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1、PBL实训：利尿药第一节 钟大娘的气促和下肢水肿一、教学纲要1中心题目：利尿药的临床应用和不良反应2病例题目：慢性心功能不全3学习目的：掌握利尿药的分类、作用、临床应用和不良反应4教学目标：（1）要点呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯的临床应用和不良反应（2）扩展心衰的诊断及治疗5教学进度：2学时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一部分】2010年农历大年三十，心内科辛医生一家人高高兴兴吃起了年夜饭。作为资深主治医师，辛医生天天在忙，平时难得和家人好好聚一下。全家正吃得开心时，突然接到医院总值班负责人打来的电话，说急诊室有一名患者有比较严重的心脏情况，值班的年轻医师处理起来没有把握
2、，请辛医生尽快来。辛医生二话不说，急忙准备出发，妻子也忙着帮他穿大衣。辛医生赶到急诊室，等值班医师报告完患者病情后，辛医生一边向患者钟大娘和她的儿子小周仔细询问病史，一边把听诊器听筒捂热，仔细进行查体。随后，辛医生回到办公室很快开出有关化验单和检查单，开始写病志、下医嘱：钟XX，女，69岁，汉族，退休工人就诊时间：2010-2-14 22:50主诉：劳累后气促、胸闷8年，加重3天现病史：患者大约8年前开始出现劳累后气促、胸闷，有时在夜间睡眠中憋醒，感觉胸闷和呼吸困难，高枕卧位或坐起自觉呼吸困难可缓解，常伴有下肢水肿。入院前3天患者因过度劳累再次出现以上症状且较前明显加重，不能平卧，休息后症状不
3、能缓解，来医院就诊。既往史：否认肝病、结核病史。无食物、药物过敏史。无手术、外伤史。系统回顾其他系统均无特殊病史。家族史：无特殊。查体：T=36.5 C，P=130 次/min，R=30 次/min，BP=120/80mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，端坐呼吸，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，口唇紫绀，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音增粗，双肺可闻及广泛湿性啰音，心率=130次/min，奔马律，第一心音低钝，心前区可闻及吹风样收缩期杂音3/6级，向腋下传导，余瓣膜区未闻及明显病理性杂音，叩诊心界向左下扩大，腹平软，肝肋下3cm、轻压痛、肝颈反流征（+），脾肋下未及，肠鸣音正常，
4、双下肢指凹性水肿（+），中枢神经系统检查未见异常。【思考：1辛医生针对患者做了哪些部位检查？这些部位的体征是否正常？据此可以有怎样的印象诊断？】【思维关键点：老年人，劳累后胸闷气促，出现发展到静息状态下出现的的胸闷气促，呼吸困难，双下肢水肿，查体所见】【第二部分】辛医生开出了化验单和特种检查单，急查血常规、尿常规、心电图和超声心动图，很快就得到了结果：血常规：WBC= 5.2109/L，Hb=119 g/L，PLT= 120109/L。尿常规：正常。心电图：窦性心律，心率105次/min，心律齐，肢体和胸前各导联ST段均水平下移0.2mv，提示弥漫性心肌缺血。 超声心动图：左房及左室扩大；左室
5、收缩功能减低，EF30%；二尖瓣中度返流、主动脉瓣轻度返流；余未见明显异常。综合病史、临床体检和实验室检查结果，辛医生做出了诊断：1冠心病（缺血性心肌病型）2充血性心力衰竭3心功能IV级【思考：2想一想心衰病人都有哪些临床表现？试讨论其发生原因。】【思维关键点：肺循环淤血、心输出量，体循环淤血，心功能】辛医生随即下了医嘱：1利尿呋噻米20mg立即静脉推注；呋噻米片20 mg bid口服，螺内酯片20mg bid口服；2强心并减慢心率西地兰针0.3mg稀释后静脉缓慢推注、地高辛片0.125mg qd口服；3抑制心室重构卡托普利片12.5 mg bid口服；4扩张血管改善心肌缺血单硝酸异山梨醇酯片
6、20mg bid口服；5测血钾、钠等电解质水平。【思考:3辛医生诊断这位患者慢性心衰的主要依据是什么？为什么？】经过一个星期的治疗，钟大娘气促胸闷症状明显缓解，夜间一个枕头就可以入睡，呼吸困难没有再出现，下肢水肿消失，但血钾偏低。随后辛医生停用呋噻米，将利尿剂改为螺内酯20mg qd、氢氯噻嗪25mg qd，另加用受体阻断剂、阿司匹林、他汀类药物，嘱长期服用，10d后钟大娘病情好转出院。【思维关键点：呋噻米，氢氯噻嗪，螺内酯，利尿，不良反应】三、问题讨论 1辛医生开处方的目的？为什么要严密监控血钾？ 2呋噻米在此例中的作用？此例中应用呋噻米时应注意哪些问题？ 3病人血钾偏低时可采取哪些措施？
7、4氢氯噻嗪和螺内酯联合用药在此例中的目的？对病人水肿的消除有什么积极意义？ 5各类利尿药治疗心衰的药理基础有哪些？四、参考文献1. 杨宝峰药理学第七版北京：人民卫生出版社，20072. 朱大年生理学第七版北京：人民卫生出版社，2008（马宏图）PBL实训：抗慢性心功能不全药第三节 坐着睡觉的老人一、教学纲要1中心题目：充血性心力衰竭的药物治疗2病例题目：充血性心力衰竭3学习目的：掌握常用治疗充血性心力衰竭药物的药理作用、临床应用、不良反应4教学目标：（1）要点常用治疗充血性心力衰竭药物的药理作用、临床应用、不良反应（2）扩展充血性心力衰竭合并高血压病、肾功能衰竭、感染的药物处理原则5教学进度:
8、 2学时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一部分】水XX，女，71岁，因“反复胸闷、气促、下肢肿6年，加重伴咳嗽、咳痰、尿少10天”收入院。6年前无明显诱因突然发生持续性心前区疼痛，就诊于当地医院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，住院治疗1个月后好转出院。出院4个月后出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，当地医院诊断为“心力衰竭”，经治疗后好转。此后间断服用地高辛、氢氯噻嗪等药。之后反复出现劳累后胸闷、气促，严重时常伴有咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢水肿，口服上述药物后症状可缓解。10天前气急渐加重，夜间平卧感呼吸困难，坐起后呼吸困难可有所缓解，伴双下肢水肿、咳嗽、咳黄色浓痰、尿量
9、减少。有高血压病史12年，平时间断服用不同种类抗高血压药，未系统治疗。体格检查： T =37.6，P= 103次/min，R=25次/min，BP =165/100mmHg，高枕位，神志清楚，呼吸偏促，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率=103次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹软，肝肋下1.5cm、 质韧、边缘钝、无压痛，肝颈反流征（+），双下肢指凹性水肿。【思考：1水XX有哪些主要症状？哪些异常体征？】【思维关键点：平卧不能，气急，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺干湿罗音，心率快，肝肿大，下肢水肿】实验室检查：红细胞=3.4 1012/L, 血红蛋
10、白=93g/L，白细胞=14.2109/L, 中性=83%。血尿素氮=27.3mmol/L（正常3.27.1 mmol/L），肌酐=267.0mmol/L（正常44.0133.0mmol/L）。 心电图：窦性心律，心率=104次/分，心律齐。陈旧下壁心肌梗死。陈旧性广泛前壁心肌梗死。胸片：心影增大，肺门影增大，左下肺可见斑片状模糊阴影，密度不均匀。【思考：2为什么患者自平卧位改为坐位后呼吸困难等症状可有所缓解？】【思维关键点：充血性心力衰竭，高血压病，呼吸困难，胸闷】【第二部分】入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧广泛前壁及下壁心肌梗死充血性心力衰竭（心功能III级） 高血压病 左下肺感染
11、肾功能衰竭【思考：3高血压与心力衰竭和肾功能衰竭的关系】治疗措施：持续吸氧；低盐、低脂饮食；药物治疗：强心苷地高辛，西地兰；钙通道阻滞剂硝苯地平；血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利；利尿药呋塞米； 抗感染药喹诺酮类抗生素。患者应用上述药物治疗，呼吸困难明显减轻，心率降为80/min，夜间可平卧睡眠，但从入院第7日起渐渐出现轻度恶心感，欲呕吐，轻度头痛，住院第9天时感到视物模糊，且看到的东西都是绿色的。急查心电图：心率=82次/分，频发室性早搏二联律，T波低平，ST-T融合呈鱼钩状改变。 【思考：4为何给予该患者低盐、低脂饮食？5本例患者服用卡托普利能否给患者带来其他方面的有益作用？6上述症状和心电
12、图异常的最可能原因是什么？进一步确诊还需做什么检查？】医生立即给予紧急处理，停用强心苷改为米力农【思考：米力农的作用是什么？】；停用卡托普利改用缬沙坦【思考：为什么？】；同时急测血钾、血地高辛浓度、记尿量。检查回报血地高辛浓度=2.88mg/L （正常2mg/L）。72小时后患者恶心、呕吐、头痛均消失，心电图恢复正常，血地高辛浓度降至1.45mg/L。【思考：7为何要监测血钾和尿量？如果患者出现窦性心动过缓，可否补钾？为什么？】【思维关键点：联合用药，强心苷，钙通道阻滞药，血管紧张素转化酶抑制剂，利尿药，米力农，药代动力学，排泄通道】三、问题讨论1地高辛治疗充血性心力衰竭的作用机制及副作用？2
13、硝苯地平抗高血压的作用机制？本例患者使用硝苯地平抗高血压可能会给患者带来什么不利影响？3卡托普利抗高血压的作用机制？本例患者服用卡托普利能否给患者带来其他方面的有益效果？或是不利后果？4在存在肾功能衰竭的情况下，用药物治疗要注意什么问题？四、参考文献1杨宝峰药理学第7版北京：人民卫生出版社，20072陆再英，钟南山内科学第7版北京：人民卫生出版社，2008（吴达龙）PBL实训：降血糖药第六节 昏迷的米老太太一、教学纲要1中心题目：胰岛素及口服降血糖药2病例题目：糖尿病3学习目的：掌握胰岛素及口服降血糖药（磺酰脲类、双胍类）的作用、用途及不良反应，了解胰岛素增敏剂的作用、葡萄糖苷酶抑制剂的作用与
14、用途4教学目标：（1）要点胰岛素的作用与应用、不良反应及口服降血糖药（磺酰脲类、双胍类）的作用（2）扩展糖尿病的并发症和抢救用药。5教学进度：2学时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一部分】 腊月二十三小年这天是急诊科唐超医生值夜班，已是凌晨2点钟，虽然有些困意，但他仍打起精神整理前几天的病志。突然传来护士的呼叫，一对年轻夫妇正背着一个看似昏迷的老太太前来就诊。唐医生立即和护士一起将病人送入抢救室。老太太姓米，患糖尿病十多年了，靠长期口服降糖药来控制血糖。昨晚，她的女儿、女婿（也就是这对年轻夫妇）从外地放假回家，一家人在家过小年，可以一直团聚到大年初五这可是好几年来没有的
15、事，往年俩人多半是匆匆而来，匆匆而去。为了准备过好这个团圆年，进了腊月，米大妈里里外外就没少忙活，几天前得了“感冒”也没有休息，还是照常做这做那的，忙得降糖药有时都忘吃。女儿女婿到了家，见到妈妈有病依然在忙，又心疼又感动，赶快一齐动手，帮妈妈准备小年这顿晚饭。饭菜很丰盛，一家人围在桌边，其乐融融。吃完饭，米老太太又和女儿女婿聊了一会儿家常，女儿看妈妈很是疲劳，晚饭胃口又不好，就劝妈妈早点儿休息。临睡前，米老太太感觉全身不舒服，头晕，口干，尿多，疲乏无力，还以为是累的，也没过分在意，就睡下了。午夜后米大妈出现烦躁、恶心、呕吐、腹痛、不停地要喝水和小便，小两口被惊醒后守在妈妈床边不知该怎么办才好，
16、接着发现妈妈渐渐意识不清，怎么叫也没有反应，急忙打120叫救护车将妈妈送来医院。唐医生听完小俩口的陈述，一边立即准备抢救，并抽血送检验科化验，一边书写病历。摘要如下：米XX 女66岁 民族 汉 职业 退休 就诊时间：2010-12-12 2:50代主诉：发现神志不清1小时。现病史： 1小时前家属发现神志不清，呼之不应，起病初有烦躁、恶心、呕吐、腹痛、口干、尿多、明显乏力。之前数天有鼻塞、流涕、咳嗽，至今未愈。既往史：糖尿病史12 年，多年来一直用口服降糖药。主要体征：体温36.5，脉搏160次/分，细弱，呼吸30次/分，血压85/50mmHg，昏迷，呼吸深大伴有烂苹果味，皮肤、口唇干燥，两颊潮
17、红，四肢厥冷，双肺呼吸音粗，心率160次/分，腹软，肝脾未及，巴彬斯基征（-）。化验和检查：尿液检查、血液检查印象诊断：酮症酸中毒？ 【思考：1米大妈昏迷的可能原因是什么？唐医生是怎样考虑的？】【思维关键点：糖尿病史，昏迷，呼吸有烂苹果味，心率和呼吸加快，血压低，皮肤、口唇干燥，四肢末梢发冷】唐医生接着询问米大妈儿子小赵近几天她食欲如何、是否正常进食，小赵说妈妈这几天胃口比前差，今晚也是勉强吃了点东西。唐医生又问小赵米大妈平时吃什么药？小赵说平时家人都知道她有糖尿病，因为胰岛素相对较贵，所以一直都是服用口服降糖药，有格列齐特、二甲双胍、罗格列酮、阿卡波糖等，现在不知道妈妈吃的是哪种，以前血糖控
18、制得还可以。小赵焦急地问唐医生是不是这些药物导致的不良反应？或是准备年夜饭累倒了？唐医生解释说，最重要的问题是能够把血糖控制住，因为控制血糖的目的是尽量延缓糖尿病并发症的出现，达不到这个目的，用便宜或贵的药都无意义！如果口服降糖药不能够有效控制血糖，那就一定要使用胰岛素，千万不要因为经济的原因拒绝使用胰岛素。小赵听后连连点头。唐医生再问今天米大妈这几天是否按时服用了药物？小赵突然意识到米大妈为安排年夜饭事情多，这几天可能忘了吃药！ 【思考：2这些药物各是哪一类的口服降糖药？降糖机制如何？如何正确服用？】【思维关键点：胰岛素、口服降糖药、服用方法、血糖、并发症】【第二部分】此时，检验报告单出来了
19、，唐医生马上查看结果：尿糖=+，尿酮体=+，血糖=20.2mmol/L，血钾=4.3mmol/L，二氧化碳结合力=12.7 mmol/L，血酮=+，血PH 7.28。看完报告单，唐医生下了诊断：“糖尿病酮症酸中毒”。他叫护士小李立即建立两条静脉通道，一条通道使用小剂量胰岛素恒速滴入；另一条通道使用生理盐水补充血容量，当血糖下降至139mmol/L（250mg/dl）时，改用5%葡萄糖盐水。经过积极抢救米大妈的血糖逐渐下降，意识慢慢清醒。虽然急诊抢救工作十分紧张和繁重，但看到患者转危为安，唐医生觉得很有成就感。几天后，唐医生嘱附康复的米大妈，以后要坚持使用胰岛素治疗，同时注意随时监测血糖和调整胰
20、岛素使用剂量，防止胰岛素过量而发生低血糖，血糖过低时要减量使用胰岛素，必要时可喝些糖水，防止意外发生。【思考：3唐医生为什么诊断这位患者是酮症酸中毒？4酮症酸中毒应该用哪种药物抢救？作用机制是什么？其用药特点？副作用？5何谓低血糖反应？如何防止？一旦发生如何处理？】【思维关键点：血糖，尿酮体及来源，血二氧化碳结合力和PH值 】糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最严重的并发症，可由受各种应激情况或突然停用降糖药物导致。本例中米大妈由于太忙，常忘记吃药，而导致急性酮症酸中毒。药物治疗的关键是及时补充胰岛素。【思考：6糖尿病的并发症可有哪些？有什么危害？7酮症酸中毒的发病机理如何？】【思维关键点：酮体来源，血
21、糖】三、问题讨论1胰岛素的作用，应用方法，不良反应？2口服降血糖药（磺酰脲类、双胍类）的作用机制如何？四、参考文献1杨宝峰药理学第7版北京：人民卫生出版社，20072朱大年生理学第7版北京：人民卫生出版社，20083陆再英，钟南山内科学第7版北京：人民卫生出版社，2008 （马宏图）PBL实训：抗甲状腺药第五节 小贾的脾气怎么了一、教学纲要1中心题目：甲状腺激素与治疗甲亢的药物2病例题目：甲状腺功能亢进3学习目的：掌握抗甲状腺药的作用、作用原理、临床应用和不良反应；熟悉甲状腺激素的药理作用和临床应用。4教学目标：（1）要点抗甲状腺药的分类和临床应用（2）扩展甲亢的诊断及治疗过程5教学进度：2学
22、时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养、预防医学二、病例【第一部分】高考过去已经很长时间了，年轻的小贾姑娘比以前更加烦燥不安，刚刚和父母由于一点小事情又吵了一架。这段时间，小贾看什么都不顺眼，经常无缘无故发脾气。夜里也睡不着觉，但饭量大增，动不动就饿，上个楼梯也经常会气喘吁吁，大汗淋漓。家人看在眼里，急在心上，于是陪她来到嘉兴市荣军医院就医。今天当班的是康医生，他热情接待了小贾一家。经过康医生的询问，小贾妈妈道出了事情的原委：既往小贾脾气不是很好，但学习成绩一直很好。她今年参加了6月份的高考，家长、亲友都认为她能考上名牌大学。但考试时由于紧张导致发挥失常，结果考得很差，没被大学录取。此
23、后，小贾整天闷闷不乐，烦燥不安，常常和家人发脾气，家人以为她心情不好，没有理会。但随着时间的推移，她的脾气越来越大，而且爱出汗，刚开始她并没在意，但心跳加快、手抖等症状越来越明显，人明显瘦了许多，奇怪的是，小贾的脖子也有些变粗了，家人很是担心。康医生看着小贾妈妈焦急的表情，劝小贾妈妈不要着急，一边给小贾检查，一边写病历。贾XX，女，18岁，汉族，学生，住浙江省嘉兴市。就诊时间：2010-8-29 8:50 am主诉：多汗、急躁易怒2月余，进行性加重现病史：食欲亢进、多汗怕热、急躁易怒、消瘦数月加重2月余，伴心悸、颈部增粗、手颤、眼突、体重下降，于二月前精神创伤后（高考成绩不理想）症状逐渐加重。
24、既往史：无用药史和过敏史。家族史：无特殊。主要体征：消瘦，眼突（+），手颤（+），皮肤潮湿；甲状腺二度肿大，二侧对称，未见结节和肿块，可闻及血管性杂音；双肺（），心界无扩大，心率=126次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及-级柔和收缩期杂音，无传导。【思考：1康医生检查重点放在哪些系统？他可能开出哪些化验和检查单？2康医生得出的印象诊断可能是什么？】【思维关键点：食欲亢进、多汗怕热、急躁易怒、手颤、眼突、消瘦、甲状腺肿大、心率快、心音亢进、医生品质】小贾妈妈问康医生，小贾的毛病是什么原因？康医生说这是小贾体内甲状腺激素过多引起的，体内这种激素多了或少了都不行，检验后我会给您详细解释。小贾妈妈说自
25、己家庭条件不是很富裕，女儿高考不顺又得了病不知该怎么办才好。康医生耐心地劝说小贾妈妈不要担心，小贾的毛病是可以治愈的，小贾妈妈听了很是高兴。同时，康医生考虑到小贾该病的症状及体征比较典型，只开了些针对性的检查，包括血常规、尿常规、血糖、心电图、甲状腺功能实验（血清TT3TT4测定、血清TSH测定）。然后等待检查结果。印象诊断：甲状腺功能亢进？ 【思考：3甲状腺激素的基本作用是什么？其合成、分泌、调节过程如何？】【思维关键点：甲状腺激素、促甲状腺激素、儿茶酚胺、交感神经兴奋】小贾的检查结果报告为：TT3=5.9nmol/L（正常值1.2-3.4 nmol/L），TT4=206nmol/L（正常值
26、54-174 nmol/L），TSH=0.01mu/L（正常值0.25-4 mu/L）。心电图示心电轴左偏30，T波改变。血常规：WBC =5.2109/L，Hb=119 g/L，PLT =120109/L。尿、大便常规及血糖均正常。【第二部分】综合以上结果，康医生肯定了自己的印象诊断：“甲状腺功能亢进”。随后，他制定了治疗方案：药物治疗两个月，然后手术治疗。具体方案为：1口服丙基硫氧嘧啶（PTU）120 mg/日维持，注意检查肝功能、血象变化；2用心得安10 mg20 mg/次 每天3 次4 次口服；3术前2 周内停用抗甲状腺药物，改为口服大剂量碘剂（复方碘溶液）；4择期行甲状腺次全切除术。
27、当小贾妈妈得知小贾需要做手术时，问医生除了手术外，还有没有其他的治疗方式呢？康医生解释说小贾的情况很适合做手术切除，并且手术切除效果也很好，故没有采取放射治疗。【思考：4康医生为什么诊断这位患者是甲亢？5康医生开的丙基硫氧嘧啶此处的用药目的是什么？机制如何？监测血象和肝功能的目的是什么？6康医生所说的放射治疗是指什么？7康医生让小贾服用心得安的目的是什么？8方案中大剂量碘剂应用的目的是什么？】小贾服药以后，情绪比以前好多了，心率保持在80次/分左右，肿大的甲状腺也有所缩小。二个月后，她做了手术，术后恢复很好。次年她又参加了高考，终于考上了理想中的大学。小贾特地打电话感谢康医生，康医生听后也非常高兴，。叮嘱她要保持良好心态，禁食海鲜，低碘饮食，保证定期服药和复查，同时尽量避免各种应激因素。【思维关键点：丙硫氧嘧啶、心得安、复方碘制剂、不良反应】三、问题讨论1想一想甲亢患者可有哪些临床表现，需做哪些实验室检查？2甲亢病人术前应采取的药物治疗措施有哪些？四、参考文献1杨宝峰药理学第7版北京：人民卫生出版社，20072朱大年生理学第7版北京：人民卫生出版社，2008（马宏图） 8 / 8