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1、发 布 令 依据中华人民共和国环境保护法的要求，医院强化环保法治思维和环保责任意识，结合国家环保网格化管理和医院环境监督人员工作，医院自愿开展环境管理自律体系建设和运行，以自我管理、自我约束、自我监督、循序渐进的思路，进一步健全医院环保管理机构，完善自律制度，构建监督机制和环保自查自纠机制，提高医院环保治污主动性和环保管理水平，提升医院形象和产品竞争能力，并形成一套可操作、可复制的现代化管理模式，在河北省内医院环保管理方面做出示范和表率，当好全省医院环境管理自律体系建设工作的排头兵。本手册是环境管理自律体系的重要组成部分，是我医院自律体系的纲领性文件，全体员工应遵照执行。总经理： 目 录第一章
2、 秦皇岛市第一医院简介01第二章 手册说明02第三章 总要求06第四章 机构和职责08第五章 法律法规及其他要求获取与评价18第六章 文件与档案20第七章 医院环保管理制度24第八章 教育培训26第九章 工作例会29第十章 程序与许可管理30第十一章 污染控制管理34第十二章 环保巡查44第十三章 清洁生产50第十四章 突发环境事件应急管理和信息报告52第十五章 环境信息公开56第十六章 自律体系评估与持续改进59附件：附件1 适用法律法规和其他要求清单附 件2 秦皇岛市第一医院环境管理自律体系评估表第一章秦皇岛市第一医院简介秦皇岛市第一医院是一所大型综合性三级甲等医院，她北依燕山，南邻渤海，
3、坐落在繁华的秦皇岛市中心。医院创建于1948年，占地面积8万多平方米，建筑面积11万多平方米，全院有职工1237人，其中高级职称270人，享受政府特贴专家5人，卫生部突出贡献中青年专家1名，省突出贡献中青年专家1人，省市学术技术带头人29人，市拔尖人才25人，硕士生导师21人，博、硕士研究生253人。秦皇岛市第一医院开设床位1500张，年门诊量85万人次，出院患者近3万人次，年开展手术1万余例。医院设置60个临床医技科室，其中包括省重点发展学科1个，市重点学科4个，市重点发展学科4个，市医学特色专业1个。目前拥有1.5T核磁共振机、64排CT机、全数字平板型血管造影机、智能高清晰数字化乳腺钼铑
4、双靶机、直线加速器、骨密度检测仪、激光眼底治疗仪、腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、大型数字胃肠机、多台彩超及生化设备等先进医疗设备总价值近2亿元。医院先后荣获“全国文明单位”、“全国卫生系统先进集体”、“全国百姓放心示范医院”、“河北省医疗服务和医药购销诚信单位”、“河北省医德医风示范医院”等荣誉。被中国红十字总会授予“参与北京奥运会特别贡献奖”。医院坚持走专家治院，人才养院，科技兴院的发展道路，采取加强管理，重视人才，规模投入，大上技术的有效措施，先后培养出博士6名，硕士研究生45名，跨世纪后备人才35名。医院拥有享受政府津贴专家6名拔尖人才7名，秦皇岛市医学专业学科带头人大都集中在我院。近5年来
5、，医院承担省、市级科研课题32项，在各类杂志上发表论文2000多篇，获省市科研成果50项，出版专著23部。承担承德医院，河北省职工医学院临床工作。 神经内外科、心脏内外科等科室专业水平，有的接近或达到国家级先级水平。 几年来，医院引进宾馆服务管理模式，狠抓服务质量，先后开展了争创一流服务，一流质量，一流技术的创建活动，开展了安全医疗，优质服务竞赛活动。同时医院针对新时期职工思想特点，带着感情做职工的思想政治工作，激发了职工的工作热情，推动了医院的快速发展。 医院重视信息现代化建设，已实现院内局部联网，并开通了远程会诊系统。医院的精神文明建设取得显著成绩，先后获河北省文明示范医院、河北省讲文明、
6、树新风优秀窗口单位、河北省卫生系统先进集体等荣誉，并先后涌现出了全国劳动模范、全国卫生系统先进个人、全国百名优秀医生、河北省优秀科技工作者、河北省医德医风标兵等先进个人。面对新经济浪潮和卫生改革，医院将抢抓机遇，迎接挑战，牢记宗旨，加强管理，走进新世纪，迈向现代化。第二章自律体系手册说明1适用范围为了推进医院环境管理自律体系有效运行，指导各单位建立和完善体系内容,落实污染防治措施，实现自我规范、自我监督、自我评价的环保运行机制，特编制自律体系手册。本手册适用于华北制药股份医院的活动、产品和服务全过程环境管理自律要求。2规范性引用文件本手册规范性引用中华人民共和国环境保护法及相关环保法律、法规、
7、规章、政策、技术标准和其他要求(具体见附件1)。同时依据环境管理体系要求及使用指南（GB/T 240012004/ISO 14001：2004）、质量管理体系要求（GB/T 190012008/ISO 9001：2008）、职业健康安全管理体系 医院自律体系建设指南（GB/T 280012011/OHSAS18001：2007 ）相关要求。 3术语和定义下列术语和定义适用于本手册3.1环境管理自律体系医院自觉践行环保法律法规及其他要求，以自我规范、自我激励、科学发展、循序渐进的思路持续推进医院环保管理工作，主动实施清洁生产，规范生产经营活动，持续提升医院的环境绩效。3.2医院环境监督管理人员是
8、指在医院环境管理总负责人的领导下，具体负责医院的污染防治、监督、检查等环境管理工作，承担其工作范围内的法律责任，并取得相应的培训合格证书的医院环境管理人员。3.3资源 实施环境管理自律所需的人员、资金、设施、材料、技术和方法等。3.4不符合未能满足法律、法规、规章、工作标准、程序等要求的行为。3.5隐患不利环境因素未被事先识别，或识别但未采取必要的防护措施，可能导致突发环境污染事件的发生。3.6污染预防为了降低有害的环境影响而采取的（或综合采用的）过程、惯例、技术、材料、产品、服务或能源以避免、减少或控制任何类型的污染物的产生、排放或废弃。3.7突发环境事件指突然发生，造成或可能造成环境污染或
9、生态破坏，危及人民群众生命财产安全，影响社会公共秩序，需要采取紧急措施予以应对的事件。一般是因事故或意外性事件等因素，致使环境受到污染或破坏，公众的生命健康和财产受到危害或威胁的紧急情况。3.8清洁生产是指通过不断应用先进技术与设备、改善管理、综合利用等措施，提高资源利用效率，从源头减少或者避免生产、服务和产品使用过程中污染物的产生和排放，以减轻或者消除对人类健康和环境的危害。3.9环境影响评价是指建设项目在动工兴建之前，对该项目的选址、设计和建成投产使用后可能对周围环境产生的不良影响进行调查、预测和评定，并提出防治环境污染的对策和措施，为环境保护行政管理部门的决策提供科学的依据。3.10环保
10、“三同时”是指建设项目的环境保护设施与主体工程实现同时设计、同时施工、同时投入使用。3.11污染治理设施 指组织用于防治废水、废气（烟尘、粉尘、恶臭）、废渣、噪声、电磁辐射、放射性等污染物的处理和防护措施，以及其它基于环保要求建成的治理设施、在线自动监测设备等。3.12危险废物是指列入国家危险废物名录或者根据国家规定的危险废物鉴别标准和鉴别方式认定的具有危险特性的废物。3.13整改措施消除实际发生的或潜在的不符合原因所采取的措施。3.14持续改进不断对自律体系进行强化的过程，目的是根据医院的环保战略目标，实现对整体环境绩效的改进。3.15固废处置是指将固体废物焚烧和用其他改变固体废物的物理、化
11、学、生物特性的方法，达到减少已产生的固体废物的数量、缩小固体废物体积、减少或者消除其危险成分的活动。3.16文件信息及其承载媒介。3.17记录阐明已取得的结果或提供所从事活动的证据的文件。3.18环保巡查通过定期或不定期地环保现场检查，进行环保隐患排查，对整改落实情况进行追踪。4手册的管理4.1手册的批准和发放自律体系手册是体系的纲领性文件，由医院总务和科负责起草，经有关科室会签和主管后勤副院长审核后，由院长批准发布并实施。手册以文件形式发放到医院职能部门。手册更改权限在医院总务科，手册会签及审核批准资料文件予以存档。职能部门及各单位应做好文件的管理、发放、培训工作。4.2手册的评审与更改本手
12、册每年进行评审和修订，以确保其持续有效。手册如有更改，应填写文件更改申请表，后勤副院长批准后，由总务科负责及时更新、修改。手册更改申请表及审核批准资料文件予以存档。 对已运行了一段时间的手册，若发生较大范围的修改时，应考虑对手册换版，换版时按照手册的编写与审批程序完成，发布要求同上。4.3各单位编制要求 各单位按照本手册和制度要求，依据医院环境管理自律体系建设指南要求，编制各自的手册、制度，并将手册、制度等文件传达到全体员工，使员工能够理解并遵照执行，同时还应保证有关岗位和运行场所能及时得到手册和制度的适用版本。4.4机构描述说明本手册对医院各机构描述做如下规定：各职能部室：指医院行政后勤科室
13、。 各科室：指医院医疗科室。第三章总要求依据医院环境管理自律体系建设指南（试行）建立和完善医院体系要素，形成文件，加以实施，并持续评审与改进其有效性。医院应主动做出遵纪守法、污染减排、持续改进、接受公众监督的承诺。1建立和运行原则1.1适用性原则。医院环境管理自律体系建设与运行应能满足医院生产、技术和经营管理的需要，并根据医院规模设置管理层级，实现环保管理延伸至班组。1.2体系相融性原则。建立医院环境管理自律体系，应根据医院的特点充分满足其他管理体系的要求，与其他管理体系相协调并提供支持，促进形成一套完整、协调配合、自我完善的管理体系和运行机制。1.3符合性原则本体系的建立、实施、运行、评审应
14、符合国家环保法律、法规、规章、标准、政策、行业标准和地方法规及其相关要求，医院应建立符合性评价的相关要求。1.4持续改进原则医院环境管理自律工作采用“策划、实施、检查、改进、再策划”动态循环的模式，根据不断变化的客观条件，及时对体系进行调整与改进；并通过定期评审和评价其体系运行情况，以确定改进的时机并付诸实施，建立环保绩效持续改进的环保管理长效机制。2医院承诺为体现环境管理自律体系的自我约束、自我管理、自我监督，落实医院社会责任，严格规范自身环境行为，秦皇岛市第一医院特进行如下承诺：2.1严格遵守各项环保法律法规、规章、标准及政策的规定，保证医院守法经营。2.2加强医院环保自律，建立和健全环保
15、组织机构和环保管理制度，明确医院环保监管体系和责任体系，强化医院环境监督员制度，落实奖惩制度。2.3严格执行建设项目“环评”和“三同时”制度，确保生产配套的污染防治措施及风险防范措施同步建设。2.4加强污染治理设施运行监管，治理设施正常运行，无擅自停运、闲置等行为；在线监控数据准确、传输稳定，不得对自动监控设备及传输设备进行违规设置，伪造监测数据。2.5确保污染物达标排放，危废合规处置，不私设暗管，不偷排、漏排、直排污染物；执行排污许可制度，严控排污总量，按时缴纳排污费等应缴纳的费用，如实申报排污总量。2.6主动实施清洁生产全过程管理，淘汰高能耗、高污染、低产能生产方式，自觉实施节能减排。2.
16、7加强风险应急管控，制定并落实突发环境事件应急预案、辐射环境安全应急预案，落实应急物资与装备保障，定期进行环境风险隐患排查和应急演练，降低医院环境风险。2.8做好医院环保文化建设，开展环保宣传教育活动，提高员工环保意识，积极支持环保公益事业，建立医院发展与社会发展共存、共荣的和谐关系。2.9自愿公开医院环境信息，按照医院事业单位环境信息公开办法要求，在医院网站上定期向社会公开应公开的环境内容，主动接受新闻媒体和公众监督，妥善处理好医院与周围居民群众的关系。2.10自觉接受政府及相关管理部门的监督，对政府督察期间发现的问题接受处罚；医院未完成限期整改的，按照河北省减少污染物排放条例，其主要负责人
17、及直接负责的主管人员自愿政府相应处罚。3责任书为了加强各级环保监督管理人员的责任心，使全体员工从思想上树立环保理念，从我做起，积极营造良好的医院环保文化，保障自律体系的有效运行，医院内部应层层签订环保责任书。 以“医院各基层工会各科室各班组员工”等层级分别签订环保责任书。第四章机构和职责1目的建立医院环境管理自律体系组织机构，明确作用、职责和权限。2职责（1）医院后勤副院长负责组织、策划医院自律体系组织机构、人员设置和各层级管理人员职责。（2）院长负责批准医院环境管理自律体系组织机构和职责，并形成文件下发。3控制要求3.1环保管理机构及人员设置要求3.1.1医院环保管理机构医院层面设有环保管理
18、委员会，院任组长，负责医院环保规划、重大事项的审批；后勤副院长主管环保工作，下设环保总监，职能部门总务科。其中，后勤副院长兼环保总监。总务科负责医院日常环保管理、监督检查和重大事情办理工作。医院环保管理分为“四级”管理，对于产业链医院设置五级管理：“医院各基层工会各科室各班组。3.1.2环保管理人员设置要求医院应设置环境监督管理人员。医院各层级管理人员分别设置不同的医院环境监管师和医院环境监管员。其中，医院环境监管师分为高级、中级、初级三种职业资格，必须通过国家级以上专业机构培训后，持证上岗；医院环境监管员通过医院内部培训，考试合格后上岗。3.1.3各层级环保机构及人员设置要求。 (1) 后勤
19、副院长兼环保总监，必须为高级环境监管师。(2) 医院环境保护部管理人员至少2为中级环境监管师。 (3) 总务科班组中至少1个为初级环境监管师。3.1.4各单位应按照医院环境监督管理人员的不同级别，设置岗位津贴，岗位津贴不低于30元。主管后勤副院长（兼环保总监）院长账务科 负责人法律审计 负责人党委办公室 负责人院长办公室 负责人安全科 负责人科教科 负责人总务科 负责人 秦皇岛市第一医院环境管理自律系组织监管图3.2职责分工3.2.1院长（1）院长对医院的环保管理工作负全面责任。（2）贯彻执行国家有关环保法律、法规，保证生产运营的正常进行，医院做出重大决策时，充分考虑环保，并从人力、物力、财力
20、给予保障。（3）督促各分管副院长在分管范围内落实环保职责，并作为对其业绩考核的一项重要内容。（4）负责主持医院重大环保工作会议，听取环保工作汇报，及时研究解决有关环保的重大问题。（5）负责健医院环境管理机构，建立健全并督促落实各级环保责任制。（6）负责组织制定医院环保工作长远规划、环保方针目标、环保考核体系并监督实施。（7）协调组织较大及以上突发环保事件应急救援和处理。3.2.2主管后勤副院长（1）贯彻执行党和国家环保政策和法律法规，对医院环保工作负直接领导责任。（2）负责组织推进环境管理自律体系的建设和清洁生产源头减污工作。（3）协助院长做好医院环保规划、环保目标、环保考核体系的策划和制定，
21、并负责监督落实。监督检查各级环保责任制的制定及落实。（4）协助院攻健全管理机构、配备环保管理人员，建立健全环保管理制度。（5）组织、督促重大突发环境事件隐患的整改。（6）主持医院环保工作例会，传达贯彻上级有关环保政策、文件，总结、部署环保工作。（7）组织较大及以上突发环境事件应急救援和调查处理。（8）了解掌握医院环保动态。3.2.3 环保总监（1）负责环保相关法律法规、标准规范的分析、研究，贯彻落实政府环保要求，争取环保优惠政策。（2）协助院长做好医院环保规划、环保目标、环保考核体系的策划和制定。（3）负责医院污染防治技术推广与应用，组织推广、实施环保新技术。（4）审核医院年度环措项目计划，组
22、织医院环保新技术、新工艺、新设备、新材料等重大环保技术方案及措施的审查和论证。（5）负责医院污染减排计划制定及考核。（6）研究、指导医院重大环保隐患的治理。（7）指导医院较大及以上环境突发事件应急救援和调查处理。3.2.4其副院长及其他领导（1）遵守国家环保相关法律法规、标准规范及医院的环保管理制度。（2）负责分管工作范围内环保责任制的落实及考核。（3）组织制定分管工作范围内的环保管理制度。（4）组织分管工作范围内重大环保专业技术方案论证。（5）推广和应用环保新技术、新工艺、新设备、新材料。（6）参加医院有关环保会议。（7）参与较大及以上突发环境事件应急救援。（8）了解医院环保动态。3.2.5
23、总务科（1）负责环保相关法律法规、标准规范的获取、研究，组织贯彻落实国家、上级政府环保政策和相关法律法规。组织医院级环保管理制度的制定、修订。（2）负责制定医院环保工作计划并监督检查。负责组织医院环保工作会议，总结、布置环保工作。督促相关部门落实环保责任制。（3）负责审核医院年度环措项目计划。参与环保新技术、新工艺、新设备、新材料等重大环保技术方案及措施的审查和论证。（4）负责组织医院级环保教育和培训。（5）负责医院污染减排计划实施和工作技术支持，监督各单位项目实施进度。协助开展污染减排核查工作。（6）负责组织并实施巡查和环保审计。巡查各单位生产设施、污染防治设施及存在环境安全隐患设施的运行情
24、况，监督各级环保管理人员的职责落实。（7）协助项目建设单位申报和办理环保“三同时”手续。（8）负责监督指导各单位环保工作，推动各单位清洁生产工作。组织推行环保技术专家库建设。（9）每季度向上级环保部门报告污染物排放情况，污染防治设施运行情况及污染物减排项目实施情况，接受上级环保部门的指导、监督，并配合检查工作。（10）组织、监督各单位开展自行监测工作。（11）组织、监督各单位环境统计工作。（12）组织各单位开展环境信息公开工作。（13）组织各单位突发环境事件应急预案的评审、备案。负责监督各单位环保应急预案的制定，组织协调较大及以上突发事件的处理。（14）协助相关领导做好突发环境事件应急处理工作
25、，协调组织事件的调查处理及监督工作。（15）组织环保先进的评选、宣传及表彰。组织及时总结推广环保先进经验。（16）负责对各单位环保工作的绩效考核。对违法、违章、违规等现象进行处罚。3.2.6生活科（1）在工作职责范围内，遵守国家环保相关法律法规、标准规范及医院的环保管理制度。（2）将清洁生产思路融入生产、设备、动力管理之中，配合相关部门开展清洁生产、节能节水工作。（3）组织调度生产时，一并调度环境保护设施的运行，做好综合利用。（4）负责医院能源利用、消耗情况的监督管理，降低能源、资源消耗，提高能源、资源利用率。（5）负责组织本部门或相关应急处置及调查、处理。参与较大及以上突发环境事件的应急处置
26、和调查处理工作。（6）负责突发事件应急调度指挥。启动医院级综合应急预案时，应急管理办公室设在生产运营部，上传下达与应急相关的各项具体工作、指令安排。（7）发生重大设备设施技术变更时，负责组织相关论证，要有对环保方面的论证及审核。（8）参加有关的环保会议和活动。3.2.7科教科（1）在工作职责范围内，贯彻落实国家环保相关法律、法规、方针政策和技术标准。（2）负责工艺、技术监督管理，推广和应用清洁能源、无毒无害的新技术、新工艺、新设备、新材料。（3）发生重大工艺技术变更时，要有环保方面的论证意见。（4）参与较大及以上突发环境事件的应急处置和调查处理。参加有关的环保会议和活动。3.2.8财务科（1）
27、在工作职责范围内，贯彻执行党和国家环保政策，法律法规。（2）负责监督各单位环保项目专项账户的设立。（3）负责医院环保奖罚资金的管理工作。（4）参加有关的环保会议和活动。3.2.9人事科（1）在工作职责范围内，遵守国家环保相关法律法规、标准规范及医院的环保管理制度。（2）审核环保管理机构设置及人员编制。（3）负责组织对子（分）医院经理层环保业绩考核。（4）负责医院各部门环保奖惩的核发工作。（5）负责组织医院劳动纪律的监督检查。（6）参加较大及以上突发环境事件的调查、分析、处理工作。参加有关的环保会议和活动。3.2.10安全科（1）做好本部门环保工作。在工作职责范围内，遵守国家环保相关法律法规、标
28、准规范及医院的环保管理制度。（2）负责危险化学品的监督管理。（3）负责危险化学品管理登记和新化学物质管理登记。（4）依照职责分工协助调查相关危险化学品环境事故，负责危险化学品事故现场的应急处置。3.2.11党委办公室（1）在工作职责范围内，贯彻落实国家有关环保方面的政策、法规，监督行政部门抓好医院的环保工作。（2）组织医院环保文化建设，引导职工形成良好的环保行为习惯。（3）组织开展环保活动，提高广大职工的环保意识，普及环保知识。（4）工会组织职工代表监督医院行政提取和使用环保经费。（5）工会参与重大突发环境事件调查，督促行政部门采取改进措施，及时向党委和上级工会反映，并协助做好事件的善后处理工
29、作。（6）发挥各级监察审计组织在医院环保工作中的监督保障作用，教育领导干部严格执行环保各项法律、法规及各项规章制度，并带领广大员工做好环保工作。（7）通过开展效能监察工作，充分发挥效能监察的再监督作用，保证环保各项规章制度的落实。参加有关的环保会议和活动。3.2.12院长办公室（1）在工作职责范围内，贯彻落实国家有关环保法律、法规、方针政策和技术标准。 （2）负责上传下达上级部门及有关领导的精神要求。督促董事会、总经理办公会通过的有关环保方面的决策的落实。（3）参与突发环境事件的应急处置，必要时代表医院对外发布有关信息。（4）参加有关的环保会议和活动。3.2.13法律审计部（1）在工作职责范围
30、内，贯彻落实国家环保法律、法规、方针政策和技术标准。 （2）负责开展环保法制宣传及日常法律咨询工作，参加环保法律事务活动。（3）负责突发环境事件处理的法律援助，监督指导生产、经营、施工等行为符合法律规范。在法律法规允许的范围内，维护医院利益最大化。（4）参加有关的环保会议和活动。3.2.14信息化中心（1）在工作职责范围内，贯彻落实国家有关环保法律、法规、方针政策和技术标准。 （2）负责环保信息化工作。（3）参加有关的环保会议和活动。3.2.15各单位的共同职责 （1）负责识别本单位的排污节点和源强,制定污染控制措施。 （2）传达、宣传、贯彻国家环保法律法规及医院规章制度。 （3）完成医院制定
31、的年度环保目标指标,实施相关环保重点项目。（4）确定培训需求并对本单位员工进行培训。（5）定期开展环保隐患排查,对环保隐患实施纠正措施与预防措施,评价整改效果。 （6）制定本单位需要的第三层文件或作业指导书，建立环保管理档案。 （7）妥善管理本单位的文件与环境记录。 （8）定期开展应急演练。（9）负责突发环境事件应急响应，信息报告与调查、处理。（10）做好体系的定期评审工作。3.2.16医院环境监管师职责 （1）负责制定并监督本单位的环保工作计划和规章制度的执行。 （2）负责污染减排计划实施和工作技术支持，协助污染减排核查工作。（3）负责监督本单位污水、废气、固体废物、厂界噪声排放达标情况。（
32、4）协助组织编制本单位新建、改建、扩建项目执行环境影响评价及“三同时”计划，并予以督促实施。 （5）负责检查并掌握本单位污染减排情况。 （6）负责定期向医院环境保护部报告污染物排放情况、污染防治设施运行情况和污染减排情况，每季度一次。接受上级环保主管部门的指导和监督，并配合环保主管部门监督检查。 （7）协助开展清洁生产、节能节水等工作。 （8）协助编写本单位突发环境事件应急预案，对突发性环境污染事件及时向当地环保部门报告，并进行处理。 （9）负责环境统计工作。（10）负责组织对本单位职工的环保知识培训。3.2.17医院环境监管员职责 （1）负责本单位新建、改建、扩建项目执行环境影响评价及“三同
33、时”制度，污染防治措施配套建设，同步投入运行。 （2）实施本单位污染减排和污染减排核查工作。 （3）对废水、废气和厂界噪声等污染物实施监测，负责排放达标。 （4）开展车间、班组、岗位清洁生产、节能节水等工作。 （5）负责对车间员工进行环保要求及应急知识培训。 （6）负责车间环保现场管理工作。（7）负责班组、岗位环保管理人员的培训及效果评价。（8）负责组织实施突发环境事件现场应急响应。4相关文件4.1医院环保责任制4.2环境监督管理人员管理办法第五章 法律法规及其他要求获取与评价1 目的 及时获取、识别适用于本医院生产、经营等活动的环保法律法规和其他应遵守的要求，指导医院守法经营，有效降低医院环
34、境风险。2 职责2.1综合工作部 负责将上级直接下发的法律法规和其他要求登记后传递到医院总经理和环境保护部。2.2环境保护部（1） 负责获取并识别与医院有关的环境法律法规和其他要求，并确认其适用性，进行适用条款摘要、清单编制及培训工作。（2） 负责组织对新获取或变化的法律法规和其他要求执行情况及符合性评价工作。（3） 负责修订和完善医院级环保管理制度，与新环保法律要求保持一致。（4） 负责对各单位制度执行情况的监督检查。2.3各单位负责及时获取医院发布的适用环境法律法规和其他要求，组织培训，修订本单位制度和工艺规程，并执行。3 控制要求3.1法律法规获取与发放3.1.1 适用法规范围（1）中国
35、政府签署的国际公约。（2）国家法律法规、规章、条例、制度、标准和其他相关要求。（3）地方法规、规章、条例、制度、标准以及其他相关要求。（4）行业要求或医院上级机构文件。3.1.2法律法规和其他要求的获取和发放。环保法律法规和其他要求可从国家、省、市环保主管部门、ISO14000咨询机构、标准发行站、书店、互联网、环保报纸、期刊等获取。环境保护部负责获取并识别与医院有关的环境法律法规和其他要求，并确认其适用性，摘录适用法律法规和其他要求的有关条款，编制“适用法律法规和其他要求清单”并及时更新。各单位应指定专人负责法规的获取，内部要建立法律法规和其他要求的信息传递渠道，做好获取和传递记录；应将适用
36、法律法规的培训纳入年度环保培训计划中，将法规及时传达到相关人员。3.2法律法规符合性评价医院应每年组织法律法规符合性评价工作，将医院生产经营活动与适用法律法规和其他要求进行比较，对法律法规的执行情况进行判定，提出改进建议。（1）各单位组织人员对法规符合性进行评审，评审结果上报医院环保部。 （2）环境保护部每年组织各单位医院环境监管师进行法规符合性判定工作，对存在问题组织制定改进方案，上报医院环保主管副总并组织实施。4相关文件4.1法律法规获取与评价管理办法第六章 文件与档案1目的 以企业环境管理自律体系建设指南（试行）为指引，对体系主要管控要素及其相互作用进行描述，提供查询相关文件的途径，并规
37、范建立医院环保管理档案。2职责 （1）环境保护部负责编制体系手册，负责体系文件制度的管理发放和修订，负责指导各单位建立环保档案。 （2）各单位负责编制、修订与本单位相关的制度和工艺操作规程等三级文件，负责档案的管理。3控制要求3.1文件与控制3.1.1文件体系 （1）自律体系文件的构成a）第一层次文件自律体系运行手册：体系的纲领性文件，是对体系的总描述，主要对职责和途径进行确定。b）第二层次文件医院级环保管理制度，是指为完成各种环保工作的方法，是医院内部指导具体工作的管理性文件。c）第三层次文件各单位内部为管理需要所编写的管理制度、作业指导书、操作规程各种工艺规程等，详细说明生产岗位某一过程或
38、活动的具体操作方法。d）环境记录、监测报告、评价报告等，对体系策划和运行的记载。 （2）文件格式 a) 环境管理自律体系的运行是与医院内部的其他管理体系运行相融、相通的，各层级文件的编制格式可参照各单位的质量管理体系、SA8000、ISO14001或安全标准化等体系的文件要求编制即可，本体系不做其他要求。 b) 环境保护部负责手册和环保管理制度的编制，按照股份医院级管理制度格式编制，下属其他各单位的管理制度及岗位SOP按照本单位文件格式要求编制即可。 各单位三层文件的编制，由主管环保副总经理负责组织编写。 （3）各层次文件的接口良好，注明文件查询途径。3.1.2文件控制 （1）文件的发布a）各
39、层次文件发布前应由主管副总经理审核、批准，以确保文件是充分和适宜的。体系自律手册及医院级环保管理制度由环保部组织审批和发布。b）各单位环境监管师，负责文件下载、保存和发放；负责督促本单位涉及污染控制的作业指导书、岗位作业指导书等文件的发放管理。c）纸制文件和网上发放的文件要处于现行、有效版本，确保对体系运行涉及的关键岗位，都能得到有关文件的现行版本。d）对自律体系在策划、运行中所需的外部文件做出标识，保存发放记录。 （2）文件的管理a）各层次文件应有固定的场所妥善保存，便于查找。b）所有文件要求字迹清晰、标识明确，并在规定的时间内予以留存。 （3）文件修订a）各层次文件每年定期进行评审和修订，
40、并重新审批。医院环境保护部负责手册和制度的评审，各单位负责对第三层次文件进行评审，确保其适用性。b）相关文件更新后，原有文件应及时撤回，防止误用。3.2档案3.2.1档案类别（1）医院基本情况资料：医院基本情况概述、生产装置及设备、生产工艺描述、工艺流程图及排污节点图、原辅材料及动力消耗情况、物料平衡图、水平衡图、一厂一册检查规范，涉重金属种类、放射种类及危险废物种类等。（2）污染治理设施技术资料及运行记录：包括各种污染治理的设置与分布，环保设施名称、运行状态、设计能力、实际处理能力、设计效率、实际处理效率、设施的同步运转率，设施运行记录、维修记录台账，各工序控制点化验台帐、排污口监测台账，工
41、艺操作规程、设备巡检手册与制度，在线设备联网证明、设备安装验收报告、验收比对报告等在线设备运行管理资料，排污口规范化管理、污水管网、雨水收集系统等资料。（3）医院污染监测与排放资料：包括年度排污申报监测报告，废水、废气、噪声等污染物排放日常监测报告，医院自行监测报告，监督性监测报告、在线比对报告；危废产生台账、危废处置协议或合同、处置方危废经营许可证、运输方资质证明、转移五联单；放射性废物的产生台帐、产生量及进行安全处置的有关证明材料；各类废物处置量的原始凭证及统计表。（4）医院环境安全防范与管理资料：包括突发环境事件应急预案及备案，环境风险评估报告及专家意见，应急物资评估报告、演练记录及照片
42、，突发环境事件分析报告、事件处置报告等相关资料。（5）建设项目环境影响评价资料：建厂以来的所有新、扩、改项目，环评报告书（表）、批复、竣工验收监测报告、竣工验收申请书（表）、试运行批复及延期批复等，或项目变更资料。（6）医院环境监管资料：排污许可证、本年度排污申报登记表，各级环保部门现场监督检查记录单及排污费缴费单据，公众投诉，排污统计、污染源普查资料，节能减排及核查资料，污染控制、淘汰落后产能等资料。（7）医院现场检查管理资料：现场检查频次、现场检查记录、医院违法记录、行政处罚记录、限期治理、医院整改措施、举报信息及查处、督察督办等档案资料。（8）医院管理制度档案：包括医院所有环保制度及三层
43、污染控制文件，列出制度清单。（9）清洁生产资料：包括医院开展清洁生产审核报告、验收资料、评估专家意见，医院实施环境管理体系的认证证书。（10）环境信息公开资料：医院环境信息公开报告，国控医院环境监测方案、年度监测实施报告、医院网站上公开时期的截图照片。（11）人员资质证明资料：包括监测人员证书、环境体系内审员证书、清洁生产审核师证书、医院环境监督管理人员培训证书。（12）职工环保培训资料：培训计划、培训记录、培训签到表。3.2.2档案管理与更新（1）各单位必须建立完善的环保档案，由医院环境监管师负责管理。（2）档案资料要编写详细的目录并分档存放，一档一盒，以便于查阅。（3）各单位医院环境监管师
44、要经常检查档案的建挡和档案管理工作，定期更新档案资料，使环保档案逐步完善和科学管理。（4）档案保存期限：建设项目环评资料、各级环保检查及处罚记录为永久保存，危废转移联单保存期限为五年，其余环保资料保存期限为四年。4相关文件4.1环保档案管理办法第七章 医院环保管理制度1目的 为了遵守国家环保法律法规和其他要求，结合医院生产实际和排污状况，编制各项环保管理制度，正确指导医院各项生产经营活动，确保医院守法经营。2 职责（1）环境保护部负责医院级环保管理制度的编制，文件下发与修订；负责对各单位的制度执行情况进行检查。 （2）各单位负责编制本单位的管理制度或工艺操作规程，负责制度培训、定期评审与修订。
45、3 控制要求3.1医院环境保护部应按照新获取法律和其他要求，及时修订医院环保管理制度，明确医院环保工作中的职责、权限和工作流程，指导各单位开展环保管理、生产过程控制及污染治理工作，实现“预防为主、防治结合、综合治理”的环保工作宗旨。3.2各单位主管环保副总经理负责组织人员结合股份医院环保管理制度，编制本单位的管理制度和工艺操作规程等三层文件。3.3医院环保管理制度分类环保管理制度应结合医院实际排污情况和环保管理重点工作进行编制，包括以下制度：（1）环保基础管理制度：环保责任制度、环保例会制度、排污申报制度、排污许可证制度、环保培训制度、医院环境管理监督人员管理制度、环保法律法规获取制度、环境信息公开管理制度、环保档案管理制度、建设项目环评与“三同时”管理制度、辐射项目环保管理制度、环保巡检制度、环保考核与奖惩制度、环保责