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1、五年制临床医学本科骨科学教学大纲骨科1骨折概论教学要点1.掌握骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位，骨折的临床表现（全身和局部）及X线检查，骨折的愈合过程（过程和标准），骨折的急救，骨折的治疗原则：骨折的复位及固定、康复治疗，开放性骨折的分度、处理，开放性关节损伤的处理原则。2.熟悉骨折的并发症：早期并发症和晚期并发症；影响骨折愈合的因素：全身因素、局部因素和治疗方法的影响。3.了解骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合。重点难点剖析一、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位（一）定义骨质的连续性、完整性发生完全或部分性中断称骨折。（二）成因1.主因（1）直接暴力骨折发生在暴力直接作用的部位。多为开放性
2、骨折，软组织损伤常较重。（2）间接暴力骨折距暴力接触点较远。多为闭合性骨折，软组织损伤较轻。2.诱因（1）及全身及局部疾病的关系。全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。（2）积累性劳损。（3）及年龄的关系。儿童骨质韧性大而硬度不足，易发生青枝骨折；老年骨质疏松，脆性大，血运差，骨折后不易愈合。（三）分类1.依据骨折是否和外界相通可分为（1）开放性骨折骨折附近的皮肤和黏膜破裂，骨折端及外界相通。此类骨折易受到被污染。（2）闭合性骨折骨折处皮肤或黏膜完整，不及外界相通。此类骨折没有被污染。2.依据骨折的程度和形态分类（1）完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断
3、，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。可分为：横形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折、嵌插性、压缩性、凹陷性骨折和骨骺分离。（2）不完全性骨折骨的完整性、连续性仅有部分中断，包括：颅骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等。3.依据骨折的稳定程度分类（1）稳定性骨折骨折复位后不易移位或经适当的外固定后不易发生再移位者称稳定性骨折。（2）不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定性骨折。（四）骨折段的移位1.原因（1）暴力的大小、作用方向和性质。（2）肢体远侧段的重量。（3）肌肉牵拉力。（4）搬运及治疗不当。2.类型（1）侧方移位。（2）成角移位。（3）旋转移位。（4）缩短移位。（5）分离
4、移位。二、骨折的临床表现（全身和局部）及X线检查（一）临床表现1.全身表现（1）休克。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。（2）体温增高。一般骨折后体温正常，只有在严重骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。2.局部表现（1）骨折的特有体征畸形；反常活动；骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折。（2）骨折的一般表现疼痛及压痛；肿胀及淤斑；功能障碍。以上三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤的炎症等情况，临床需进行X线照片检查加以鉴别。（二）骨折的X
5、线检查临床用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据。对于骨折一般要求拍正、侧位片，同时包括邻近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置。三、骨折的并发症（早期并发症和晚期并发症）（一）早期并发症1.休克。2.重要内脏损伤（肝、脾、肺、尿道、消化道等）。3.脂肪栓塞综合征。少见，一般认为是骨折和手法复位使骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞。4.重要周围组织损伤（动静脉、神经或脊髓等）。5.骨筋膜室综合征。（二）晚期并发症（1）坠积性肺炎。（2）褥疮。（3）下肢深静脉血栓形成。（4）感染。（5）骨化性肌炎（损伤性骨化）。（6）创伤性关节炎。（7）关节僵硬。（8
6、）急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）。（9）缺血性骨坏死。（10）缺血性肌挛缩，即各种原因引起肢体严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，若引起神经缺血和瘢痕压迫，常导致神经部分瘫痪，使肢体严重残废。典型的畸形是爪形手和爪形足。四、骨折的愈合过程（过程和标准）（一）愈合过程骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一边破坏清除，一边新生修复的过程。从组织学和细胞学的变化角度出发，一般将骨折愈合分为三个阶段：1.血肿炎症机化期这一过程约需23周方能初步完成。2.原始骨痂形成期由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内成骨。也就是内骨痂和外骨痂的形成。此期骨折已达临床愈合阶段，一般需48周。3.骨板形成
7、塑型期原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。（二）骨折的临床愈合标准1.骨折局部无压痛及纵向叩击痛。2.局部无异常活动。3线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂。4.外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1重量达1；下肢能不扶拐在平地连续步行3，并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形。五、影响骨折愈合的因素（一）全身因素1.年龄儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。2.全身健康情况病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。（二）局部因素1.骨折的类型和数量断端接触面积大，愈合快。2.骨折部的血运情况此因素对骨折愈合甚为重要，两骨
8、折端局部血液循环好，愈合较快。3.软组织损伤的程度4.软组织的嵌入5.感染开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。6.神经供应的影响截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。（三）治疗方法不当的影响1.复位不及时或复位不当特别是手法复位粗暴以及多次复位，可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。2.不合理的固定3.过度牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不易跨越断端，影响骨折愈合。4.手术操作的影响（1）骨膜的过度剥离。（2）碎骨片去除过多。5.不正确的功能锻炼六、骨折的急救骨折急救的目的，在于用简便而有效的方法抢救生命，保护患肢，预防感染和防止增加损伤，能
9、安全而迅速地护送伤员，以便进行有效的治疗。（一）抢救休克减少搬动，给氧、保暖，迅速输液、输血，恢复血循环。（二）包扎、止血包括：加压止血法；止血带止血法；钳夹或结扎止血法。（三）固定有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。（四）安全迅速地转运七、骨折的治疗原则骨折的复位及固定，康复治疗原则有三：即复位、固定、康复治疗。（一）骨折的复位1.复位的标准（1）解剖复位。（2）功能复位。标准为：分离、旋转移位完全纠正。缩短移位。成人下肢不超过1；儿童下肢不超过2。成角移位：下肢轻微前后成角可自行矫正，侧方成角必须完全矫正；上肢前臂双骨折要求对位、对线均好。长骨干横骨折：骨折端对位至少达
10、1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。2.复位方法主要有三种：（1）手法复位。（2）牵引复位（皮肤牵引和骨牵引）。（3）手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。3.切开复位及内固定指征（1）关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。（2）骨折端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入。（3）手法复位及外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。（4）骨折并发主要的血管、神经损伤，在处理血管、神经损伤时，宜同时行切开复位及内固定手术。（5）多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发症，可选择适当的部位切开复位和内固定。（6）陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。（二）骨折的固定1.外固定（1）小夹
11、板的固定。小夹板的固定指征：四肢闭合性管状骨骨折，股骨除外。四肢开放性骨折，小创口经处理创口已愈合。四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。（2）石膏绷带固定。（3）外展架固定。（4）牵引固定法。牵引固定的指征：股骨闭合性骨折。股骨、胫骨开放性骨折。已感染的开放性骨折。颈椎骨折或脱位。复位困难的肱骨髁上骨折。（5）外固定器固定。不同的固定各有其固定指征。2.内固定手术暴露骨折部位，在直视下复位，同时做内固定。（三）康复治疗通过康复治疗，不仅有利于肢体功能的恢复，也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。1.骨折早期即伤后12周内。此期锻炼的目的，在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避
12、免关节僵硬。2.骨折中期即受伤两周以后。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，逐步活动上、下关节。接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。3.骨折后期骨折临床愈合后，功能锻炼的主要目的是加强患肢关节的主动活动，使各关节能迅速恢复正常活动。八、开放性骨折的分度、处理（一）开放性骨折根据软组织损伤的轻重可分三度1.第一度骨折端由内向外刺破，软组织损伤轻。2.第二度皮肤破裂或压碎，软组织中度损伤。3.第三度广泛的皮肤、皮下组织、肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。（二）开放性骨折的处理原则是：及时正确处理伤口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。步骤包括：（1）正确辨认开放性骨折皮
13、肤损伤的特点及程度。（2）彻底清创是治疗开放性骨折的关键。（3）采取可靠的手段固定骨折端很重要。（4）采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。（5）合理应用抗生素。注意：预防感染的根本措施是彻底清创。九、开放性关节损伤的处理原则处理原则及开放性骨折的处理基本相同。主要目的是：防止关节感染和恢复关节功能。一般可分为三度：1.第一度锐器刺破关节囊，创口小，局部软骨及骨骼无损伤。采用创口清创缝合，关节内应用抗生素，固定三周开始功能锻炼。2.第二度软组织损伤较广泛，局部软骨及骨骼部分损伤，创口内有异物。可采用彻底清创局部软组织，清除异物，尽量保留局部关节囊、软骨、骨骼，关节腔内放置引流，关节功能可部分恢复。
14、3.第三度软组织损伤广泛，局部软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位、血管神经损伤等。可采用彻底清创，敞开伤口，局部组织缺损严重可行皮瓣移植，关节功能无法恢复者，可一期行关节融合术。十、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理（一）骨折延迟愈合骨折经治疗，在应愈合的时间内断端尚未出现骨折连接称为骨折延迟愈合。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有愈合的可能性，去除原因、继续固定并加强功能锻炼，有望愈合。（二）骨折不愈合骨折经治疗，超过延迟愈合时期仍达不到骨性愈合，骨折处有假关节活动，称为骨折不愈合或不连接。治疗方法为：部分去除硬化骨质，打通髓腔，植骨及内固定。如骨缺损较多，可采用带血管骨
15、移植修复。（三）骨折畸形愈合骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。畸形较轻，对功能影响不大，可不予处理。畸形明显需行矫正术。2教学要点1.掌握肩关节脱位的原因及类型，临床表现及诊断、治疗；肱骨外科颈骨折的原因、类型、移位机理、临床表现及诊断、治疗；肱骨髁上骨折类型及移位机理、临床表现、鉴别诊断、治疗、并发症及后遗症；桡骨头半脱位致伤机理、临床表现及诊断、治疗；前臂双骨折原因和类型、临床症状及诊断、治疗；桡骨下端骨折原因及类型、临床表现及诊断、治疗。2.熟悉锁骨骨折原因及类型、移位机理、临床表现及诊断、治疗；肩锁关节脱位机制、分类、临床表现、治疗；熟悉肱骨干骨折原因及类型
16、、临床表现及诊断、治疗；肘关节脱位原因及类型、临床表现及诊断、治疗。重点难点剖析一、锁骨骨折(一)骨折原因及类型锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部向上经上臂、肩部传至锁骨导致骨折。肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生于儿童及青壮年。间接暴力造成骨折多为斜形或横形，其部位多见于中段。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎型或横形骨折。幼儿多为青枝骨折。(二)移位机理骨折好发于锁骨中段，因肌肉牵拉和肢体重力作用致骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下、向前及向内移位。(三)临床症状及诊断锁骨位置表浅，骨
17、折后局部肿胀、压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起的疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。（四）治疗1.幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定12周。2.少年或成年人有移位骨折，手法复位后“8”字石膏固定。3.锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，骨折不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。二、肩锁关节脱位（一）机制有直接暴力及间接暴力两种，直接暴力多见。（二）分类1.第一型肩锁
18、关节囊及韧带扭伤。2.第二型肩锁关节囊及韧带破裂。3.第三型肩锁韧带及喙锁韧带均已断裂。（三）临床表现肩锁关节处肿胀、压痛，活动受限。临床表现及X线摄片有助于诊断及鉴别诊断。（四）治疗1.第一型三角巾悬吊数天。2.第二、三型根据具体情况采用手法复位、手术复位及固定。三、肩关节脱位（一）原因及类型按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地。后脱位很少见，可分为肩胛冈下和肩峰下脱位。（二）临床表现及诊断外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈
19、“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚（征阳性）。后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头。（三）治疗1.手法复位常用复位手法有三种：（1）足蹬法（法）；（2）科氏法；（3）牵引推拿法。2.手术复位少数肩关节脱位需要手术复位，其适应证为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱，阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头及关节盂之间，影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。四、肱骨外科颈骨折（一）原因及类型1.无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型
20、骨折。2.外展型骨折由间接暴力造成，形成向前、向内成角畸形。3.内收型骨折较少见。及外展型骨折相反，形成向外成角畸形。（二）移位机理肱骨外科颈骨折后，骨折近段受冈上、冈下肌牵拉而外展、外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果暴力过大，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。（三）临床症状及诊断肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下淤血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X线片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重叠移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。肱
21、骨外科颈骨折及肩关节脱位鉴别要点肩外形肘腕贴胸试验肱骨头位置肩关节脱位方肩阳性（不能同时贴胸）移位外科颈骨折正常阴性（能同时贴胸）正常（四）治疗1.无移位骨折用三角巾悬吊患侧上肢3周。2.外展型骨折移位明显的肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，复位后用4块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。3.内收型骨折治疗原则及外展型相同。五、肱骨干骨折（一）原因及类型1.直接暴力常见于中13段，多为粉碎性或横形骨折。2.间接暴力多见于下13段，骨折线为斜形或螺旋形。3.旋转暴力骨折线为螺旋形。多见于士兵训练中。（二）临床表现及诊断伤后上臂疼痛、肿胀、畸形、皮下淤斑，上肢活动障碍
22、。查体：假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失。X线片可确定骨折类型、移位方向。合并桡神经损伤，可出现垂腕。（三）治疗1.手法复位小夹板固定。2.手术治疗骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能，手法复位可造成神经断裂，应特别小心。可手术探查神经，同时行骨折复位，内固定。晚期神经伤多及压迫或粘连有关，应考虑手术治疗。六、肱骨髁上骨折（一）类型及移位机理根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。1.伸直型最多见，占90以上。按移位情况又分为尺偏型和桡偏型。2.屈曲型较少见。由肘关节在屈曲位跌倒时造成，很少发生血管、神经损伤。3.粉碎型多见于成年人。按骨折线形状可分型、型或粉碎型骨折。（二）临
23、床症状及鉴别诊断临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折的同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管、神经损伤。肱骨髁上骨折及肘关节脱位鉴别要点肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节部分活动肘关节不能活动肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩（三）治疗1.手法复位超关节小夹板固定。2.牵引治疗骨折超过2448h，软组织严重肿胀，已有水疱形成，不能立即进行手法复位，或复位后骨折不稳者。3.手术探查手术探查神经、血管行整复骨折。（四）并发症及后遗症1.血管、神经损伤肱骨髁上骨折的严重并发症是血管伤（桡动脉）。
24、2.缺血性肌挛缩3.肘内翻七、肘关节脱位（一）原因及类型1.肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。2.肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致。（二）临床表现及诊断1.肘关节受伤史及局部症状2.脱位的特殊表现肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后三角部空虚和凹陷。肘后三角骨性标志有改变，而肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。3线检查肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并及肱骨髁上骨折相区别。（三）治疗1.手法复位多用牵引复位法。2.手术适应证损伤时间较长难以复位；合并有神经损伤；关节软骨破坏严重者。八、桡骨头半脱位（一）致
25、伤机理常见于24岁小儿，因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，当强力牵拉时，易发生脱位。（二）临床表现及诊断有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史，肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛。（三）治疗手法复位，不需麻醉。复位后不必固定。九、尺桡骨干骨折（一）原因和类型1.直接暴力多见于打击伤或机器伤。2.间接暴力跌倒时手掌触地，暴力上传所致。桡骨为横形或锯齿状，尺骨为短斜形骨折移位。3.扭转暴力受其他外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。（二）临床症状及诊断外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。X线片可确定骨折类型及移
26、位情况。但应包括上下尺桡关节、肘关节及腕关节。注意有无关节脱位。（三）治疗1.手法复位外固定整复前，根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。2.切开复位内固定适应证：（1）受伤时间不久，伤口污染较轻，手术后不会感染；（2）上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂，合并血管、神经损伤者；（3）手法复位失败或整复后固定困难者；（4）陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。十、桡骨下端骨折（一）原因及类型1.伸直型骨折（骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节背伸、掌心触地、前臂旋前时受伤。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎性骨折。2.屈曲型骨折（骨折）较少见
27、。骨折发生原因及伸直型相反，故又称“反”骨折。3.桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（骨折）桡骨远端骨折的一种特殊类型。（二）临床表现及诊断腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。屈曲型骨折及伸直型骨折症状相似，畸形相反，X片显示桡骨远端向尺、掌侧移位。（三）治疗1.手法复位小夹板或石膏固定。2.手术处理手法复位失败或复位难以维持；青壮年骨折畸形愈合；有神经症状或肌腱功能障碍；前臂旋转受限；或严重粉碎性骨折移位明显，均应早期采用手术治疗。3教学要点1.掌握髋关节脱位的解剖及分类、各自的临床表现及诊断、治疗；股骨干的解剖、骨折的病因及分类、临床表现及诊断、治疗；胫腓骨
28、干的解剖、骨折病因及分类、治疗。2.熟悉股骨颈的解剖、骨折的病因及分类、临床表现及诊断、治疗；股骨转子间骨折的病因及分类、临床表现及诊断、治疗；髌骨骨折的病因及分类、临床表现及诊断、治疗；膝关节半月板的解剖、损伤机制及病理、临床表现、检查、治疗；踝部骨骼解剖、骨折病因及分类、临床表现及诊断、治疗。3.了解髌骨脱位的病理、临床表现、辅助检查、治疗；膝关节韧带损伤的机制及病理、临床表现、辅助检查、治疗；胫骨平台骨折病因及分类、治疗；踝部韧带解剖、扭伤病因、临床表现及诊断、治疗；足部骨折的分类、各自的临床表现及诊断、治疗；颞下颌关节脱位。重点难点剖析一、髋关节脱位（一）脱位的解剖和分类髋关节为杵臼关
29、节，其解剖特点是：髋臼深，韧带坚韧，肌肉肥厚。因此关节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，多发生于青壮年。脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。（二）髋关节后脱位1.分型（1）单纯性髋关节脱位，无骨折或只有小片骨折。（2）髋臼后缘有单块大骨折片。（3）髋臼后缘有粉碎性骨折。（4）髋臼缘及壁亦有骨折。（5）合并有股骨头骨折。2.临床表现及诊断（1）髋关节在屈曲内收位受伤史。（2）髋关节疼痛，活动障碍等。（3）特有体征：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头，大粗隆上移明显。（4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折，
30、晚期可并发股骨头坏死。（5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况。3.治疗（1）第型的治疗复位：提拉法（法）或问号法（法）；固定：复位后用绷带将双踝捆在一起，患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋23周；功能锻炼。（2）第25型的治疗主张早期切开复位及内固定。（三）髋关节前脱位1.分类可分为闭孔下、髂骨下及耻骨下脱位。2.临床表现及诊断（1）髋关节受伤史。（2）患肢呈外展、外旋及屈曲畸形。（3）特有体征：闭孔前可摸到股骨头。（4）X线检查可确定脱位类型及骨折情况。3.治疗（1）复位：提拉法（法）。（2）固定及功能锻炼同后脱位。（四）髋关节中心脱位1.分型第1型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分）。第2型：后壁有骨
31、折（坐骨部分）。第3型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累。2.临床表现及诊断（1）髋关节强大暴力受伤史。（2）后腹膜间隙内出血多，可出现休克。（3）髋关节疼痛、肿胀、活动障碍等。肢体短缩可轻可重。（4）合并腹腔内脏损伤。（5）X线、检查可确定脱位类型及骨折情况。3.治疗根据损伤类型不同，采用单纯牵引、切开复位及内固定等方法。二、股骨颈的骨折（一）股骨颈的解剖股骨颈长约5，中段细，基底部粗。股骨颈的长轴线及股骨干的纵轴线之间的角度叫颈干角或称内倾角，约为125130。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴及股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为121
32、5。股骨头的血液供给有三个来源：1.圆韧带支圆韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。2.骨干滋养动脉升支对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。3.关节囊支来自旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头的主要血液供给来源。（二）股骨颈骨折的病因及分类由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年人常见的骨折之一。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需要很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力。少数青壮年的股骨颈骨折，则由于强大的直接暴力致伤。分类包括：1.按骨折线部位分为（1）股骨
33、头下骨折，全部骨折面均位于头颈交界处，旋股内、外侧动脉分支损伤严重，易发生股骨头缺血坏死。（2）经股骨颈骨折：骨折面完全通过颈部，易损伤滋养动脉升支，导致股骨头缺血坏死。（3）股骨颈基底骨折：骨折面接近转子间线。骨折易愈合。2.按X线表现分类外展型（远端骨折线及两侧髂嵴连线的夹角小于30）及内收型（远端骨折线及两侧髂嵴连线的夹角大于50）。3.按移位程度分为（1）不完全骨折。（2）完全骨折（无移位、部分移位或完全移位型）。（三）临床表现及诊断1.老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。2.体征（1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。（2）疼痛：髋部除有自发疼痛外
34、，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。（3）肿胀多不明显。（4）功能障碍程度多不等，临床需注意鉴别。（5）患肢短缩：移位骨折的远段受股部肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。（6）其他检查异常：患侧大粗隆升高，超过N线（平卧位，由髂前上嵴至坐骨结节之间的连线）；大粗隆及髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。（四）治疗1.非手术疗法适用于外展型和嵌入型骨折，一般多采用患肢牵引或使用抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月方可愈合。但骨折在早期有错位的可能。2.手术疗法适应证：（1）内收型或有移位的骨折。（2）65岁以上老年人头下型
35、骨折，全身情况不允许长期卧床。（3）青少年的股骨颈骨折。（4）股骨颈陈旧骨折不愈合或合并髋关节骨关节炎者。手术方法：（1）闭合复位内固定。（2）切开复位内固定。（3）人工关节置换术。三、股骨转子间骨折（一）病因及分类骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。骨囊性病变可引起病理性骨折。分类：型，单纯转子间骨折，无移位；型，在型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折；型，合并小转子骨折，累及股骨矩，有移位；型，伴有大、小转子粉碎骨折，并可出现股骨颈和大转子爆裂骨折；型，为反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。（二）临床表现及诊断外伤后局部疼痛、肿胀、压
36、痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。最后需要靠X线片确定诊断。（三）治疗1.非手术疗法应纠正下肢短缩、外旋和髋内翻畸形。一般以骨牵引最为适用。2.手术疗法适用于：不稳定骨折；手法复位失败者。尽可能达到解剖复位，避免并发症。四、股骨干骨折（一）股骨干的解剖股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨，股骨干骨折系指自转子下至股骨髁上的股骨骨折。（二）病因及分类股骨干骨折多由强大暴力所造成，主要是直接外力，骨折多为粉碎性、斜形或近似横形，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重；间接外力致伤者所发生的骨折多为斜形或螺旋形；旋转性暴力所引起的骨
37、折可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。分类：（1）股骨上13骨折后，近侧端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远侧端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。（2）股骨中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折端又因受内收肌的牵拉而向外成角。（3）股骨下13骨折远侧骨折端受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激动脉、静脉和坐骨神经。（三）临床表现及诊断多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处外伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈，压痛、肿胀、畸形、骨摩擦音和肢体短缩、功
38、能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。（四）治疗1.非手术疗法股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。牵引方法很多，根据临床实际采用不同方法。2.手术疗法适应证：（1）非手术疗法失败。（2）软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）同一肢体或其他部位有多处骨折。（6）无污染或污染很轻的开
39、放性骨折。切开复位内固定包括：加压钢板螺钉内固定及髓内钉内固定。五、髌骨脱位（一）病理变化髌骨向上脱位的病理变化是膑韧带完全性断裂。髌骨向外侧脱位的病理变化是膝关节从髌骨内缘附着处撕脱。髌骨通常向外侧脱位，也可能伴有半月板和内侧副韧带损伤。习惯性脱位则往往含有先天性因素在内。髌骨脱位可分为：外伤性脱位和习惯性脱位。（二）临床表现1.急性外伤性髌骨脱位（1）多见于青少年，有明显膝部外伤史。（2）伤处肿胀明显，局部压痛，活动受限。（3）膝关节屈曲位可触及髌骨向外侧移位。（4）影像学检查可明确诊断。2.习惯性髌骨脱位（1）少数有明显外伤史，多数外伤不明显。（2）脱位时膝部发软、疼痛、行走困难，伸膝或
40、用手轻推可以复位。（3）可有创伤性骨关节炎的表现。（三）辅助检查包括X线检查及关节镜检查。前者可以明确髌骨有无脱位及移位方向。后者用来估计关节软骨面损伤程度，其可分为四级：1级，仅软骨变软；2级，有直径不到1.3的纤维化病灶；3级，纤维化病灶直径大于1.3；4级，软骨下骨皮质已暴露。（四）治疗外伤性髌骨脱位者，髌韧带断裂宜立即修复。内侧关节囊破裂者亦应手术治疗。习惯性髌骨脱位者，有半脱位宜行胫骨结节内移术；有髌骨倾斜者需加作外侧支持带松解术；髌骨软骨面退化明显者作胫骨结节抬高术。六、髌骨骨折（一）病因及分类可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折；间接暴力常为膝屈曲位
41、，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两侧腱膜撕裂。髌骨骨折根据受伤特点可分为：上极骨折、中份骨折、下极骨折。（二）临床表现及诊断膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。浮髌试验阳性。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。X线照片可明确骨折类型及移位情况。（三）治疗髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。治疗方法有：（1）骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节于伸直位4周，逐渐练习膝
42、关节屈曲活动。（2）有移位的髌骨骨折的处理，可根据损伤情况采用钢丝捆扎固定、切开复位带张力钢丝固定或摘除髌骨，修补韧带、关节等措施。七、膝关节韧带损伤（一）机制及病理1.内侧副韧带损伤膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。2.外侧副韧带损伤膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂。3.前交叉韧带损伤暴力使关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。4.后交叉韧带损伤屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。韧带的损伤可以分为：扭伤（即部分纤维断裂）、部分韧带断裂
43、、完全断裂和联合性损伤。（二）临床表现一般都有明显外伤史。膝部伤侧局部剧痛、肿胀，有时有淤斑，韧带损伤处压痛明显。患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直或屈曲。特殊试验：（1）侧方应力试验（分离试验）用于判断侧副韧带损伤。（2）抽屉试验用于判断交叉韧带损伤。（3）轴移试验用于检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。（三）辅助检查1线检查在局麻下，伸直膝关节，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。一般认为两侧间隙相差4以下为轻度扭伤，412为部分断裂，12以上为完全性断裂。2可以显示微小损伤。3.关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。（四)治疗根据损伤不
44、同分别采用保守治疗或手术修补。八、膝关节半月板损伤（一）膝关节半月板的解剖在胫骨关节面上有内侧和外侧两个半月形软骨，叫半月板。其边缘部较厚，附着于胫骨平台的边缘，中心部薄，呈游离状态。内侧半月板呈“C”形，较大，有前后两角。外侧半月板呈“O”形，较小，其活动度较内侧半月板为大。半月板的功能有：1.增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，增加膝关节的稳定性。2.由纤维软骨构成，起缓冲震荡的作用。3.散布滑液，润滑关节。4.协同膝关节的屈伸及旋转活动。（二）发病机制及机理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因，多由扭转外力引起。半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量。半月板破裂
45、的类型：（1）纵裂；（2）中1/3撕裂；（3）前角撕裂；（4）前1/3撕裂；（5）后1/3撕裂；（6）分层劈裂。（三）临床表现1.多见于运动员及体力劳动者，多数有明显外伤史。2.急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。3.急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。4.压痛部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位有重要意义。5.特殊试验（1）过伸或过屈试验阳性提示半月板前部或后部损伤。（2）半月板旋转试验阳性。（3）研磨试验阳性。（4）蹲走试验可检查半月板后角有无损伤。（四）辅助检查1线检查拍膝关节正侧
46、位X线片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。2.膝关节镜的检查通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。检查的同时可进行治疗。（五）治疗1.固定急性半月板损伤可用管型石膏固定膝关节于伸直位4周，在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。2.关节镜应用关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。九、胫骨平台骨折（一）病因及分类可由直接暴力或间接暴力引起。根据暴力作用的大小、方向不同，胫骨平台骨折可分为：（1）单纯胫骨外髁劈裂骨折。（2）外髁劈裂合并平台塌陷骨折。（3）单纯平台中央塌陷骨折。（4）内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。（5）胫骨内外髁骨折。（6）胫骨平台骨折同时伴胫骨干骺端或胫骨干骨折。（二）治疗目的是恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节的活动功能。可根据不同的损伤类型分别采用单纯石膏托固定或切开复位内固定等方法。十、胫腓骨干骨折