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1、广东省二级公立医院绩效评价指标体系自评表评价性指标（100分）-级指标二级指标三级指标分值指标说明考评细那么责任科室实际得分得分说明扣分说明（存在 问题）1.社 会 效 益1.1公众 满意 度1.1.1 服 务对象满 意度（1）门诊 患者满意 度（2）在院 患者满意 度（3）出院 患者满意 度6.0患者满意度二评价满意的被调 查患者人数/接受调查患者总 人数义100% （包括平安性、经 济性、舒适性、方便性和有效 性等方面，调查患者应当包括 门诊患者、在院患者和出院患 者）1 .满意度得分：服务对象满意度总得分=1.8 分X门诊患者满意度%+1.8分X住院患者满 意度%+1. 8分X出院患者满
2、意度。无满意度调查报告，得0分；无第三方满意度调查报告只计总得分的60%；有第三方满意度调查报告但无改进措施只 计总得分的90%；有第三方满意度调查报告且有改进措施计 总得分的100%。2 .门诊患者样本量不少于门诊量的1%。，在 院患者样本量不少于住院量的1乐出院患者 样本量不少于出院量的0.5%,每有一项样本 量达标，得0.2分，最高得分为0.6分。3 .此项指标总得分为1、2项得分之和。质控 科3.3 资产 管理3. 3. 1 固 定资产平 均服务量2.01 .年平均固定资产总额（原 值）=（期初固定资产总额+ 期末固定资产总额）/2二（1 月期初固定资产总额+12月期 末固定资产总额）
3、/2；2 .固定资产平均服务量二（门 急诊人次+出院人数X3X本 院病人平均住院天数）/年平 均固定资产总额（万元）1 .以本院上年度固定资产平均服务量为基准 值，基础分为L4分；2 .每超出基准值1%,加0.1分；每低于基准 值1%,扣0. 1分。得分下限为0分，得分上 限为2分。财务 科3.4预算 管理3. 4. 1 预 算管理制 度1.0建立、健全、落实医院预算管 理制度，预算需通过职代会表 决。1 .有预算制度并编制了预算，得0.5分；无 预算制度或未编制预算，得0分；2 .预算有通过职代会表决，得0.25分；3 .有预算执行进度分析，得0.25分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得
4、分之和。财务 科3. 4.2 支 出预算执 行率1.0考核医院使用各级财政、上级 单位拨付资金的情况；考核医 院编制预算能力及预算管理 意识。1 .财政资金支出预算执行率二 本期实际支出总额/（本期预 算支出总额土预算支出调整 额）XI00%2 .预算外支出占总支出的比 例二未列入年初预算的工程支 出金额/当年总支出（收付实 现制）X100%1 .财政支出预算执行偏差W5%,得0.5分； 财政支出预算执行偏差5%,每超出1%扣 0. 1分，扣完0.5分为止；2 .预算外支出占总支出的比例W5%的，得0.5 分；5%,每超出1%扣0.1分，扣完0.5分 为止；超范围支出，扣0. 5分。3 .此项
5、指标总得分为1、2项得分之和财务 科10注：分母“当年总支出”中， 固定资产购置以实际支出金 额计算，而不以折旧费计算。3. 5财务 风险 管控3. 5. 1 成 本管理1.0医院建立本钱管理制度，设立 相应部门或岗位并落实管控 措施。1 .有本钱管理制度，设立了本钱管理部门或 岗位，得0.5分；缺制度扣0.3分，未设立 管理部门或岗位扣0.2分；2 .开展院、科两级本钱核算，得0.5分；未 开展院或科本钱核算分别扣0. 25分；3 .此项指标总得分为1、2项得分之和。财务 科3. 5.2 建 立健全内 部控制制 度1.0建立并落实收支管理制度、采 购管理制度、资产管理制度、 建设工程管理制度
6、和合同管 理制度等内部控制制度。1 .制度完善，落实有效，得1分；2 .有制度，落实不到位，得0.5分；3 .制度不完善，落实不到位，得0分。财务 科3. 5.3 资 产负债率2.0资产负债率=负债总额/资产 总额X100%1 .基准值为上一年全省同级医院负债率均 值。基础得分为L6分。每超出基准值5乐 减0.2分；每低于基准值5乳 加0.2分。2 .资产负债率50%的，该项指标得0分。财务 科113. 5.4 收 支结余变 动率2.0反映业务收支结余率的变动 情况。1 .按照医院收入费用总表，业 务收支结余二（医疗收入+其他 收入）-（医疗业务本钱+管理 费用+其他支出-财政基本补 助收入）
7、2 .业务收支结余率二（医疗收 入+其他收入）-（医疗业务成 本+管理费用+其他支出-财政 基本补助收入）/（医疗收入 +其他收入）*100%。3 .业务收支结余变动率二（本 年业务收支结余-上年业务收 支结余）/上年业务收支结余 *100%。1 .业务收支结余率大于0%,得2分；2 .业务收支结余率0%的：与上一年相比， 变动减亏1个百分点得0.2分；减亏2个百 分点得0.4分，以此类推，总分值得1.2分。财务 科3.6 收支 结构3. 6. 1 药 品收入（不含中 药饮片） 占医疗收 入比例3.0药品收入占医疗收入比例二药 品收入（不含中药饮片）/医 疗收入X 100%1 .药品收入占医疗
8、收入W30%,得3分；2 . 30%药品收入占医疗收入W35%,总分值得 2分，基准值为30%,每超出1%,扣0.2分； 3. 35%V药品收入占医疗收入W40%,总分值得 1.5分，基准值为35%,每超出1%,扣0.2 分；4.药品收入占医疗收入40队得0分。自8信科123. 6.2 检 查化验收 入占医疗 收入比例3.0检查化验收入占医疗收入比 例二检查化验收入/医疗收入 X100%1 .检查化验收入占医疗收入比例W31%,较上 年度持平或下降，得3分；较上年度每上升 1%,扣0.15分,扣完1.5分为止。2 .检查化验收入占医疗收入比例31%,但较 上年度持平或下降，得1分；较上年度上升
9、 此项得0分。财务 科3. 6.3 百 元医疗收 入卫生材 料消耗3.0百元医疗收入卫生材料消耗二 （卫生材料本钱总额X100）/ 医疗收入（不含药品收入）以医院上年度百元卫生材料消耗为基准值， 与上年度比拟持平或下降，得3分；每上升 1%扣0.3分,扣完为止。务财科3. 6.4 人 员支出占 业务支出 比例2.0人员支出占业务支出比例=同 期人员支出/（医疗业务本钱+ 管理费用+其他支出）X100%1 .考核年度人员支出占比到达35% （含）以 上的，该项指标得总分值。2 .考核年度人员支出占比小于35%,较上年 持平，得1.6分；较上年每下降一个百分点 扣0.2分,扣完为止。财务 科3.
10、7 业绩 管理3. 7. 1 员 工业绩管 理2.01 .建立院级、科级的两级业绩 管理组织，人员的绩效评价采 取综合目标考核，不得与业务 收入直接挂钩，奖优罚劣，拉 开差距；2 .持续改进业绩管理，且评价 结果信息公开透明。1 .建立院级、科级的两级业绩管理组织，人 员的绩效评价采取综合目标考核，奖优罚劣， 拉开差距，得1分（依据落实质量，可酌情扣 分）;2 .持续改进业绩管理，有申诉反应举措，有 部门岗位的薪酬结构的分析，评价结果信息 公开透明，得1分（依据落实质量，可酌情扣 分）;3 .无任何业绩管理措施，或人员的绩效评价 与业务收入直接挂钩，得0分。人事 科133.8 党建 工作 和行
11、 风建 设3. 8. 1 领 导班子建 设1.51 .党政领导班子配备完善、分 工科学合理；2 .贯彻落实民主集中制原那么， 落实民主生活会制度、中心组 学习制度、领导干部重大问题 和个人有关事项报告制度、“三重一大”事项决策制度； 3.有职工对领导班子及成员 进行满意度测评。1 .制度健全，得0.5分；2 .会议记录完整，得0.5分；3 .有满意度测评，得0.5分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。院务 办3.8.2 基 层党组织 和思想政 治建设1.51 .落实“三会一课”制度、组 织生活会制度、谈心谈话制 度、民主评议党员制度；2 .开展好开展党员工作、党建 带团建工作，充分发
12、挥党员先 锋模范作用。1 .制度健全，得0.5分；2 .记录完整，得0.5分；3 .党建工作得力，得0.5分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。狙 部3. 8.3 人 员选拔和 任用1.01 .干部任用程序规范，考核结 果与奖惩挂钩；2 .有卫生人才引进方法。L程序规范，得0.5分；2 .奖惩挂钩，得0.25分；3 .有人才引进方法,得0.25分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。人事 科3.8.4 精 神文明建 设及群团 建设1.01 .积极培育和践行社会主义 核心价值观，充分发挥典型示 范引领作用；2 .定期开展志愿者服务活动；3 .积极参与各类创优评比并 获奖；1 .
13、落实宣传教育，得0.25分；2 .组织志愿服务，得0.25分；3 .群团组织发挥好，得0.25分；4 .参与评比并获奖，得0.25分；5 .此项指标总得分为1、2、3、4项得分之和。院务 办/ 人事 科144.充分发挥工会、共青团、妇 联等群团组织的作用。3. 8.5 医 德医风和 反腐倡廉1.01.落实党风廉政建设责任制， 建立医德医风和反腐倡廉制 度，有奖惩措施并认真落实； 2.有计划、措施、检查、总结 和培训记录。1 .制度健全，得0.25分；2 .记录完整，得0.25分；3 .有培训教育，得0.25分;4 .有检查反应，得0.25分；5 .此项指标总得分为1、2、3、4项得分之和。纪检
14、 室3. 8.6 依 法依规执 业1.01 .医院执业合法合规情况，有 无不良执业行为；2 .不良执业行为指医疗机构 使用非卫生技术人员行医，超 诊疗科目、技术范围执业，发 布虚假、违法医疗广告行为等 违反医疗卫生管理法律法规 行为。每发现1例不良执业行为扣0. 5分，扣完1 分为止。医务 科/ 护理 部4.可 持 续 发 展4. 1人才 队伍 建设4. 1. 1 每 病床高级 职称卫生 技术人员 数2.01 .每病床高级职称卫生技术 人员数二高级职称卫生技术人 员数/实际开放床位数；2 .高级职称卫生技术人员包 括返聘、帮扶、多点执业的副 高（含）以上卫生技术人员， 且在院工作时间合计不少于
15、 52个工作日。得分二2分X （每病床高级职称卫生技术人员 数/0. 15）,得分上限为2分。人事 科154. 1.2 卫 技人员能 力提升1.01.注重卫生技术人员外出进 修学习工作，提升专业能力； 2.外出进修学习时间要求为 外出学习1个月（含）以上， 包含学历教育。1 .有合理的卫技人员外出进修学习年度计划 （含专项经费预算），得0.4分；2 .有效落实卫技人员外出进修学习工作，得0. 4 分；3 .考核年度外出进修学习人数少于5人，得0分；5至9人，得0. 1分；10人及以上，得0. 2分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。医教 科4. 1. 3 中 医药人才 建设1.0加强
16、中医药队伍建设，提高人 员素质。1 .制定中医药人才培养计划和实施方案，并 组织实施，得0.5分；2 .建立并实施中医药人员规范化培训、岗位 培训制度，得0.5分；3 .此项指标总得分为1、2项得分之和。医教 科4.2 临床 专科 开展4. 2. 1 临 床重点专 科建设2.0临床重点专科建设情况考核年度获得的地市级（含）以上临床重点 专科数工1得2分；获得县（区）级临床重 点专科，1个得1分，得分上限为2分。医务 科4. 2.2 科 研工作2.01 .科研课题立项工作；2 .科技成果获得情况；3 .在统计源核心期刊以上杂 志发表论文数量逐年增长。1 .以第一作者获得地市级（含）以上科研课 题
17、立项或政府科技相关奖项数三1得2分；2 .以第一作者获得县（区）级科研课题立项 或政府科技相关奖项，每项次得1分（2-3 作者每项次得0.5分）；3 .以第一作者或通讯作者在中文核心以上期 刊发表论文的数量较上年增长（SCI收录期 刊或中文核心期刊中专科排名前三的期刊， 可放宽至前三作者），得0.5分；4 .此项得分为1、2、3项得分之和，得分上医教 科16限为2分。4.3教学4. 3. 1 每 百名卫技 人员带教 人数2.01.每百名卫技人员带教人数二 带教人员（包括实习生、见习 生、研究生、进修生、规培生） 人数X100/卫技人员人数； 2.有制定带教老师准入、考核 和退出机制。L得分二（
18、每百名卫技人员带教人数/29. 7）XL6分，得分上限为1.6分；2.考核年度带教人员总数较上一年增长，得0. 4 分；3.此项指标总得分为1、2项得分之和。医教 科参考性指标（10分）级 指 标级 指 标三级指标分值指标说明考评细那么171.社 会 效 益1.2政府 指令 性任 务落 实1.2.5 健 康促进1.0加强健康促进工作，切实提高 民众的健康素养水平。1.成立专项工作小组，制定实施方案，明确 责任部门，专人组织协调工作，得0.25分； 2.开展有力措施强化医务人员健康促进意 识，得0.25分；3 .开展健康教育与健康促进活动，优化健康 宣传环境，有记录、整理经典经验、工作方 法与模
19、式总结，得0.25分；4 .形成工作自评，对改进建议进行落实，并 将自评报告上传当地健康教育专业机构，得 0.25 分；5 .此项指标总得分为1、2、3、4项得分之和。防保 科1.2.6 现 代医院管 理制度建 设1.0坚持以人民健康为中心，维护 公益性、调动积极性、保障可 持续的公立医院运行新机制， 实现医院治理体系和管理能 力现代化。1 .领导重视，组织保障有力，得0.25分；2 .有规划，有部署，有宣教，得0.25分；3 .有完善医院管理制度的具体措施，得0.25 分；4 .有建立健全医院治理体系的具体措施，得 0.25 分；5 .此项指标总得分为1、2、3、4项得分之和。院务 办1.2
20、. 7 医 联体建设2.0调整优化医疗资源结构布局， 促进医疗资源上下贯通，提升 医疗服务体系整体效能，更好 实施分级诊疗和满足群众健 康需求。1 .参与医疗联合体建设工作，建立内局部工 协作机制，得0.5分；2 .建立人员保障与激励机制，得0.5分；3 .与下级医疗机构建立稳定的技术帮扶和分 工协作关系并落实，得1分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。182. 医 疗 服 务 提 供2. 1医疗 服务 质量 和安 全2. 1.5 院 内感染控 制2.0加强医院感染管理，有效预防 和控制医院感染，提高医疗质 量，保证医疗平安。1 .有完善的医院感染管理制度，得0.5分；2 .开展三管
21、感染率（血管内导管相关血流感 染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管 相关泌尿系感染发病率）及I类切口手术部 位感染率的监测工作，有预防控制措施、数 据收集规范并持续质量改进要求，得1分； 3.定期开展医院感染防控专题检查和院感知 识的培训教育，得0.5分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。院感 科2.3医疗 服务 能力2.3.3 中 医药服务 能力建设2.0加强中医药业务建设，提高中 医药服务能力。1 .门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮 片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医 药服务，得1分；2 .考核年度增加开展至少1项中医药新业 务、新技术，服务例数不少于100人次，得1分
22、；3 .此项指标总得分为1、2项得分之和。医务 科/中医 务科3. 综 合 管 理3.9 健全 医院 财经 管理 制度3. 9. 1 经 济管理能 力1.0医院应定期进行财务分析，建 立完善的财务活动结果的衡 量与评价体系，向医院领导全 面反映财务状况和经营成果。定期进行财务分析，建立完善的财务活动结 果评价体系，得1分；未定期进行财务分析， 得0分。财务 科3. 10 物价 管理3. 10. 1落实政府 物价政策1.0认真执行国家物价政策、收费 工程及标准，根据当地最新医 疗服务工程和价格严格执行。按照当地最新的医疗服务工程和价格、药品 和耗材价格政策，制定相关管理制度，有开 展自查自纠，没
23、有自行设立医疗服务工程， 得1分；否那么，得0分。物价 科191. 1.2 员 工满意度3.0员工满意度二评价满意的人数 /回答有效的被调查员工总人 数又100% （包括工作环境、机 构管理、工资待遇、培训机会、 职称晋升、开展前景等）L满意度得分：员工满意度得分=2.8分X员 工满意度也无满意度调查报告，得。分；无第三方满意度调查报告只计总得分的60%；有第三方满意度调查报告但无改进措施只 计总得分的90%；有第三方满意度调查报告且有改进措施计 总得分的100%。2 .样本量不少于本院职工总数的20%,样本 量达标加0. 2分。3 .此项指标总得分为1、2项得分之和。人事 科1.21.2.
24、1 公 共卫生事 件和传染 病疫情报 告及时按规定报告公共卫生事件和传染病疫情。政府1.有建立公共卫生事件和传染病疫情上报的指令1.0医院公共卫生事件和传染病制度并积极落实，得1分；性任报告的及时性。2.按规定报告传染病疫情，漏报1例扣0.3,务落迟报1例扣0.2,扣完0.6分为止；院感实3.此项指标总得分为1、2项得扣分之和。科201.2.2 承 担突发事 件紧急救1.0医院突发事件紧急救治任务 的完成情况。医院能够承当突发事件紧急救治任务。1 .承当区域内突发事件紧急救治任务，得0.2 分；2 .自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社 会平安事件四方面，每个方面提供一份预案（如洪灾、烧伤、中
25、毒、外伤的紧急救治预 案），预案需包含人员组成、医疗药品物品医务 科/ 总务治任务清单，每有一份预案得o.i分（依据方案制 定质量，可酌情扣分），得分上限为0.4分； 3.落实以上四项预案的培训及现场演练工 作，每项得0.1分，得分上限为0.4分； 4.此项指标总得分为1、2、3项得分之和。科/ 防保 科/ 医教 科1. 2. 3 惠 民措施2.0检查检验结果互认情况；区域 医疗资源共享，向基层开放医 学检验等资源的情况。1.实行对上级医疗机构检查检验结果认可以 及同级医疗机构间检查检验结果互认。随机 抽查5份表达检查检验结果互认的病历，每 一份病历达标，得0. 2分，得分上限为1分； 2.检
26、验、影像、病理诊断、消毒供应等资源 向基层开放，每整合开放一类资源得0.5分， 得分上限为1分；3.此项指标总得分为1、2项得分之和。医务 科/ 各住 院科 室（每 科提 供2 份）1.2.4 急 诊救助绿 色通道管 理3.01 .急诊救助绿色通道管理情 况。2 .质量管理工具包括：TQC（全 面质量管理）、PDCA循环、 QCC（品管圈）、RCA （根本原因 分析）、FMA（失效模式分析） 等。实行急诊救助绿色通道管理。1 .有效落实急诊零押金绿色通道救助，得0.5 分；2 .包括但不限于建立胸痛、卒中、严重创伤 等5种以上重点急危重症的急诊救治绿色通 道的标准操作方案（SOP）,最高得分为
27、0.5 分（依据方案制定质量，可酌情扣分）；3 .有培训教育，运用质量管理工具落实持续 改进措施，得1.0分（依据执行质量，可酌 情扣分）；4 .每个SOP附上一份相关的完整急诊病历， 落实一项得0.2分，最高得分为1.0分；5 .此项指标总得分为1、2、3、4项得分之和。医务 科/ 质控 科1.3舆情 应对1.3. 1 舆 情应对机 制1.0是否建立舆情应对机制并开 展日常舆情监测工作，防止负 面新闻造成不良社会影响。建立舆情应对机制。1 .制度完善，得0.25分;2 .记录完整,得0.25分;3 .处理及时，措施得力，得0.5分；4 .此项指标总得分为1、2、3项得分之和。院务办1.4内涵
28、 建设1.4. 1 开 展改善医 疗服务行 动计划2.51 .推行预约诊疗服务，有效改 善人民群众看病就医体验；医 院检查检验结果查询服务公 开；深入推进优质护理，逐步 实现优质护理服务全院覆盖； 药事管理保障平安，加快药学 服务模式转变。2 .质量管理工具包括：TQC（全 面质量管理）、PDCA循环、 QCC（品管圈）、RCA （根本原因 分析）、FMA（失效模式分析） 等。3 .优质护理病房比例二开展优 质护理的病房数/全院开放病 房数X 100%。1 .科学实施预约诊疗，开展 预约、网上 预约、现场预约等形式，到达任何一项得0.5 分；2 .提供自助打印机、手机端或电脑端等形式 的检查检
29、验结果查询服务，到达任何一项得 0.5 分；3 .有借助质量管理工具（如TQC. PDCA循环、 QCC、RCA、FMA等）持续改进医疗质量，得 0.5 分；4 .有优质护理的举措，优质护理服务评价得 分二0.5分X优质护理病房比例，得分上限为 0.5 分；5 .有加快药学服务模式转变，或加强合理用 药指导的措施，得0.5分；6 .此项指标总得分为1、2、3、4、5项得分 之和。信息 科/ 质控 科/ 护理 部/ 药剂 科1.制度完善，分工明确，有年度实施方案， 得1分；医务1. 4. 2 落 实分级诊 疗制度2.5与上、下级医疗机构建立分工 协作和双向转诊机制；有专人 负责协调此项工作；完成
30、一定 数量的上转和下转任务。2 .基础得分为1分，抽取4个二级科室（专 业），各查看5个上转和下转的转诊手续依 据，上转或下转数量缺乏的，每有一个科室 扣0. 25分；3 .有建立上下贯通、沟通协作工作机制的措科/ 住院 科室（提 供原施，得0. 5分；始数4.此项指标总得分为1、2、3项得分之和。据）1.5 费用 控制1. 5. 1 次 均门急诊 费用增长 率2.01 .次均门急诊费用二门急诊收 入/年门急诊人次；2 .增长率二（当年度次均门急 诊费用-上年度次均门急诊费 用）/上年度次均门急诊费用 X 100%L次均门急诊费用增长率W9%时，得基础分 1.8分；9%时，得基础分0分；2 .
31、增长率与上年度增长率相比拟，每下降1%, 加0.1分；增长率每增加3%,减0.1分；3 .此项总得分为基础分与加减分之和。信息 科1.5.2 次 均住院费 用增长率2.01 .次均住院费用二住院收入/ 年出院人次；2 .增长率二（当年度次均住院 费用-上年度次均住院费用）/ 上年度次均住院费用X 100%1 .次均住院费用增长率W9%时，得基础分1. 8 分；9%时，得基础分0分；2 .增长率与上年度增长率相比拟，每下降1%, 加0.1分；增长率每增加3%,减0.1分；3 .此项总得分为基础分与加减分之和。信息 科1.6 与基 本医 保范 围相 适应1.6. 1 医 保目录外 药品费用 占比2
32、.0医保目录外药品费用占比二医 保病人医保目录外药品费用/ 药品收入X 100%1 .当年医保目录外药品费用占比W上年同期 医保目录外药品费用占比，得2分；2 .每上升1%扣0.2分，扣完为止。医保目录外药品费用指在本院直接办理医保 结算的病人所发生的费用。医保 办1.6.2 医 保目录外 卫生材料 费用占比2.0医保目录外材料费用占比二医 保病人医保目录外材料费用/ 材料收入xioo%1.当年医保目录外卫生材料费用占比W上年 同期医保目录外卫生材料费用占比，得2分； 2.每上升设扣0.2分，扣完为止。医保目录外材料费用指在本院直接办理医保 结算的病人所发生的费用。医保 办1.6.3 严 格医
33、保管 理2.0有无虚报费用或骗取医保基 金行为。考核年度内，发现1例挂床住院或分解住院 等虚报费用或骗取医保基金行为的扣1分， 扣完为止。医保办2. 医 疗 服 务 提 供2. 1医疗2. 1. 1 病 历书写规 范、核心 制度落实3.0病历书写和质量管理情况，核 心制度落实情况。1.随机抽查5份病历（在死亡病历、转科病 历、TCU病历、儿科病历、产科病历、住院 超30天病历、医疗纠纷病历、输血病历范围 中抽取），出现直接丙级病历，每例扣1分； 2.随机抽查5份手术病历，病历中无术前小 结、术前讨论、手术知情同意书等，或者知 情同意书无患者或家属有效签名的，每例扣 1分；医务 科主 办/服务3
34、.随机抽查5份有危急值的病历，出现未按病案质量要求报告及处理危急值的，每例扣1分；室协和安4.第1、2、3项合计扣分，上限为3分。办全2. 1.2 住 院患者抗 菌药物使 用管理3.01 .医院的住院患者抗菌药物 使用管理情况。2 .住院抗菌药物使用强度二住 院抗菌药物消耗量（累计DDD 数）X100/ （同期出院患者人 数X同期患者平均住院天数）1 .住院抗菌药物使用强度W40DDDS,得2分； 40DDI）s住院抗菌药物使用强度 45DI）I）s, 扣1分；住院抗菌药物使用强度45DDDs, 得0分；2 .随机抽查的5份病历中，抗菌药物使用和 记录规范的，每份得0.2分；3 .此项指标总得
35、分为1、2项得分之和。药剂 科82. 1.3 医 疗纠纷和 医疗事故 处理3.01 .了解医院是否建立有效的 医患沟通制度，有无应对医疗 纠纷和医疗事故的措施，以及 年度内鉴定为医院负有责任 的医疗事故数和赔付情况。2 .院内发生的医疗纠纷（事 故）赔付比率=发生的医疗纠 纷赔偿金额总数/医疗业务收 入额 X1000%。1 .建立医患沟通制度及第三方纠纷调解机 制；医院参加医疗执业责任保险（或医疗风 险互助金）；有专人负责投诉及纠纷；医疗 纠纷/事故处理资料齐全；有原因分析和持续 改进具体措施。总分值1分，以上每缺1项， 扣0.2分。2 .年度内定性的医疗事故情况，按以下公式 计算得分：1 -
36、定性的医疗事故件数X医院担 责比例XI分，得分下限0分。3 .赔付比率在1%。以下得1分；赔付比率2 1%。且W2. 5%o,扣0.5分；赔付比率2. 5%o 且4%。，扣0.75分；赔付比率4%。以上得 0分。4 .本指标得分为1、2、3项得分之和。医务 科2. 1.4 开 展临床路 径管理的 病种及数量3.0按规定实施临床路径管理的 病种数和专业数。实施临床路径管理病种数占2分，专业数占1分。其中：1 .病种数得分=2分X （实施临床路径管理的 病种数量/40）,得分上限2分。2 .专业数得分=1分X （实施临床路径管理的 专业数量/10）,得分上限1分。3 .本指标得分为1、2项得分之和
37、。质控 科2.2医疗 服务 便捷 与适2. 2. 1 护 床比2.0护床比二在岗管床护士数/实 际开放床位数。得分二2分义（护床比/0.6）,得分上限为2 分。护理 部2.2.2 医 护比2.0医护比二在岗（助理）医师数/ 在岗护士数。得分=2分X （0.8/医护比），得分上限为2 分。护理 部宜2.3 医疗 服务 能力2.3. 1 收 治病种数量3.0按疾病分类与代码，即GB/ T14396-2001 （ICD-10） 中编码病种数计算，TCD编 码取前四位。得分二3分X （实际收治病种数/2000）,得 分上限为3分。病呆 室2. 3.2 开 展手术及 操作种类 数量3.0实际开展手术及操
38、作种类数， 按照手术操作编码（ICD-9-CM-3）, I CD 编码取 前六位。得分=3分X （实际开展手术及操作种类数 /400）,得分上限为3分。病条 室3.综 合 管 理3. 1 人力 效率3. 1. 1 医 师日均担 负住院床 日数2.0医师日均担负住院床日数二年 度实际占用总床日数/平均在 岗（助理）医师数/365天。得分二2分X （医师日均担负住院床日数 /2. 19）,得分上限为2分。信息 科主 办/ 医务 科协 办3.2 床位 效率3. 2. 1 病 床使用率2.0病床使用率=实际占用总床日 /实际开放总床日x 100%得分二2分X （实际床位使用率/85%）,得分 上限为2分。信息 科3. 2.2 平 均住院天 数2.0平均住院天数二出院患者占用 总床日/出院人数医院平均住院天数不大于6. 92天得2分；每 超出基准值0.25天（保存两位小数，按四舍 五人计算），扣0. 1分，扣完为止。信息 科