书）5名，得0.5 分；每少1名扣0.1分，扣完为止。4. 1.3设立 总会计师0.5根据国务院办公厅关于城市公立医院综合改革 试点的指导意见，落实三级公立医院总会计师 制度。医院设有总会计师、且担任医院领导实职，得0.5分。164. 1. 4开展 住院
21、医师规 范化培训0.5医院住院医师规范化培训招生完成率及结业合 格率结业合格率二省级结业考核通过人数/结业总人 数 xioo%1 .医院当年住院医师规范化培训招收任务完成率280%,且结 业合格率285%得0. 5分；当年住院医师规范化培训招收任务 完成率80%或结业合格率（85%不得分。2 .无规培基地资格此项不得分。4.2临床专 科开展（2.5）4.2. 1医院 临床重点专 科/学科/实 验室情况2.5获得国家和省部级临床重点专科/学科/实验室 情况。每获得1项国家级临床重点专科/学科/实验室得1分，获2 项以上得1.5分；1项省级临床重点专科/重点实验室得0.5 分，获2项以上得1分。总
22、分值2. 5分。4.可持续 开展（13）4.3教学(2)4. 3. 1每百 名卫技人员 带教人数（包 括实习生、研 究生、进修 生）1.0每百名卫技人员带教人数二本院带教人数X100/ 卫技人员数（包括实习生、研究生、进修生和规 培生）1 .有满足教学的基本设施得0. 25分（包括示教室、教学病房、 学生宿舍、图书馆、活动场所等）。每少一项扣0.05分。2 .每百名卫技人员带教人数248%得0.25分，每下降5%,扣 0. 1分,扣完0.25分为止。3 .医院有专职负责教学工作的管理机构及相应院、科两级教 学负责人员，临床带教科室设有教学负责人及教学秘书，得 0.25分。每少一项扣0.05分。
23、4 .有健全的教学管理制度、持续改进措施、考核评价体系、 教学奖惩机制、教学相关会议记录等，得0.25分。每少一项 扣0. 05分。4. 3.2举办 国家、省级继 续医学教育 工程数1.0反映医院具有专业的区域辐射能力。具有6项以上国家级或10项以上省级继续教育工程，得1 分。少一项国家级扣0.2分，少一项省级扣0. 1分。扣完为 止。174. 4科研 (2.5)卫技 人员科研项 目成果2.5（1）反映医院卫技人员发表论文数量，并排除 规模和人数的影响。（2）每百名卫技人员SCI收录论文数二本院年度 发表SCI论文数/卫技人员人数X 100（3）每百名卫技人员统计源期刊论文数二本院年 度发表统
24、计源期刊论文数/卫技人员人数X100（4）获得国家、省（部）、市厅（局）级科技 奖励情况。（5）获得国际、国内创造专利或实用新型专利 情况（保护期内）。加分项：新增国家级高层次科研工程、获得国家 级药品临床试验基地或国家级医疗器械公共研 发平台，给予另外加分。以上计划、工程、基地、 平台均以提供证明材料为准，包括批复通知、正 式授予证明/通知等，且颁发或批复时间需在本 考核要求统计时间段内。1 .每百名卫技人员SCI论文数与医院自身比拟，小于前2年 平均水平不得分；等于前2年平均水平得0.7分；大于前2 年平均水平得1分，单篇SCI论文影响因子5得1分。总 分不超过1分。2 .每百名卫技人员统
25、计源期刊论文数与医院自身比拟，小于 前2年平均水平不得分；等于前2年平均水平得0.5分；大 于前2年平均水平得0.7分，总分不超过0.7分。3 .每获得一项国家级科技奖励/省部级一等奖得0.5分，每获 一项省部级二、三等奖得0.3分，总分值0.5分。4 .每拥有1个国际专利/国内创造专利得0.3分，每拥有1 个实用新型专利得0.2分。总分值0.3分。【加分项】：国家级自然科学基金工程、国家级基地或国家 级医疗器械、药品研发平台。现有每项各得0.05分，新增每 个各计0.1分，总分值3分。国家重点研发计划（含973与863 计划、国家科技支撑计划、公益性行业专项、国际科技合作 与交流专项）、国家
26、级科技重大专项（含课题）、国自然重 大（重点）工程及其同级别工程，现有每项各得0.2分，当 年新增每项各得0.5分。总分值3分备注:1.资料（数据）收集方法：广东省卫生统计信息；医院相关数据（同时参考自评报告）；考核组检查；部门决算报表；卫生统计报表；病 案首页统计。2.工程得分和扣分均不超过该工程的总分（另加分除外）3.标准中的床位数按实际展开床位数计。4.所涉及的卫生统计报表数据以考核年度的上一年数据为依据。181.2政府指 令性任务落 实（7）1.2. 1承当 公共卫生任 务、突发事件 卫生应急和 医疗救治、支 农支边、对口 支援、援外等 任务。5.0完成政府公益性指令任务（1）突发公共
27、卫生事件卫生应急和医疗救治；（2）根据卫生计生行政部门的要求，每年下沉 县及县以下医疗机构及援疆、援藏以及援外服务 的卫生技术人员数不低于全院中级以上卫生技 术人员的5%,服务时间一年以上。（3）开展健康教育与健康促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会活动。1 .医院承当突发公共卫生事件的医疗救援预案完备，职责清 晰，有相关脆弱性分析得1.5分。无应急预案或脆弱性分析 的扣1分；应急预案或脆弱性分析不完备、职责不清晰的酌 情扣分，总分值0.5分；应急队伍结构不合理酌情扣分，总分值 0.5 分。2 .医院围绕对口支援帮扶任务制订中长期计划和年度计划并 实施到位，得1分。无帮扶计划的扣0.5分；无
28、相关实施方 案和执行记录的酌情扣分，总分值0.5分。3 .下沉（支援）人员数及服务时间达标得1.5分；下沉（支 援）人员数每下降1个百分点扣0.1分，总分值1分；服务时 间每少1个月扣0.15分，总分值0.5分。（援疆、援藏、援外 需半年以上，省内对口支援1年）4 .针对本地区人群健康状况特点开展健康教育健康促进以及 健康咨询等公益性社会活动，有定期效果评价，持续改进， 得1分，无开展或无持续改进，酌情扣分，总分值1分。1.社会效 益（27. 5）1.2政府指 令性任务落 实（7）惠民 措施2.0（1）医院应用适宜技术；（2）实行同级医疗机构检查结果互认；（3）落实疾病应急救助制度。1.医院应
29、用适宜技术5项以上，得0.5分。每少1项扣0.1 分，总分值0.5分。（以省卫计委公布适宜技术目录为准） 2.同级医疗机构检查结果（影像及检验工程等）互认得1分。 每少1项扣0.2分。总分值1分。4.落实疾病应急救助制度得0.5分。视实际酌情评分。1.3费用控 制（5）1. 3. 1次均 门急诊费用1.5粤卫函【2016】863号文要求三级公立医院控费 指标人均门诊费用增长率W8%。增长率二（当年度次均门急诊医疗费用-上年度 次均门急诊医疗费用）/上年度次均门急诊医疗费用X 100% （病种的次均门急诊费用作为监测指次均门急诊费用增幅以8%为基准值，W8%得1.5分，较基准 值每上升0. 1%
30、扣0. 1分，扣完为止。标）次均 住院费用及 DRG费用消 耗指数2.5粤卫函【2016】863号文要求三级公立医院控费 指标人均住院费用增长率W9%。（1）增长率二（当年度次均住院医疗费用-上年度 次均住院医疗费用）/上年度次均住院医疗费用 X100%（2）DRG费用消耗指数（数据由省政务服务中心提 供）1 .医院次均住院费用增幅以9%为基准值，W9%得1.5分，较 基准值每上升0.1%扣0.1分，扣完为止。2 .费用消耗指数以全省的均值为基准值，W基准值得1分， 较基准值每上升0. 1个百分点扣0. 1分，总分值1分。1.3. 3医疗 收入增长率1.0关于控制公立医院医疗费用不合理增长的假
31、设 干意见（国卫体改发（2015） 89号），要求 2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控 制在10%以下。医疗总收入增长率二（当年度医疗总收入-上年度 医疗总收入）/上年度医疗总收入X 100%医疗总收入增长率以10%为基准值，W10%得1分，较基准值 每上升0.4%扣0.1分，扣完为止。有特殊情况的，视其原因 分析合理程度酌情评分（如新增科室）。1.4与基本 医保范围相 适应（3）1.4.1医保 目录外药品 占比1.5医保目录外药品占比二医保目录外药品费用/药品收入义100%（对非医保定点医院，不做此要求。）医保目录外药品占比拟上年下降或保持平稳（不超过一个百 分点）得1.5分；每上
32、升一个百分点扣0.15分，扣完为止。 （医保目录外药品费用是指在本院直接办理医保结算的病人 所发生的费用。）医保 目录外卫生 材料占比1.5医保目录外卫生材料占比二医保目录外卫生材料 费用/卫生材料收入X100%（对非医保定点医院，不做此要求。）医保目录外卫生材料占比拟上年下降或保持平稳（不超过一 个百分点）得L5分；每上升一个百分点扣0. 15分，扣完为 止。（医保目录外卫生材料费用是指在本院直接办理医保结算的 病人所发生的费用）1.社会效 益（27. 5）1.5医疗综 合服务能力 （7.5）1. 5. 1 DRG 能 力指数4.0DRG能力指数包括DRG组数、病例组合指数（CMI）、 总权
33、重、学科能力、异地疑难危重患者占比等。（数据由省政务服务中心提供）DRG能力指数评分二4分* （本院DRG能力指数/全省同级同类 医院最高DRG能力指数）1.5. 2手术 分级管理2.0（1）三、四级手术根据医疗机构手术分级管 理方法（试行）（2012年）文件定义，表达医 院手术的难度和复杂度。（2）三、四级手术占比二三、四级手术数量/总手术量X 100%（通过病例首页信息中的名称及手术操作编码 筛选三、四级手术）1 .医院有手术分级管理制度及手术分级目录，每缺一项扣 0.25分,总分值0.5分。2 .医院职能部门对手术授权情况进行监管及动态管理，得1 分，无相应管理措施酌情扣分，总分值1分。
34、3 .三、四级手术及操作占比230%得0. 5分。每下降1%扣0. 1 分。1.5. 3规范 日间手术管 理1.5日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时） 内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手 术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时 间不超过48小时。1 .成立日间手术管理委员会并履行相应职责得0.5分，组织 不健全或责任不到位酌情扣分，总分值0.5分。2 .有相应准入、监督管理、持续改进等措施得0.5分，落实 不到位，酌情扣分，总分值0.5分。3 .开展日间手术占择期手术比例25%得0.5分，每下降1%, 扣0. 1分，扣完为止。2.医疗服 务提供 （26.5）2. 1医疗服
35、务质量和安 全（16）2. 1. 1院内 感染指标：医 院感染病例 漏报率、血管 内导管相关 血流感染发 病率、呼吸机 相关肺炎发 病率、导尿管 相关泌尿系 感染发病率、 I类切口手 术部位感染 率4.0（1）医院感染病例报告率二实际上报的医院感染 病例数/同期应报告医院感染病例总数X100%（2）医院感染病例漏报率二应当报告而未报告的 医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数 X100%（3）血管内导管相关血流感染发病率二血管内导 管相关血流感染例次数/同期患者使用血管内导 管留置总天数X1000%。（4）呼吸机相关肺炎发病率二呼吸机相关肺炎例 次数/同期患者使用呼吸机总天数X 1000%
36、。（5）导尿管相关泌尿系感染发病率二导尿管相关 泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数 X 1000%0（6）1类切口手术部位感染率二发生I类切口手 术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者 总数x loo驱符合抗菌药物临床应用指导原那么（2015版）相关要求：1 .从医院自报的统计报表筛查考核期内院内感染病例，计算 其各项医院感染发生率。2 .有各项监测工作、预防控制措施、数据收集规范并持续质 量改进，得1分，落实不到位酌情扣分。3 .医院感染漏报率W10%,得0. 5分，10%不得分，总分值0. 5 分。4 .血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、 导尿管相关泌尿系感染
37、发病率。以上每项发生率与上年度比 较每上升1%0,扣0.1分，扣完为止，总分值1分。5.1类切口手术部位感染发生率WL 5%.得1分，每上升0. 1% 扣0. 1分，扣完为止，总分值1分。5.医院没有感染信息化监测系统，该工程扣0.5分；有感染 信息系统并对院感指标进行监测：W20个指标得0. 2分， 21-40个指标得0. 3分，41-60得0. 4分，大于60得0. 5分。（发生重大、影响恶劣的院感爆发事件，医院感染类指标整 个工程不得分）2.医疗服 务提供（26.5）2.1医疗服 务质量和安 全（16）2. 1.2抗菌 药物使用管 理3.0（1）抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累 计D
38、DD数）X100/同期收治患者人天数（2）住院患者抗菌药物使用率=其中使用抗菌 药物人数/住院患者数X 100%（3） 1类切口预防用抗菌药物比例二其中预防用 抗菌药物人数/住院病历I类切口例数X100%符合抗菌药物临床应用指导原那么（2015版）相关要求及 国家卫计委201710号文相关要求：1 .住院患者抗菌药物使用强度W40DDDS,得1分，40W45 扣0.5分,45扣1分;2 .住院患者抗菌药物使用率W60% ,得0.5分，60%65% 扣0.3分,65%扣分5分;3 . I类切口预防用抗菌药物比例W30%,得1分，30%35% 扣0. 5分，35%扣1分。4 .有合理用药系统能够实
39、现处方自动审查、自动处方（医嘱） 点评、抗菌药物权限控制、围术期抗菌药使用评价等功能， 视系统功能与使用情况酌情扣分，总分值0.5分。2. 1.3药品 不良反响报 告1.0（1）为规范药品不良反响报告和监测，及时有 效控制药品风险，保障公众用药平安，国家实行 药品不良反响报告制度，鼓励医院报告药品不良 反响。（2）药品不良反响报告率=药品不良反响报告 例数/住院人次1 .医院有严重药品不良反响或群体药品不良反响事件监测报 告管理制度与程序，得0.2分。2 .医院有临床监测药物不良反响负责部门及有效执行、有每 月调查及分析报告、有及时调查及分析和预警制度，得0.3 分。3 .药品不良反响报告率2
40、0. 5%,得0.5分，0. 3%V0. 5%, 扣0.3分，W0.3%不得分。2. 1.4非计 划再次手术 管理1.0在同一次住院期间，因手术（或特殊诊治操作） 造成严重并发症，或未到达手术目的而不得不再 次手术。（手术前有计划的分次手术不纳入其中） 非计划再次手术总发生率二非计划再次手术例数 /同期出院患者手术例数X 1000%。1 .缺乏相关管理要求（如制度、规范、规定等），酌情扣分， 总分值0.2分。2 .对非计划再次手术原因分析、持续改进措施不到位酌情扣 分，总分值0.6分。3 .与上年度比拟，发生率每上升1%。扣0.05分，扣完0.2 分为止。2. 1.5择期 手术患者围 手术期住
41、院 死亡率及低 风险死亡率2.0（1）评价手术类医疗服务的质量，通过病例首 页信息评价。（2）择期手术患者围手术期住院死亡率二择期手 术患者围手术期住院死亡人数/同期手术患者出 院人次X1000%。（3）低风险死亡率（数据由省政务服务中心提 供）1 .缺乏相关管理要求（如制度、规范、目标等），或该指标 无人监管，每缺一项扣0.1分。总分值0.3分。2 .年度内择期手术围手术期死亡率W1.4%o,得0.3分，每上 升0. 1%。扣0. 1分。3 .低风险死亡率以全省均值为基准值，基准值得1分，较 基准值每上升0. 1个百分点，扣0.1分，扣完1分为止。4 .对死亡病例原因分析、持续改进措施不到位
42、的酌情扣分， 总分值0. 4分。2.医疗服 务提供（26.5）2. 1医疗服 务质量和安 全（16）2. 1.6每万 名出院患者 医疗事故发 生次数与医 疗纠纷处理2.0包括年度内鉴定为医疗事故数。（1）每万名出院患者医疗事故发生次数二医疗事 故发生数X 10000/出院患者总数（2）院内发生的医疗纠纷（事故）赔偿金额总 数与医疗业务收入的比例。（3）医疗纠纷（事故）赔付比率二发生的医疗纠 纷赔偿金额总数/医疗业务收入额X1000%。1 .建立有医患沟通制度及第三方纠纷调解机制；医院参加医 疗执业责任保险（或医疗风险互助金）；有专人负责投诉及 纠纷，每例医疗纠纷事故处理资料齐全；每季度有汇总分
43、析 有原因分析和持续改进具体措施。以上每缺一项，扣0. 1分。 总分值0. 4分。2 .年度内未发生定性的医疗事故，得0.6分。扣分：二2 （定 性的医疗事故医院当责比例X0.2分）。3 .年度内赔付率在1%。以下得1分；赔付率21%W2.5%o, 扣0.5分;赔付率2.5%oW4%o,扣0.75分;赔付率4%。 以上不得分。2. 1.7不良 事件上报率1.0（1）建立主动报告医疗不良事件和隐患缺陷的 制度及激励措施，并有执行工作流程；有原因分 析、改进及流程优化与再造。（2）不良事件上报率：每百张床位年报告215 件。1 .建立主动报告医疗不良事件和隐患缺陷的制度及激励措 施，并有执行工作流
44、程；有原因分析、改进及流程优化与再 造。每缺乏1项无管理的扣0. 1分。总分值0.6分。2 .每百张床位年报告215件，得0.4分；210件V15扣0.2 分；V10件扣完此项分值，总分值0.4分。2. 1.8临床 路径管理2.0(1)三级综合医院不少于15个专业60个病种 开展临床路径管理，且每个病种不少于10例， 至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植 入治疗和肿瘤性疾病等病种；医院有临床路径实 施系统；(2)入组率二进入临床路径患者数/符合临床路 径入径标准的总患者数X 100%(3)完成率二临床路径完成例次数/进入临床路 径患者总例次X 100%1 .临床路径管理的专业和病种数均到
45、达规定要求得0. 5分； 一项未到达扣0.25分。总分值0.5分。(少于10例的病种将 剔除不予计算)2 .临床路径入组率230%,得0.5分，每下降1个百分点扣 0.03分,总分值0.5分。3 .临床路径完成率270%,得0.5分，每下降2个百分点扣 0.03分,总分值0.5分。4 .有临床路径管理系统能够实现与医嘱系统的对接，视系统 功能与使用情况酌情评分，总分值0.5分。2.2医疗服 务便捷和适 宜(10.5)2. 2. 1护床 比1.0(1)护床比力0.4：1(2)护床比二在岗护士数/实际开放床位数护床比评分分* (护床比/0.4),总分值1分。2. 2.2医护 匕1.0(1)医护比W
46、l：1.6(2)医护比二在岗医师数/在岗护士数医护比评分=1分* (1/1.6) /医护比，总分值1分。2.医疗服 务提供 (26.5)2.2医疗服 务便捷和适 宜(10. 5)2. 2.3预约 诊疗2.0(1)预约诊疗途径大于3种，三级医院预约诊 疗率三50%,复诊预约率280%；(2)预约诊疗率二年预约挂号人次/年就诊总人次 X100%；(3)复诊预约率二年复诊预约挂号人次/年复诊 患者总人次X100%。1 .对预约诊疗无制度、无改进方案或分析不到位，扣1分； 资料不齐全扣0. 5分。2 .预约诊疗率250%,复诊预约率280%,各得0.5分；一项 未到达相关规定标准，但较上年度改进10%及以上，分别扣 0.25分；较上年度无改进或下降，不得分。优质 护理服务2.0优质护理病房比例二达标病房/全院开放病房X 100%1 .开展优质护理服务的病房比例到达100%,得1分。2 .设置专科护士岗位220人，得0.5分（证书佐证），每少4 人，扣0. 1分，扣完为止。3 .有优质护理服务的措施并落实到位得0. 5分，落实不到位 酌情扣分。择期 手术术前平 均住院日1.0择期手术患者自住院当日到实施首次主要手术 当日。择期手术术前平均住院日