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1、附件2 所在市州 成品油经营批准证书号 成品油零售经营企业年度检查登记表( 2015年度)单位名称（盖章） .四川省经济和信息化委员会印制填表说明一、此表根据就商务部有关要求印制，请用电脑打印，如实填写，一式两份。二、交表时请携带以下材料原件及二份复印件 (复印件须加盖申请加油站或申请人印章)：1.成品油经营批准证书正副本；2.加油站需提供有效期内、符合成品油市场管理办法要求成品油供油协议；3.工商部门核发营业执照；4.安全监管部门核发危险化学品经营许可证；5.年度成品油购进、销售情况凭证、票据或台账； 6.加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建，需提供加油站(点)省经信委出具规划确认文件及相
2、关部门验收合格文件；7.加油站(点)产权证明文件；8.加油站上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况说明；9.审核机关要求其他材料。三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”意见及理由。四、加油站将此表连同附带材料上报市州经信委年审，市州经信委将最终年审结果汇总报省经信委。 加油站名称 加油站类型R加油站加油点加油船其他邮政编码 加油站地址 法定代表人（负责人） 联系电话 注册资金（万元） 所有制情况中石油中石化中海油中化其他国有R民营外资企业从业人员数量 人油气回收装置R有 无经营模式R自营特许租赁储油能力汽油罐（个）总容积（米3） 柴油罐（个）总容积
3、（米3） 煤油罐 (个)总容积（米3）年经营规模万吨以上 5千-1万吨 3千-5万吨 R3万吨以下分布情况高速公路省道国道县乡道城区R农村水域其他替代燃料销售情况（万元）乙醇天然气其他2014年经营状况购进量（吨）销售量（吨）成品油销售收入（万元）非油品销售（万元）汽油便利店柴油快餐店类煤油洗车台合计汽车维修加油站经营证照证照名称证照编号发证时间有效期成品油经营批准证书工商营业执照危险化学品经营许可证税务登记证外商投资加油站批准证书本年度加油站在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚情况加油站地址、库容变化情况说明加油站申请说明申请年检法定代表人（负责人）签字 单位盖章 年 月 日审核部门年检意见单位盖章经办人： 负责人：(签字) 年 月 日申请日期： 年 月 日 申办人签字：