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1、临泽县医疗机构被监督单位摸底登记表单位名称： 卫生监督协管站 序号单位名称地址负责人职工人数医师人数护士人数诊疗科目床位（张）医疗机构执业许可证编号发证日期和校验日期联系电话卫生监督巡管员： 日期： 年 月 日临泽县非法行医情况巡查表单位名称： 卫生监督协管站 非法行医者名称姓名非法行医地点联系电话号码备 注卫生监督巡管员： 日期： 年 月 日医疗机构监管分户档案目录1.负责人身份证复印件、医、护人员资质，执业注册登记及执业情况（人员花名册、执业资质复印件）；2.开展诊疗科目情况；3.医疗机构监督检查资料：卫生监督意见书、采样单、卫生检测报告、卫生评价报告及相关执法文书资料。医疗机构及传染病管
2、理巡查登记表医疗机构名称： 法定代表人/负责人： 地 址： 联系电话： 一、 医疗机构执业许可：许可证号： 悬挂于明显处 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围与注册地点、类别、范围是否一致 是 否是否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（ ） 是 否三、一般情况 ：诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活
3、动应独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡 有 无，传染病报告员 有 无，程序和要求 是 否 知晓。半年内诊治传染病人 例，疫情报告数与门诊日志记录一致 是 否传染病报告无迟报漏报现象 是 否六、医院
4、感染控制：消毒人员培训 是 否 消毒管理制度健全并悬挂在墙上 是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 是 否消毒药剂：戊二醛过氧乙酸含氯消毒剂其他 消毒剂按要求配制是 否，标有名称、配制日期及失效日期 是 否处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭菌 其他 消毒器械有效 是 否，使用规范 是 否；消毒记录完整 是 否抽查的执业人员掌握消毒隔离 个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形 是 否，浸泡消毒是 否，重复使用 是 否，处置台上 是 否 发现放有用过的一次性医疗用品；设置医疗废物暂存点 是 否， 布局合理 是 否 ， 有明显标示 是 否，通风良好 是 否， 分类存放 是 否， 医疗废物收集桶 有 无，黄色收集袋 有 无，与生活垃圾混放 是 否，医疗废物运转是 否备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求 是 否 医疗废物处置是否建立登记台帐 是 否 被巡查人签名： 卫生监督协管员签名： 年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。