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1、人民医院医院感染风险管理健康管理科一、目的及定义目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。定义：医院感染风险管理是指病人及工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生的医院感染风险因素管理。二、政策1、医院感染管理办法2、消毒技术规范（2012年和2002年版本）三、成立科室医院感染风险小组 2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。组长：冀满丰、李妙芝成员：全科工作人员四、主要职责科室发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告感染管理科，感染管理科人员及科室共同查找原因、确认风险项目，采取防范措施呈报医院感染管理委员会审批。五、 具体
2、内容：1、风险事件全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了11个风险事件，通过风险优先系数（RPN）评分的方式，最后确定了“肺结核的院内感染”为本科室的风险事件，包括医院人员和来我科体检人员的院内感染。数据支持如下：（全科工作人员把所有风险事件打分，取平均分，最高分者为肺结核的院内感染，确定为本科室风险事件）。医院感染控制风险评估表评估日期：2017-9-2 评估科室：健康管理科风险事件风险发生的可能性（P）如果发生，潜在的严重性（S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN）风险水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1肺结核的院内感染33327高支原体的院内感染2
3、112低衣原体的院内感染21.112.1低梅毒的院内感染321.710.2中艾滋病的院内感染11.233.6低淋病的院内感染321.710.2中甲肝的院内感染221.14.2低乙肝的院内感染21.913.7低丙肝的院内感染21.412.8低水痘的院内感染21.613.3低流行性感冒的院内感染221.55.8低确定风险事件的开会现场资料：健康管理科医院感染控制风险评估主持冀满丰日期2017-9-2记录人李妙芝地点健管科会议室参加人员2、风险因素，表格如下： 重点环节、重点人群、高危因素评估清单评估范围存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、陪护者
4、、感染源不明；1.医务人员着装不好规范2.医务人员职业防护意识差3.陪检人员多4.通风要求未达到5.手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏6.消毒隔离措施不到位7.无菌物品污染，一次性医疗用品质量不合格8.基建/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗）年龄75岁，免疫力低下、肥胖、糖尿病、高血压患者、营养不良等病人1.医务人员劳动强度大，抵抗力下降2.传染病患者隐瞒病情3.未知传染病患者高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素）医务人员手、鼻腔有致病菌定值，无单独的传染病患者侯检区，来检者长期服用药物，已查出传染病患者的追踪。1、工作环境通
5、风差2、环境保洁及消毒不到位3、传染病患者的追踪不到位4、基建装修影响，空气污染5、医疗废物管理不到位3、风险因素确定，全科工作人员针对风险事件“肺结核的医院感染”按风险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素为：1、消毒隔离措施不规范2、医务人员职业防护意识差 3、手卫生医院感染控制风险评估表风险事件：肺结核的院内感染 日期：2017-9-6 科室：健康管理科风险因素风险发生的可能性（P）如果发生，潜在的严重性（S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN）风险水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1手卫生332.926.1高消毒隔离措施不规范33327高
6、工作环境通风差221.124.5低医务人员职业防护意识差332.926.1高传染病患者追踪不到位221.24.8低基建装修影响，空气污染221.074.3低医务人员劳动强度大，抵抗力下降31.915.7低无菌物品污染221.526.1低现场评估资料：健康管理科医院感染控制风险评估主持李妙芝日期2017-9-6记录人郑兰芳地点健管科会议室参加人员4、制定具体的措施科 室危 险 因 素风 险感 染防 控 措 施健康管理科1、消毒隔离措施不规范肺结核的院内传染1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。2.每月开展 消毒隔离自查。3.每天早晚通风一次2、医务人员职业防护意识差肺结核的院内传染1.工作人员按
7、规定佩戴口罩2.发现肺结核患者立即让患者佩戴口罩并开窗通风3.患者离开后用500mg/L含氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。4.加强手卫生3、手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏肺结核的院内传染1、检查手卫生设备落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等），如有缺漏即予完善。2、每月专人培训考核手卫生知识、操作 3、宣传手卫生相关知识、制度、措施 4、每月进行手卫生监测并反馈5、科室实施执行以上措施，并自查实施的措施的落实情况。1）健康管理科消毒隔离制度培训培训题目消毒隔离制度理论培训主持人李妙芝日期2017-9-15 16:00主讲人赵改枝地点健管科会议室参加人员冀满丰、刘京
8、海、赵改枝、刘颖、谢梦、谢娴若、朱顺慧、谢彰明、彭勇辉、伍月红、郑兰芳、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、史明兰、梁楚冰、陈恩宜、邱德静、叶桂锋、陈峰医院消毒隔离制度(2017/5/17修订试行)一、原则：根据卫生部医疗机构消毒技术规范（WS/T3672012）、医院空气净化管理规范（WS/T3682012）、医院隔离技术规范（WS/T3112009年）以及医务人员手卫生规范（WS/T3132009年），结合我院的具体情况，修订了以下消毒隔离制度，适用于全院各科室和社康中心、医院公共场所。医院感染重点科室按龙华区人民医院医院重点科室医院感染管理制度执行。二、工作人员着装要求：着装整齐，严格遵守特定科室和
9、房间的入室常规。按照卫生部医院隔离技术规范要求做好个人防护。三、对消毒人员的要求：必须在护士长或护理组长的培训指导下，掌握有关消毒知识，原则上直接由助理护士或其他医护人员进行消毒，执行消毒工作的工人必需经所在科室培训考试合格后上岗。四、空气消毒：以保持空气流通为原则，通风换气每天不得少于 2 小时。空气被明显污染或出现感染流行时，按相关规定方法消毒。1.治疗室、换药室、注射室、妇产科检查室、人流室、急诊科、输血科、化验室和污物处置室每日空气消毒1次；普通病房每周消毒1次。2.ICU、产房、新生儿科、血透室每日用循环风紫外线空气消毒机消毒4-6次，每次1小时。3.手术室、重症监护室使用层流净化设
10、施消毒。4.各科有特殊情况随时消毒，以达到卫生部规定的各类环境的空气卫生标准。空气消毒方法如下：（1）室内有人状态下：使用循环风紫外线空气消毒机或静电吸附式空气消毒机，按操作说明进行有效消毒。（2）室内无人状态下，使用紫外线灯直接照射消毒：用照射强度不低于70uw/cm2 的紫外线灯照射至少30分钟。当温度低于20或高于40，相对湿度大于60%时，应适当延长照射时间。紫外线灯可采用悬吊式或移动式直接照射消毒，灯管吊装高度距离地面1.8m2.2m。（3）化学消毒剂消毒：3%过氧化氢或 0.5%过氧乙酸（5000mg/L）或 0.05%二氧化氯（500mg/L）喷雾消毒：按照20mL30mL/m3
11、的用量加入到电动超低容量喷雾器中，接通电源，即可进行喷雾消毒。消毒前关好门窗，作用时间lh，消毒完毕，打开门窗彻底通风。（4）空气洁净技术：手术室、急诊重症监护室、肿瘤科配液室、营养科配制室、烧伤科和血液内科等层流净化设施的使用部门，按照医院空气净化管理规范（WS/T3682012）的要求执行。五、地面和物体表面的清洁及消毒1.地面的清洁及消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2.物体表面的清洁及消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污
12、染物，然后再清洁和消毒。3.感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁及消毒:感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、烧伤病房、感染科、口腔科、检验科、急诊科、消毒供应室去污区等部门的地面及物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁及消毒。地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面。六、清洁用品的消毒1.擦拭布巾：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。2.拖把：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。3.布
13、巾、拖布：应分区使用。分床单位使用。七、患者床单元的清洁及消毒1.保持床单元的清洁。2.对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和消毒，遇污染应及时清洁及消毒；患者出院时应进行终末消毒。采用含氯消毒剂擦拭消毒，或利用床单元消毒器进行清洗和消毒。3.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗及消毒。4.间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗及消毒；遇污染应及时更换、清洗及消毒。八、一般诊疗用品的消毒1.常规器械消毒灭菌合格率要达到100%。无菌物品必须写明灭菌有效期，配置灭菌指示带（
14、卡），灭菌有效期为7天，无菌棉签开启后使用时间不得超过24小时。2.接触未破损皮肤的用品（血压计袖带、听诊器等）：保持清洁，被污染时随时消毒；袖带被血液、液体污染时用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用；听诊器先清洁，后用75%乙醇擦拭消毒；腋下体温表每次用后以含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后清水冲净擦干备用。3.需要交消毒供应室灭菌的诊疗器械的处理流程（1）血管钳、镊子、剪刀、弯盘、缝合包、清宫包等器械包要先分类，将针线等除去。（2）冲洗以清除血渍、污渍后放入收集箱，加盖，等待消毒供应室上门回收。（3）临床科室遇感染性疾病污染器械（如：朊毒体、气性坏疽及
15、突发不明原因的传染病病原体、分支杆菌、经血传播病原体等）应装进双层黄色医疗废物胶袋密封或装进收集箱，加盖，贴上特殊感染标签，告知CSSD回收人员；CSSD工作人员应根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌的方法。九、医务人员手的消毒按照卫生部医务人员手卫生规范执行。十、消毒用碘酊、碘尔康、安尔碘及酒精使用要求碘酊、碘尔康、安尔碘及酒精必须注明浓度。酒精每天更换，安尔碘、碘酒使用时间不超过3天。消毒液用后立即盖严，酒精瓶每周灭菌二次。十一、消毒液的浓度监测使用科室用浓度监测试纸每日监测使用中消毒液的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。十二、一次性使用医疗用品要求一次性使用医疗用品必须
16、在有效期内正确使用，严禁重复使用。十三、连续使用中的物品消毒连续使用中氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。十四、对特异感染病人及用品的消毒隔离对特异感染，如破伤风、气性坏疽、朊毒体及突发不明原因的传染病病原体感染患者，要就地隔离。需要复用的物品应先消毒再清洗、消毒、灭菌；可丢去的物品用双层黄色袋包装并外贴标示后交给医疗废物运送员，按特殊感染性医疗废物处理。手术间物表以2000mg/L含氯消毒液消毒擦拭，手术间停止使用3天。2）定时开展消毒隔离自查、自纠3）定时通风登记4）加强医务人员的职业防护（1）工作人员按规定佩戴口罩，发现结核病患
17、者立即让患者佩戴口罩。（2）开窗通风、正确登记资料（3）患者离开后用500mg/L有效氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。（4）加强手卫生5）按院感要求进行手卫生培训及考核 （1 ） 第_3_季度手卫生培训记录名称：外科七步洗手法地点：健康管理科主持人：李妙芝记录人：邱婷婷日期：2017-9-15参加人员签名：（2）、第三季度手卫生操作考核培训题目手卫生操作考核主持人冀满丰日期2017-9-25 16:00记录人李妙芝地点健管科抽血处参加人员冀满丰、刘京海、赵改枝、肖少梅、彭勇辉、郑兰芳、谢彰明、刘颖、谢梦、谢娴若、伍月红、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、梁楚冰、叶桂锋、陈峰、朱顺慧、史明兰、邱德
18、静、陈恩宜、徐吉雅、陈良培训题目手卫生操作考核主持人冀满丰日期2017-9-25 16:00记录人李妙芝地点健管科抽血处参加人员冀满丰、刘京海、赵改枝、肖少梅、彭勇辉、郑兰芳、谢彰明、刘颖、谢梦、谢娴若、伍月红、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、梁楚冰、叶桂锋、陈峰、朱顺慧、史明兰、邱德静、陈恩宜、徐吉雅、陈良科内对风险评估各项措施的实施进行自查，如下表： R重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施监测计划采取措施是否落实1、消毒隔离措施不规范1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。是R 否2.每月开展 消毒隔离自查。是R 否3.每天早晚通风一次是R 否2、医务人员职业防护意识差1.工作人员按规定佩戴口
19、罩是R 否2.发现肺结核患者立即让患者佩戴口罩并开窗通风是R 否3.患者离开后用500mg/L含氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。是R 否4.加强手卫生是R 否3、手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏1.检查手卫生设备落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等），如有缺漏即予完善。是R 否2、每月专人培训考核手卫生知识、操作 是R 否3、宣传手卫生相关知识、制度、措施是R 否4、每月进行手卫生监测并反馈是R 否 健康管理科： 冀满丰、李妙芝 2017-9-27后续工作备注：1、十月份院感科对上交的风险评估材料，到科室监督措施的执行。2、科室在措施执行后1个月对风险因素再次进行打分，如果原有的风险高的因素分数下降了，说明措施有效，继续维持并持续改进。每个月科室根据自查及院感科督查结果做出持续改进及总结：日期执行情况分析总结整改措施检查人督查人月总结