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1、儿童室间隔缺损合并动脉导管未闭外科治疗摘要目：介绍儿童室间隔缺损合并动脉导管未闭，在诊断及手术处理方面特殊性。方法：总结我院19861997年11年间，共手术治疗室间隔缺损合并动脉导管未闭52例，除1例合并主动脉缩窄采取分期手术外，其余均同期手术矫治。结果：无手术死亡。合并动脉导管未闭术前漏诊率9.4%，合并肺动脉高压者较多见，女性病例是男性2倍。结论：对室间隔缺损并动脉导管未闭，宜采取一期手术。并存动脉导管常较小，手术时不必深低温、微流量转流。同期手术并不增加病死率。关键词心间隔缺损， 室动脉导管未闭Surgical Treatment of Ventricular Septal Defec
2、t with Patent Ductus Ar t eriosus in ChildrenZhou Kai, Wang Zengwei, Zhang Renfu,et al.Dept . of Cardiovascular Surgery.General Hospital of Shenyang Army, PLA, Shenyang 110015AbstractObjective: To review the experience in management of ventricular septal defect (VSD) with patent ductus arteriosus(PD
3、A) in children. Methods: From 1986 to 1997, 52 patients (male to female ratio 21) of VSD with PDA underwent surgical correction. Most of them were associated with pulmonary hypertension. One case also suffered from coarctation of aorta and repaired by two-stage. The remaining had single-stage repair
4、 of both leisions via median ste rnotomy. Results: There was no mortality. The misdiagnosis rate was 9.4%. Conclusions: To most of the accompanying small PDA, single-stage operation on VSD and PDA is recommended. Hypothermia and low flow bypass seem not necessary for the operation.Key wordsVentricul
5、ar septal defectDuctus arteriosus, patent1986年1月至1997年3月， 我院经外科手术治疗儿童室间隔缺损(VSD)合并动脉导管未闭(PDA)52例，占同期室间隔缺损手术病例总数5.9%。本文对诊断中存在问题， 手术处理原则及手术方式、方法进行了总结和讨论。临 床 资 料一、病例：全组52例，其中女性34例，男性18例，女男为1.91。年龄214岁，平均6.15.4岁。体重9.545kg，平均20.78.1kg。同时合并其他异常或畸形有：二尖瓣关闭不全2例，主动脉瓣下狭窄2例，主动脉缩窄1例，主动脉瓣关闭不全1例，完全性肺静脉异位引流1例，镜像右位心2
6、例。二、症状、体征及检查：患儿均有运动性心慌、气短。体检肺动脉第二音增强或亢进50例，动脉导管未闭典型胸骨左缘2、3肋间连续性杂音者6例，占11%，双期杂音3例，占6%，而单纯收缩期杂音43例，占83%。心胸比值0.470.75，平均0.630.12。心电：左室肥大39例，双室肥大13例。彩色超声心动：确诊42例，提示5例，漏诊5例，漏诊率9.4%。本组伴肺动脉高压者48例，占92.3%，其中13例行右心导管检查。本组VSD病理类型：膜周型44例，隔瓣后型5例，干下型3例。PDA直径0.21.5cm，平均0.40.3cm。三、手术方法：全组仅1例3岁患儿行分期手术。该病例为膜周型VSD直径1.
7、2cm，PDA直径0.8cm，同时并存导管前型主动脉缩窄，伴重度肺动脉高压，反复出现难以控制肺部感染。首先经左胸后外侧切口行缩窄段主动脉加宽及PDA结扎术。术后积极治疗3周，患儿病情明显改善后在体外循环下行VSD修补术。其余51例均采取一期手术处理，并存畸形亦同期手术矫治。对动脉导管采取分离结扎或者经肺动脉切开缝合，其中转流前结扎40例，转流后结扎4例，转流后切开肺动脉缝合7例。结果本组无手术死亡， 术后无灌注肺综合征发生。术后感染性心内膜炎1例， 轻微精神抑郁1例 ， 一过性心房纤颤1例， 伤口愈合延迟1例。经积极治疗均痊愈。出院前复查彩色超声心动 未见异常。门诊复查之病例生长、 发育良好。
8、讨论一、临床诊断问题VSD合并PDA若在胸骨左缘2、3肋间闻及连续性杂音或者双期杂音，术前较易明确诊断。但由于VSD合并PDA，血流动力学心内、心外左右分流相加，常导致肺动脉高压，本组伴肺动脉高压者占92.3%，致舒张期通过PDA分流血量减少，使其体征不典型1。彩色超声心动有时因探头角度不佳，亦可造成术前仅探见VSD，而使PDA漏诊，本组漏珍率9.4%，因此，必须加强术中探查。根据本组临床资料，我们认为应该注意以下几点：1.VSD合并PDA，以女性居多，约为男性两倍。2.此类病例伴肺动脉高压多见，如VDS较小，和临床表现不符，术中应注意探查。3.如VSD心前区收缩期杂音较广泛，特别是位置偏高者
9、应高度怀疑PDA存在。二、手术原则据本组临床资料，大部分导管并不粗大，往往不是血流动力学变化主要方面。单纯结扎PDA对病变改善不大，并且增加一次手术创伤和风险，因此，我们一般采取同期手术处理PDA和VSD，但下列情况分期手术较为合理。1.如PDA直径粗，同时合并主动脉缩窄或主动脉弓离断，可先经左胸后外侧切口，恢复主动脉连续性，并结扎PDA，再择期行VSD修补术。2.粗大PDA伴严重肺动脉高压，心衰明显，估计体外循环手术风险较大，可首先行PDA结扎术，病情缓解后再行VSD修补术。3.PDA较粗大而VSD小，特别是伴膜部膨出瘤，VSD可能自行闭合，可先行PDA结扎术。三、手术方法和技巧并存PDA我
10、们一般在体外循环转流开始前，经心包内游离并结扎。首先纵行切开壁层心包至肺动脉远端心包返折处，显露左肺动脉，充分游离主、肺动脉间隙，然后在肺动脉分叉上方疏松结缔组织中仔细分离，寻找纵行走向PDA2。手术操作过程中应由第一助手将肺动脉向下尽量牵拉，利于手术显露。对合并严重肺动脉高压、肺动脉干呈瘤样扩张、肺动脉分叉显露不佳病例，为防止压迫肺动脉致严重心律紊乱，应在完成体外循环插管或辅助循环下游离PDA。对粗大PDA，在建立体外循环后，应立即切开肺动脉，用手指堵住PDA开口，继续转流降温，在深低温、微流量转流下用补片修补。须注意防止气体进入主动脉，有术后气栓致昏迷报道3，4。较小PDA体外循环开始后，
11、若发现心脏膨胀，或于右房切开时见多量鲜红色血液涌出。此时术者应保持冷静，明确血液来自PDA后，立即切开肺动脉干至左、右肺动脉分叉处，应用无创缝线于PDA开口中央行褥式缝合1针，于肺动脉前壁出针并结扎，出血可基本控制。然后进一步严密缝闭残余开口，手术人员应配合协调，不需深低温、微流量转流。作者单位： 110015中国人民解放军沈阳军区总医院心脏内外科研究所(周凯， 现在成都军医总医院心胸外科， 邮编： 630083)参考文献1Elliott LP, Ernst RW, Anderson RC, et al. Silent patent ductus arteri osus in associat
12、iation with ventricular septal defect:clinical hemodynamic patho logical and surgical observation in 40 patients. Am J Cardiol, 1962, 10:475-488 .2汪曾炜， 主编. 学术全集， 心血管外科学. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1995： 217-219.3Ferey PC. Neurologic sepuelae of cardiac surgery in children. J Dis Chil, 19 87, 141:309-312.4高白顺， 姚忠喜， 辛军， 等. 深低温低流量体外循环下动脉导管未闭术后昏迷3例. 中华胸心血管外科杂志， 1992， 2：97-98.(收稿： 1997-10-13修回： 1998-02-10)