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1、快速诱导插管指南（Guidelines on Rapid Sequence Intubation，RSI）Dr C B LO, Dr T W WONG温州市中心医院重症医学科 尤荣开（译）序言定义 快速诱导插管(Rapid Sequence Intubation ，RSI）：快速诱导插管是在应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者处于神志丧失和肌肉麻痹状态，以进行气管插管方法。预防和维持病人呼吸道畅通，是危重病人气道管理上是一个非常重要技能。在急诊科，医生也经常需要通过带有套囊气管内插管来控制病人呼吸道。适应症包括1. 气道梗阻2. 窒息3. 呼吸衰竭（如：重症哮喘, COPD急性加
2、重期）4. 意识状态受损（保护呼吸道）（如：颅脑损伤，中风发作，药物过量）5. 失代偿性休克快速诱导插管禁忌症绝对禁忌证： Nil （Walls, 2000a： 8）快速诱导插管重点是判定病人是否可以成功插管，如果预计不能成功插管话，那么一定要有备用成功通气方法。注意：1. 预计出现插管困难：运用LEMON 原则（“柠檬”原则）1) L 大致看 2) E 评估3-3-2定律 3指口径 3指颏-舌骨 2指口底-舌骨3) M Mallampati评分4) O 梗阻5) N 颈部活动度2. 面部解剖学异常（例：先天性，外伤性，陈旧损伤性）3. 上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块瘢痕形成）4. 未减轻
3、上呼吸道梗阻5. 尚未治愈上呼吸道梗阻（例：会厌炎，喘鸣，吸入性损伤）潜在呼吸道困难从本质上来说并不是快速诱导插管禁忌症，但是这说明准备一旦插管失败后替代方案是必须。6病史AMPLE A Allergies 变态反应 M Medication 药物治疗 P Past Medical History 既往史 L Last Meal 末餐 E Event 大事件现有疾病会影响药理代谢（例如：休克，颅内压升高，哮喘） 低血压存在将会使药理学代谢减慢，所以降低一些药物浓度是必须。快速诱导插管操作之前神经学评估 GCS快速诱导插管七个步骤（Walls, 2000a）1. 术前准备2. 预吸氧3. 预处理
4、4. 诱导麻醉5. 气道保护和摆体位6. 证实插管到位7. 插管后处理RSI 操作顺序（Walls, 2000b）时间步骤（七步）RSI操作前5分钟准备：准备所有必需仪器设备和药物等接下来2分钟预吸氧RSI操作前3分钟预处理操作时诱导麻醉：静脉推注诱导药物，并接着静脉推注肌松剂接下来2030秒塞立克（氏）操作法（压迫环状软骨气管内插管方法），使病人处于最适喉镜检查姿势接下来3045秒评估颌部肌肉松弛度，实施插管确定插管位置正确接下来1分钟插管后处理准备 气道困难评估 有效弥补计划（喉罩插管、环甲软骨穿刺术、外科环甲软骨切开术） 可用监测仪器：无创血压、心电监测、SpO2 、ETCO2、食管监护
5、仪 至少一条静脉通道（两条更好） 将适当药物吸入注射器并作标记 至少两个充满电喉镜 多种规格和大小喉镜片（弯和直） 选择气管导管，并进行套囊漏气试验 可用弹性探条 可用细探针（探针末端不能穿过ETT末端或者Murphys眼，确定可以从ETT移出） 可用吸痰管 可用镊子 可用有储氧袋面罩 可以总结为SOAP ME （APLS 1998）。 S Suction吸痰管。 O Oxygen氧气。 A Airway （DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set） 气道。 P Pharmacology （mix, dra
6、w-up, labeled） 药理学。 ME Monitoring equipmen监测仪预吸氧 根据时间前后依次为。 高浓度给氧5分钟（Walls, 2000a：10）。 4次深呼吸（病人能够呼吸最大深度）预处理 预处理是给予药物来减轻插管带来不良反应。 利多卡因气管插管前23分钟静脉注射利多卡因1.5mg/kg。作用：1. 减轻支气管插管时支气管痉挛来防止重症哮喘。2. 缓解颅内压来防止高颅内压。 阿片类药物1. 缓解气管插管和喉镜检查伴随交感兴奋和高颅内压（例如芬太尼，建议剂量：12ug/kg）。2. 阿片类药物应用更多考虑一些确定情况（例如颅内高压，主动脉夹层形成，主动脉破裂或颅内出血
7、，心脏病等）。3. 给药时间依赖于药物药代动力学。 阿托品（0.02mg/kg，儿童最小剂量0.1mg）1. 对年龄在10岁以内病人应用琥珀胆碱。2. 对于青春期和儿童应用两倍剂量琥珀胆碱。 对琥珀胆碱药物剂量减少选择1. 对于颅内压增高，穿透性眼部损伤病人。2. 在竞争性神经阻滞前3分钟减量给予琥珀酰胆碱（例如罗库溴铵0.1mg/kg）。3. 但是有时候很难达到效应，有些病人可能对低剂量麻醉，有些尽管低剂量也会发生肌束颤动。4. 如果有琥珀胆碱应用禁忌症，可用罗库溴铵0.61mg/kg静脉注射。诱导麻醉 给予一定剂量快速作用药物来引起迅速意识丧失。 然后应用神经肌肉阻滞剂。 给药需快速推注，
8、而不是慢慢滴。 当注射RSI药物入静脉是确定静脉注射使最大速率来保证药物迅速进入中枢循环。保护和摆体位塞立克操作法 防止胃内容物反流病人意识丧失后马上操作。 不要提早操作可能会引起不适和呕吐。 在气管内插管定位准确而且套囊充气后停止操作。 插管医生来确定环状软骨压力减轻。 理论上该操作法在病人呕吐时应该停止但是心跳停止或者产生麻醉效应病人不会呕吐。证实插管到位 在病人麻醉起效后。 定位确认通过主要确认 在中腹上部气体流动声音缺失位置听诊。 肺野听诊：前胸壁左右侧，腋中线左右侧。 观察呼吸时胸部起伏。 观察气管插管呼气末CO2。 观察病人情况改善（例如氧分压上升）。次要确认 食管监护仪监护。 E
9、TCO2监测仪监护（是导管位置可靠指标；如果缺失用另一种方法证明例如食管监测仪）。 定位核对。X线检查。导管尖端 儿童在喉和隆突之间。 成人在隆突上2厘米。 插管后处理1. 首先选择装置来固定气管内导管，用绷带或胶带都可。2. 插管后心动过缓需认为气管内插管为其原因。3. 插管后高血压可能是镇静不充分。4. 插管后低血压可能由于药物反应例如硫贲妥钠，咪达唑仑；间歇性正压换气减少回心血量如COPD病人。注意如果病人出现低血压，药物剂量要减少。5. 插入口咽导气管或牙垫，以防止病人受插管损伤或者通气阻塞。6. 适当镇静（例如咪达唑仑，地西泮等）。7. 适当神经阻滞剂（例如罗库溴铵，维库溴铵）。8.
10、 加阿片类药物可能会使病人舒服。9. 继续SPO2和ETCO2监护。10. 对病人颈部在床上位置要注意。如果病人颈部过分伸直，那导管顶端会移向近心端而且会移出。如果病人颈部过分屈曲则导管顶端会移向远侧而且会进入支气管。插入后检查导管位置可能移动例如呼吸机连接，X线检查，颈部位置检查等。RSI操作中药物使用建议对于一般病例 阿芬太尼0.01mg/kg联合依托咪脂0.2mg/kg静脉注射，或者 阿芬太尼0.01mg/kg静脉注射联合咪达唑仑 依托咪脂0.3mg/kg静脉注射，单独应用（不联合阿芬太尼）。另外 琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射，或者 如果有琥珀胆碱禁忌症可用罗库溴铵。咪达唑仑 儿童0
11、.050.2mg/kg静脉注射，最大剂量5mg 成人首次剂量35mg/kg，如果需要重复剂量23mg/kg每次，一般总诱导剂量不超过10mg 对老年病人要特别注意。可能引起低血压。可以考虑应用依托咪脂罗库溴铵 0.61mg/kg静脉注射对于颅内高压例如头部伤病人血压正常病人 利多卡因1.5mg/kg在ETI前23分钟静脉注射联合硫喷妥钠4mg/kg静脉注射，或者 芬太尼12ug/kg在ETI前23分钟静脉注射联合硫喷妥钠4mg/kg静脉注射。低血压病人 利多卡因1.5mg/kg在ETI前23分钟静脉注射联合硫喷妥钠2mg/kg静脉注射，或者 利多卡因1.5mg/kg在ETI前23分钟静脉注射联
12、合依托咪酯2mg/kg静脉注射。另外 琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射，或者 如果有琥珀胆碱禁忌症可用罗库溴铵。咪达唑仑来防止出现反应： 儿童0.025mg/kg（不是在小孩病例反应就出现少）。 成人1mg/kg静脉注射。罗库溴铵0.6-1mg/kg静脉注射。哮喘病人 氯胺酮12 mg/Kg静脉注射，+/-咪达唑仑（预防氯胺酮药物反应）或 依托咪酯0.3 mg/Kg静脉注射另外 琥珀胆碱1.5 mg/Kg静脉注射 如果琥珀胆碱禁忌，可用罗库溴铵代替咪达唑仑预防药物反应 儿童0.025 mg/Kg（注：药物反应在小儿中并不常见） 成人1 mg静脉注射罗库溴铵0.61 mg/Kg静脉注射简要总结一
13、般病例依托咪脂0.3mg/kg静脉注射联合琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射颅内压增高病例血压正常 芬太尼12ug/kg在ETI前23分钟静脉注射联合硫喷妥钠4mg/kg静脉注射联合琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射低血压 利多卡因1.5mg/kg在ETI前23分钟静脉注射联合依托咪酯0.2mg/kg静脉注射联合琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射哮喘病人 氯胺酮12mg/kg如果有氯胺酮禁忌症，可用依托咪酯0.3mg/kg静脉注射/咪达唑仑（用于防止氯胺酮药物反应）儿童0.025mg/kg静脉注射 成人1mg静脉注射 琥珀胆碱1.5mg/kg静脉注射如果有琥珀胆碱禁忌症，可用罗库溴铵0.6-1mg/
14、kg静脉注射。镇静和麻醉作用维持镇静作用-咪达唑仑。如果咪达唑仑没有在诱导期应用 儿童起始用量0.0250.1mg/kg静脉注射。 成人起始用量23mg静脉注射。 然后在早期维持阶段观察病人反应，达到满意镇静标准。 儿童起始用量0.0250.05mg/kg静脉注射。 成人起始用量12mg静脉注射。如果在诱导期应用了咪达唑仑 然后在早期维持阶段观察病人反应，达到满意镇静标准。儿童起始用量0.0250.05mg/kg静脉注射。成人起始用量12mg静脉注射。 提防低血压 注意年长病人 ，有可能出现低血压反应可能需要药物减量。 咪达唑仑在第一小时总剂量一般不要超过0.3mg/kg（包括诱导剂量和维持剂
15、量）。麻醉 罗库溴铵0.6mg/kg静脉注射，或者 维库溴铵0.1mg/kg静脉注射. 当初始麻醉作用减弱需要维持麻醉。起始和维持药物表药物 起始 维持依托咪脂 3060秒310分钟硫喷托钠 1030秒 1030分钟氯胺酮 12分钟1530分钟咪达唑仑 12分钟3060分钟琥珀胆碱 3040秒410分钟罗库溴铵0.6mg/kg 60秒 3045分钟罗库溴铵1mg/kg 45秒 7080分钟维库溴铵0.2-0.3mg/kg 11.5分钟90120分钟维库溴铵0.1mg/kg 1.52分钟2540分钟 阿芬太尼 1分钟15分钟芬太尼 1分钟 3060分钟利多卡因 23分钟3090分钟琥珀胆碱禁忌症
16、 低血压 横纹肌溶解症 肌营养不良（例进行性假肥大性营养不良） 急性脊髓损伤或中风 烧伤后24小时氯胺酮禁忌症 小于3个月婴儿 颅内高压 眼内伤 青光眼 冠心病 高血压注意咪达唑仑和芬太尼联合 如果病人依赖交感释放来稳定心血管系统，咪达唑仑和芬太尼联合可能会导致低血压。 年长病人，肾衰竭，肝硬化病人对咪达唑仑敏感。注意防止癫痫持续状态 考虑麻醉后应用抗惊厥药感染控制感染控制可以参考1.A&E Clinical Guidelines No. 16 Guideline for in-hospital resuscitation of patients atrisk of SARS http：/ho
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