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1、医院抗菌药物管理制度为了规范抗菌药物的合理使用，防止滥用，到达使用安 全、有效、经济的目的，我院依据中华人民共和国卫健委、 国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤部卫健委2004 年10月联合发布的抗菌药物临床应用指导原那么而制定 本规定。第一条 使用前提：凡使用抗菌药物的患者，必须有明 确的感染指征。第二条选用依据：必须按抗菌药物的抗菌谱选用。住 院病例，用药前必须确定病原体，并根据药敏试验结果选用 有效的抗菌药物。门诊病例，应根据经验选用相应抗菌谱的 抗菌药物。第三条选用原那么：一般情况下，应遵“三先三后”的 选用原那么，即先用“一线”抗菌药物，后用“二、三线抗 菌药物；先选普通的抗菌药物
2、，后选取昂贵的抗菌药物；先 考虑口服给药，后考虑注射给药。危重病人除外。第四条 抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药 物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在以下情况时有指 征联合用药：1 .原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重 感染。2 .单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染, 2种或2种以上病原菌感染。3 .单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败 血症等重症感染。4 .需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染，如结核病、深部真菌病。第五条 合理使用的标志：抗菌药物的使用，应符合 合理用药的三大特征：平安、有效、经济。第六条 根据抗菌药物特点、临床疗效、细
3、菌耐药、 不良反响以及本地区社会经济状况、药品价格等因素，将抗 菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三线进行分级 管理。第七条分级原那么1 .非限制使用（一线）：经临床长期应用证明平安、有 效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 .限制使用（二线）：与非限制使用抗菌药物相比拟， 在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在 局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。3 .特殊使用（三线）：不良反响明显，不宜随意使用或 临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果 的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方 面的临床资料尚较少，或并不优于现用药
4、物者；药品价格昂 贵的抗菌药物，应严格控制使用。第八条使用原那么住院医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗 菌药物处方；需要应用“限制使用”抗菌药物治疗时，应由 具有中级以上职称的医师在病程记录中签名，无中级及以上 职称医师的科室须由科室主任签名。需要应用“特殊使用” 抗菌药物，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告， 假设无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在病程 记录中签名或临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意 见。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物, 但仅限于1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字。第九条加强符合标准的临床微生物实验室的建设，配 备相应
5、设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、别离、 鉴定及细菌药敏试验工作并建立正确规范的试验条件与方 法，切实提高病原学诊断水平。及时报告细菌药敏试验结果， 作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。建立室内质量控制 标准，接受室间质量评价检查。第十条 管理局部1 .实行科主任全面负责制，科主任要及时查房掌握病 情，认真查阅病历和治疗方案，指导临床医师合理使用抗菌 药物，发现问题及时纠正，监督医师修正治疗方案。凡医院 检查发现以下问题时（考核细那么），均要与科室质量管理挂 钩，并与科主任目标管理挂钩。2 .临床合理用药监督管理小组和医务部组织好抗菌药 物的培训、宣传及管理，XX院内感染管理委员会定期开
6、展检 查抗菌药物使用情况及进行医院细菌耐药趋势分析等工作， 对抗菌药物不合理使用情况提出纠正与改进意见。3 .各级医务人员履行各自职责，加强抗菌药物的合理 使用及管理临床医师应遵守抗菌药物临床应用指导原那么，提高 疗效、降低不良反响发生率、减少细菌耐药性的发生。护理人员应严格按照给药方案及操作规范进行给药，密 切观察用药情况。药学人员应加强对用药处方进行审核，保证用药平安规 范。临床药学室应及时向临床提供抗菌药物使用的信息资料, 提供临床用药咨询，参与临床用药讨论与会诊。检验科微生物室应及时、准确地报告细菌药敏试验结果, 如发现多重或严重耐药菌的情况应立即报告院感办，由院感 办组织相关人员对严
7、重感染病例进行会诊。4 .检验科每季公布抗菌药物耐药情况，为临床使用抗 菌药物提供依据。5 .药事管理委员会根据检验科提供的抗菌药物耐药情 况，每季度对医院内使用的抗菌药物进行评估，必要时进行 调整。并定期公布前十位的抗菌药物、各科各类抗菌药物使 用量、各科抗菌药物使用率。6 .药剂科负责对门诊处方、出院或住院病历进行抽查， 检查是否存在无指征使用、与诊断不符使用、及其他违对抗 菌药物使用原那么的问题，每月对抗菌药物使用情况进行统计 及分析，上报药事管理委员会。7 .临床合理用药监督管理小组定期开展合理使用抗菌 药物评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题 及时提出改进措施。8 .加强
8、抗菌药物的不良反响监测，发现不良反响及时 按药品不良反响监测制度进行报告。临床用药时需注意防范 抗菌药物毒副作用的发生。第十一条考核细那么1 .科主任每月对本月本科室抗菌药物使用情况评估等, 要有记录，发现一次缺项扣科室质控分0.2分/次。2 .无指征盲目应用抗菌药物，发现一例扣科室院感分 0. 1分/例。3 .有条件时不做药物敏感试验，发现一例扣科室院感 分0. 1分/例。4 .不根据抗菌谱选用时，发现一例扣科室院感分0.1 分/例O.频繁更换抗菌药物而无合理的理由时，发现一例扣科室院感分0. 1分/例。5 .应用、更换、停用抗菌药物使病历上无分析记录， 发现一例扣科室院感分0. 1分/例。6 .不按分级管理使用抗菌药物，发现一例扣科室院感 分0. 1分/例。9 .未执行实施细那么酿成医疗纠纷或投诉，发生一例扣 科室院感分1分/例，视情节酌情重扣。10 .未执行实施细那么酿成医疗事故，发生一例扣科室院 感分2分/例，视情节酌情重扣。第十二条 本规定自2007年4月1日起实施，解释权 归医务部和药剂科。