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1、1支气管肺炎鉴别诊断 1、急性支气管炎：表现为咳嗽与肺炎症状相似，但一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。 2、急性粟粒性肺结核：表现为咳嗽与肺炎症状相似，但肺部罗音常不明显。常有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。3、支气管异物合并感染：表现为咳嗽与肺炎症状相似，但有异物吸入史，突然出现呛咳，并结合胸部X线检查可以区别。4、支气管哮喘：表现为咳嗽与肺炎症状相似，但遇到刺激物突然发作的喘息，气促，胸闷，咳嗽，常在夜间或（和）清晨发作、加剧。患儿具有过敏
2、体质和家族过敏史，支气管激发和舒张试验有助于鉴别。上呼吸道感染鉴别诊断1、过敏性鼻炎：表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状相似，但过敏性鼻炎起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，一般不发热，经过数分钟至12h痊愈。鼻粘膜苍2白、水肿。2、流行性感冒：表现流涕、喷嚏与上呼吸道感染症状相似，但有明显的流感接触史和流行性，全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，眼结膜炎症状明显有助于鉴别。3、急性传染病早期：上呼吸道感染常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并
3、观察病情演变加以鉴别。4、急性阑尾炎：上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。诊疗计划1、一般治疗：嘱多休息、多饮水、清淡饮食。2、病因治疗：抗病毒药物：三氮唑核苷（病毒唑，virazole）。3、抗感染治疗：青霉素。4、对症治疗：高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；咽痛：可含服咽喉片。5、局部治疗：可用1%病毒唑滴鼻液，每日4 次；病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦（aciclovir ）滴眼，每1 2 小时1 次。6、支持治疗：给
4、予维生素，补液。7、进一步检查：咽拭子培养，胸部CT。8动态监测各项生化指3标（包括血浆蛋白、电解质、肾功能、血糖、血气分析等）；9严密监测各项生命体征变化（包括血压、脉搏、呼吸、心跳等）；10根据监测结果，按需补充血浆或白蛋白、电解质，进一步纠正酸碱平衡失调，调整到稳定水平；11积极调节免疫，保护肾功能；12在保证内环境稳定的前提下利尿消肿，进一步改善症状，提高患者生活质量；13评价各相关脏器功能，维持其相互平衡；14积极预防各种并发症，消除加重因素；15及时与患者及其家属沟通，取得其理解和积极配合。急性咽炎鉴别诊断1、与扁桃体炎鉴别：表现为发热、咽痛与扁桃体炎症状相似，但急性扁桃体炎的咽痛
5、及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿有脓性分泌物予以鉴别。2、疱疹性咽峡炎：表现为发热、咽痛与疱疹性咽峡炎炎症状相似，但后者表现为高热、咽痛、流涎、呕吐等、咽部充血、咽腭弓、腭垂、软腭处可见24mm大小疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡可资鉴别。3、咽结合膜热：表现为发热、咽痛与咽结合膜热症状相似，但后者以发热，咽炎，结合膜4炎为特征；可见一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大予以鉴别。 支气管炎鉴别诊断1、支气管肺炎：支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽，早期难于区别，但一般支气管肺炎有气促、呼吸困难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。胸片可鉴
6、别诊断。2、支气管哮喘：支气管哮喘与支气管炎都有咳嗽、喘息，但支气管哮喘多见于年长儿，常有过敏史及家族性过敏史，具有反复发生的哮喘病史，哮喘发作与感染无关，也可由感染诱发。一般不发热，常在清晨或夜间突然发作，和（或）加重，应用支气管扩张剂能迅速缓解以资鉴别。3、毛细支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽，需要鉴别，但毛细支气管炎多见于6个月以内小婴儿。常突然起病，病初时呼吸道症状远较中毒症状严重，表现为发作性喘憋，呼气性呼吸困难，明显三凹征及紫绀，一般体温不高，双肺闻及明显哮鸣音，肺底部可有细湿罗音有助于鉴别。4、支气管淋巴结核：二者相同之处都表现为咳嗽，然而支气管淋巴结核可引起顽固性咳嗽及
7、5哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润以资鉴别。毛细支气管炎鉴别诊断1、婴幼儿哮喘：婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上喘息，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。2、支气管炎：毛细支气管炎与支气管炎都有咳嗽、喘息症状，需要鉴别，后者一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。支气管肺炎：毛细支气管炎与支气管肺炎都有发热、咳嗽、喘息症状，有必要鉴别，后者有气促、呼吸阻难，两肺可闻固定的细小湿罗音，尤以肺底；脊柱旁、腋下为明显可以鉴别。小儿胃
8、炎鉴别诊断1、 消化性溃疡：消化性溃疡与小儿胃炎都表现为腹痛，但消化性溃疡表现为上腹部疼痛具有节律性、周期性，病程长，不难和急性单纯性胃炎鉴别。2、急性胰腺炎：急性胃炎时上腹部疼痛伴恶心、呕吐，与急性胰腺炎相似。但急性胰腺炎上腹部疼痛剧烈且常向腰背部放射，甚至可引起休6克。可伴恶心、呕吐，但呕吐后腹痛不缓解，而急性胃炎呕吐后腹痛常缓解，腹痛程度也轻。检查血和尿淀粉酶或作腹部超更易于鉴别。小儿肠炎（病毒性）1、急性细菌性痢疾小儿肠炎（病毒性）与急性细菌痢疾(急性菌痢)都表现为腹痛、腹泻，后者主要在夏秋季发病，常以畏寒、发热，急骤起病，伴有腹痛、腹泻，排便每天10余次，伴里急后重、恶心、呕吐与脱水
9、，粪便呈脓血便或黏液血便。镜检可见大量红白细胞可以鉴别。2、食物中毒：小儿肠炎（病毒性）与食物中毒都有腹痛、腹泻、呕吐相同症状，但食物中毒常有进食不洁食物史，往往进食同一食物者同时发病，起病急，一般不发热，先呕吐，后腹泻，多为水样泻，粪常规无炎性改变，粪便培养物致病菌生长予以鉴别。 小儿肠炎（细菌性）1、病毒性肠炎病毒性胃肠炎与细菌性肠炎均表现为腹痛、腹泻，后者的主要表现为轻度的发热、恶心、呕吐与稀便等症状，粪便常规检查可见大量脂肪球，粪便中可检出轮状病毒。2、霍乱与副霍乱：病毒性胃肠炎与霍乱、副霍乱均表现为腹泻，后者的主要表现为发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，粪便及呕吐物为米泔水样，排便量大而无粪
10、质，极易发生脱水、周围循环衰竭、血压下降，严重者出现休克，常7伴腓肠肌痉挛。 3、伪膜性肠炎：小儿肠炎（细菌性）与伪膜性肠炎均有腹泻症状，但是后者粪便特点为海水样、有腥臭味，重症者混有假膜，多有诱因，如大手术后大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素、激素等以资鉴别。病毒性心肌炎鉴别诊断1、原发性心内膜弹力纤维增生症：相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状
11、，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。2、中毒性心肌炎：相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但中毒性心肌炎具有严重感染或药物中毒史。如常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转而逐淅恢复。3、风湿性心脏炎相似之处有相同的心慌、闷气、胸痛，但风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。具有风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳8性等链球菌感染的证据予以鉴别。特发性血小板减少性紫癜鉴别诊断：1、再生障碍
12、性贫血：相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状、肝脾淋巴结不肿大，骨髓检查可以区别。2、急性白血病：相同之处为血小板减少、皮肤出血点，但是急性白血病表现为发热、贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。3、过敏性紫癜：相同之处为皮肤出血点，但是过敏性紫癜为对称性出血斑丘疹以下肢为多见，血小板不减少易于鉴别。4、红斑性狼疮：累及血液时可表现为血小板减少、出血点，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。肾病综合症鉴别诊断1.急性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是急性肾炎起病前有咽部或皮肤链球菌感染史，短
13、期内发生血尿、蛋白尿、少尿、肾功能异常、水肿、高血压等，血尿、血清补体C3下降，肾活检可鉴别。2、狼疮性肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是狼疮性肾炎多见于年轻女性，伴有多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹，血沉显著增快，贫血，血小板减少及球蛋白明显增高，血抗核抗体阳性率可达95%，补体测定可见C4、C1q与C3一致显著下降。3、 过敏性紫癜肾炎：相似之处水肿、蛋白尿，但是过敏性紫癜肾炎多发生在67岁以上儿童，1、2岁以下罕见。秋未至春初多见。可有上感或食物、药物过敏因素。特征性过敏性紫癜，有关9节及胃肠症状都可帮助诊断。在不典型的病例，仔细询问病史及细致的临床观察，努力发现肾外的表现有助于鉴别。
14、急性肾炎 肾病综合征：相似之处具有水肿、蛋白尿相同表现，但是肾病综合征主要表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，对肾上腺皮质激素敏感以资鉴别。过敏性紫癜1、特发性血小板减少性紫癜：相似之处均表现为皮肤出血点，但是依据特发性血小板减少性紫癜的出血点形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少，不难鉴别。2、败血症：相似之处均表现为皮肤出血点，但是败血症病人中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性以资鉴别。3、风湿性关节炎：二者均可有关节肿痛及低热，于紫癜出现前较难鉴别，随着病情的发展，皮肤出现紫癜，则有助于鉴别。4、肠套迭、肠梗阻：二者均有剧烈腹痛，但是肠套迭、肠梗阻多见于婴
15、幼儿。表现为阵发性哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。5、阑尾炎：二者均可出现脐周及右下腹疼痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。姓名：医范文入院日期：2009年6月8日 性别：男 出院日期：2009年6月23日 年龄：51岁 住院天数：15天 入院情况：患者因“患者腰疼3年，右下肢疼痛1年，左下肢无力半年，加重 2个月。”入院。入院查体： 患者脊柱轻度右侧凸，生理曲度变直，各方向活动轻 度受限， L4- S1棘突及右侧椎旁压痛，无放射痛，臀肌无萎缩，坐骨神经干压痛： 左（-），右（+），梨状肌紧张试验（-），直腿抬高试验：（-），四肢肌张力正常，左
16、 大腿综合肌力4级，左踝背伸肌力4级，余肌力正常。右小腿外侧、小趾足背及外 侧痛觉减退（7/10分），余部位感觉正常。左小腿周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm。 双肱二、三头肌反射（+）。双膝、右踝反射（+），左踝反射（-）巴氏征（-）。 双 侧髌阵挛、踝阵挛未引出。 入院诊断：腰椎间盘突出症 诊疗经过：入院后给予每周1次针刀整复镇痛术及微波治疗仪治疗；并给与理 疗，静脉应用激素、脱水药，患者腰腿疼消失，患者好转出院。 出院诊断：腰椎间盘突出症 出院情况：患者自述腰腿疼消失，腰活动无明显受限。查体：患者四肢肌力正 常，右小腿外侧、小趾足背及外侧痛觉减退（8/10分），余部位感觉正常。左小腿
17、 周径（膝下1cm）较右小腿小1.5cm。直腿抬高试验：（-），余同入院。 出院医嘱：1、注意休息，每日上、下午分别行腰背肌功能锻炼10分钟。 2、3个月后门诊复查。今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，
18、心率7080/min，浮肿减轻。孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。1991-
19、4-1 主任巡诊记录主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。高主任分析：本病人发 病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例
20、发病已56天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢级，右下肢级，精神状态好转。黄主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。阶段小结的内容包括：（1） 入院日期、小结日期。（2） 患者姓名、性别、年龄。（3） 主拆、入院情况、入院诊断。（4） 诊疗经过、目前情况、目前诊断。（5） 诊疗计划、注意事项。（6） 医师签名。【示例】首次病程记
21、录2003314 10：301病例特点：（1）青年女性，24岁，病程2.5个月.（2）临床表现：咳嗽、活动后气促。（3）既往：体健，否认任何病史，无特殊环境毒物接触史。（4）查体：口无发绀，双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量爆裂音，P2A2。（5）辅助检查：外院检查结果：2003年3月8日血常规：WBC 7.0109/L,N 0.74,嗜酸性粒细胞计数正常。2003年3月3日肝肾功能正常；Ig、补体、抗ENA抗体、抗dsDNA、ESR、CRP、蛋白电泳正常。血气分析：pH值7.447,PCD2 41.1mmHg,PO280mmHg,HCO327.8mmoI/L;支原体抗体IgM1:80;TB-AB
22、（-）；CEA正常。2003年2月25日及2003年3月8日胸片，2003年2月28日及2003年3月5日CT：双下肺片状影，病变有加重趋势。我院检查：2003年3月14日血气分析：pH7.481,PCO2436mmHg,PO280.4mmHg,HCO324.8mmoI/L.肺功能:限制性通气功能障碍,弥散性功能障碍.2.拟诊讨论:(入院诊断,依据其鉴别诊断)患者影像学表现为双肺弥漫性间质浸润,有咳嗽,气短,I型呼吸衰竭(呼衰),抗感染治疗无效.间质病变有原因清楚的和不清楚的,分别进行讨论:（1）感染性疾病:普通感染不支持,因为患者应用多种抗生素,病变还在加重.支原体、衣原体感染也不像，这种感
23、染影像学上多为肺内游走性阴影，而且患者中毒症状有明显，目前没有证据。真菌：痰量不多，而且痰不黏稠。所以目前不能确定为感染性疾病。（2）肿瘤：病变进展很快，要警惕肿瘤的可能。（3）血管炎：目前无全身受累的证据，故不能诊断。（4）外源性过敏性肺泡炎：患者有短期渐进性的咳嗽，气短，影像学上有弥漫的间质及肺泡的浸润，但患者无特殊环境接触史，不支持。（5）结缔组织病：很多结缔组织病都可导致肺间质病变，但目前无证据。3病例分型：C型。4诊疗计划：（1）完常规检查：三大常规，肝、肾功能。（2）胸部高发分辨CT。（3）肿瘤：腹部B超、盆腔B超、肺癌筛选、癌标记物的检查系列。（4）痰找病原学。（5）查免疫指标。
24、（6）氧疗，缓解I型呼吸衰竭。（7）必要时行支气管镜或肺活检。（8）目前对症处理为主。 医师签名：日常病程记录1982.6.24.11:30 胸穿记录 患者入院后即行胸腔穿刺抽气.于右锁骨中线第2肋间,常规皮肤消毒,术者戴消毒手套以2%普鲁卡因行局部麻醉注射后,用8号针头、50mL注射器穿刺抽气1000mL，保留针头固定，局部敷盖无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，可见气泡溢出。术中患者无特殊不适，自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用止咳药。 医师签名： 198262514：30 下午杨主治医师看过患者，认为患者气管左移，右肺叩诊呈鼓音，呼吸音仍消失。胸透：右侧气胸。
25、穿刺抽出气体，自发性气胸已确定。但患者仍有气促、胸闷，气管左移，右肺呼吸音仍消失，建议作胸腔插管闭式引流。杨主治医师施行手术，于右侧腋前线第4肋间，常规消毒皮肤，局麻后切开皮肤，分离皮下组织，插入直径5mm套管针，拔去针心，用硅胶管插入胸膜腔中，退出套管，固定硅胶管于胸壁，并将其另一端接水封瓶玻璃管，可见气泡溢出。缝合皮肤，局部敷盖无菌纱布。术毕患者呼吸平稳，自觉舒服。昂昂 医师签名：1982625昨夜患者呼吸平稳，胸闷、气促消失，入睡良好，稍咳。予氨茶碱口服，略有恶心感，食纳欠佳。进食稀饭50g,大便结.查:无发绀及气捉,呼吸20次/min,气管居中,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,对称,
26、右肺基底部可闻少许湿啰音.心率90次/min,律齐.插管部位伤口干燥,无渗出,水封瓶已更换无菌盐水. 医师签名: 临床病例讨论记录【内容与要求】临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。须另立专页作详细记录，附在病程记录之后。内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，最后为记录者签名。【格式】时间：年月日地点：参加人员：（全
27、名及职称）主持人：（实际主持人，职称）病例报告人：患者病历简要：（姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断）发言人：（全名及职称）：（全名及职称）总结意见：（主持人的总结意见）12记录者：【示例】时间：1993.3.18.15:00地点:四病室医师办公室参加人员:李启教授、石林副教授、周权主治医师、张兰住院医师，全体四病室医师及实习同学。主持人：石林副教授。病例报告人：张兰住院医师。病例简要：患者初晓，男，66岁，住院号：784736。入院诊断为慢性结肠炎（应包括简要病历报告）。发言人：周权主治医师：该患者系老年男性,有长期腹泻史,体查主要为消瘦,无其他阳性发现，腹泻原因可能有：炎症；消化道肿瘤。
28、石林副教授:该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是否由肠结核引起，但目前证据不足,可做小肠钡餐和/或钡灌肠检查,若无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检查。李启教授：该患者应考虑肠肝癌，消化道肿瘤不能排除，患者AFP增高，更应警惕肝癌，目前可用抗结核药物做治疗试验，同时追踪AFP变化，做肝脏CT检查和胃肠钡餐、结肠镜检查。总结意见：1断目前考虑：（1）肠结核；（2）消化道肿瘤。2处理：（1）先用抗结核药物做诊断情形治疗。（2）踪AFP。 （3）做肝脏CT，胃肠钡餐、结肠镜检查。 记录者：博客网版权所有转科及接收记录【内容与要求】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转人科室医师会诊并同意接收后，由转出
29、科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），可在病程记录内接着写，不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成，要另立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。接收记录内容包括入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。转入后不足24小时死亡者，书写接收记录、抢救经过（上级医师查房）、24小时内接收
30、死亡记录（参照24小时内入院死亡记录）。【示例】转科记录19926251000周，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283.1mmol/L（20g/mL），摄131I率3小时98%，24小时90%，经甲巯咪唑（他巴唑）等药物治疗10个月，病情控制，自行停药，停药后半年复发，今年4月出现心房颤动。入院体检：T38，P 120 次/min,心律绝对不齐，肺呼吸音正常，肝脾肋下未触及，有指颤。实验室检查：（1）T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄131I率3小时93.7%,24小时100%;(2)肝、肾功能，电解质均正常；（3）3血
31、胆固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。入院后经甲巯咪唑治疗2个月，病情已控制。心率8090次/min,心律绝对不齐，体重较重，又是复治，估计单用药物难以根治，经外科医师会诊认为有手术指征，目前甲状腺功能亢进（甲亢）控制较好，同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代，患者家属表示理解。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2. 毒性弥漫性甲状腺肿大3持续性心房颤动医师签名：年月日接收记录：周，女，30岁，湖南省长沙市人，湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4258mmol/L，摄131I率3小时98%，24小时90
32、%，经甲巯咪唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现心房颤动，静脉注射毛花苷C（西地兰）后心率减慢，口服维拉帕米（异搏定）后转为窦性节律。4月10日又出现心房颤动，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗2个月病情控制，心率减慢至8086次/min，心律绝对不齐，体重增加，出汗减少，食欲正常。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及
33、生命；可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗；手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑等，对有关甲状腺手术可能出现的并发症，及家属表示理解并已签字。体检：T37，P 74 次/min,BP 130/80mmHg,发育营养正常，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈动脉搏动不明显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心限性黏液水肿，无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科情况：颈部对称，运动自如，无抵抗，甲状腺呈弥漫性对称性度肿大，质地柔软，光滑，无结节，未触及震颤，血管杂音轻微。转科诊断：1.甲状腺功能亢进2. 毒性弥漫性甲状腺肿大3持续性心房颤
34、动拟行手术：甲状腺次全切除术医师签名：年月日博客网版权所有交接班记录【内容与要求】1 交班记录为入院后至医师交班前的病情小结，要求简要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。本记录紧接病程记录书写，不另立新页。一般患者，经管1周以内而交班者，可不另写记录，有关事宜在病程记录中写明，但危重患者任何时候交班，均应有交班记录。由交班的住院医师、进修医师或实习医师书写。若住院医师、实习医师同日交班，可由实习医师书写，住院医师修改、签名。不同日则各级医师应分别书写。实习医师所管患者在交班时每个患者均应有交班记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。其主要内容如下：（1）患者入院后至交班前已经
35、确诊的疾病及诊断依据或尚未肯定诊断的原因。（2）小结前一阶段的治疗情况及效果。（3）对下一阶段尚需进行的检查项目及治疗的建议，上级医师或本人计划进行而未来得及完成的诊疗操作及其他事项。2 接班记录应在病程记录上紧接交班记录书写，不另立新页。由接班的住院医师、进修医师或实习医师书写，于接班后24小时内完成。在书写接班记录前，应参阅交班记录及温习了解病史和诊疗情况，并进行体格检查。要注意简明扼要。【示例】交班记录200333016：00张，女，29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天，不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院。入院诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心
36、房纤颤、心功能级；支气管肺炎；慢性扁桃体炎。入院时体查发现：T38，P81次/min ,R26次/min。端坐体位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径1.5cm1.5cm,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大，心率100次/ min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，永搏短绌。肝脏右肋缘
37、下4cm、剑突下6cm 处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC 12.8109/L,N0.82。入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持治疗，患者病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。目前诊断：同入院时诊断。建议：1 继续抗凝、护心与支持治疗。2 间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。3 复查胸片及腹部B超。4 患者情绪低落，应注意鼓励和安慰，对其进行开导。 医师签名：交班记录200033
38、016：00张，女，29岁，因劳累后心悸、气促5年，发热3天，不能平卧1天，于2000年3月21日上午9时急诊抬送入院。入院时体查发现：T38，P 81次/min,R 26次/min。端坐位。嘴唇发绀，咽部充血，扁桃体度肿大。右颌下可触及一肿大的淋巴结，直径1.5cm1.5cm,质稍软，移动度可，轻压痛。颈静脉怒张，呼吸较促，两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在的干啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm处最明显，无抬举感，心尖部可触及舒张期震颤，心界向两侧扩大。心率100次/min,节律绝对不整齐，心音强弱绝对一致，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期
39、隆隆样杂音，前者向腋下传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，脉搏短绌。肝脏右肋缘下4cm、剑突下6cm处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，肝颈静脉反流征阳性。脾未扪及。肝区轻叩击痛。移动性浊音阳性。甲床轻度发绀，双下肢凹陷性水肿。血常规：WBC 12.8109/L,N0.82。入院诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤、心功能级；支气管肺炎；慢性扁桃体炎。诊疗经过：入院后经积极抗感染、强心、利尿、抗凝、护心与支持治疗，患者病情好转，体温病情好转，体温降至正常，心悸、气促减轻，能平卧，双肺呼吸音清晰，腹部移动性浊音消失，双下肢浮肿减轻，血常规复查已正常。接班时体查：T36.5
40、,能平卧，嘴唇无发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。颈静脉不充盈，两肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率70次/min，节律绝对不整齐，心音强弱绝对不一致，脉率59次/min。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，前者向腋下传导。肝脏右肋缘下1cm、剑突下2cm 处可触及，质中等，边缘锐，表面光滑，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。目前诊断：同入院时诊断。接班诊疗计划事项：1 继续抗凝、护心与支待治疗。2 间断使用利尿剂，控制入水量，防止诱发心力衰竭。3 复查胸片及腹部B超。 医师签名：出院记录【内容与要求】出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。其内容与要求
41、如下：1入院、出院日期，住院天数。2入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。3出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。4出院诊断。5出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。6出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。【示例】入院日期：1993.4.11出院日期：1993.5.30住院天数：49天入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能IV级2风湿活跃患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，
42、加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min,律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）未左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二
43、尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。出院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能级2风湿活跃出院医嘱：1.全体1个月。2避免体力劳动。3避免感冒，限制钠盐摄入。4出院带药：地高辛0.25mg p.d7；维生素B1 10mg t.i.d30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d30肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d30；5.定
44、期复查。（一个月后或病情变化）医师签名：转院病历【内容与要求】住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录内容包括：1一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址 （电话）、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。2入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果；住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。3转院的原因及必要的说明。4患者或其家属意见5最后诊断。6主管医师签名。7科主任签名。【示例】患者刘某某，女，26岁，已婚，汉族，农民，长沙县人，湖南省重型机械厂工人。因转移性右下腹痛12小时于2000年3
45、月2日8时急诊入院。患者于2000年3月2日6时始感中上腹阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，下午2时许疼痛转移至右下腹，呈持续性绞痛，20时来我院急诊，以急性阑尾炎收住院。既往体健。自去年3月后无前无端猜疑丈夫有外遇，时常尾随其后跟踪监视，凡丈夫与异性交往即认为是“谈情说爱”，为此经常与丈夫口角。半年后患者情绪低落，坐卧不宁，觉得活着没意思，曾割腕自杀未遂。近半月来生活疏懒，不修边幅，常彻夜不眠。1周前在省精神病院就诊，诊断为“精神分裂症，偏执型”。入院时体查：T37.9，心肺正常，腹平，右下腹固定压痛，麦氏征（+），轻度肌紧张，肠鸣音正常。血常规检查WBC12109/L，N 0.85, L 0.15。胸透、腹透均正常。入院诊断为急性阑尾炎，入院后立即于持续硬膜外麻下行阑尾切除术，术中见阑尾明显充血、水肿，阑尾尖端附有脓苔。手术经过顺利，术后恢复良好，切口愈合等级II甲，病理报告