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1、一, 概论1、 医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家, 单位, 个人集资建立医疗保险基金，当个人因病承受必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构供应医疗费用补偿的一种社会医疗保险。2、 社会保险：是依据国家法律规定，由劳动者所在单位, 社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤, 疾病, 生育, 年老, 死亡和失业等风险时，赐予物质扶植，以保障其根本生活须要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最根本的内容。3, 医疗保险的根本属性, 根本特征, 根本原那么, 社会作用：根本属性：公益性, 福利性, 经济型, 强制性, 保障性, 共济互助性, 储蓄性根本特征：医疗保险对象的普遍性
2、；医疗保险涉及面的广泛性和困难性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和限制的困难性。根本原那么：社会化原那么；强制性原那么；全员参保原那么；保障性原那么；费用分担原那么；公允及效率原那么；属地管理原那么社会作用：有助于保障居民安康；有助于提高劳动生产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明及进步；有助于表达社会公允性；有助于增加费用意识和标准供需双方行为二, 医疗保险系统4、 现代医疗保险系统是如何构成的？政府, 被保险人, 医疗保险机构, 医疗效劳供应者5, 医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？1处于主导地位，主要表达在：医疗保
3、险机构是医疗保险资金的限制者医疗保险机构是医疗保险活动的监视和管理者2职能：参及制定有关医疗保险的法规, 政策和方案筹集医疗保险资金保证医疗效劳的供应支付被保险人的医疗费用对医疗效劳供应者和被保险人进展监视和限制对医疗保险基金的管理6, 医疗被保险方的概念及其消费特点。（1） 概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。2消费特点：效劳地点受到限制效劳范围, 效劳标准有明确规定第三方付费须要医疗保险政策的引导7, 医疗效劳供应方的性质及特点。（1） 性质：既具有公益性，又具有商品性2特点：医疗保险机构及医院之间的费用结算方式对医院有较大影响医院
4、受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大医院须要刚好把握医疗效劳的需求定点医疗机构的效劳对象较宽8, 政府在医疗保险中的职责和作用是什么？（1） 加快医疗保险立法2对医疗保险制度承当经济责任：医疗保险改革之初须要财政投入启动资金 即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工根本医疗保险负有经济责任 国家照旧要对卫生事业的开展承当责任3加强对医疗保险的宏观管理：设计, 标准医疗保险市场 促进和协调医疗保险市场的开展 监控医疗保险市场的运转 参及和弥补医疗保险市场的缺乏4做好医疗保险制度改革的相关配套改革：实施医药别离经营对医疗效劳机构进展合理补偿改革医院现行的经营模式推动医疗机构的人
5、事制度和支配制度改革推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率5提高医疗保险的公允性三, 医疗保险管理及管理体制9, 医疗保险范围及根本医疗的含义。广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象, 医疗费用的负担比例及承保的卫生效劳工程。狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗效劳工程，以及这些工程供应的数量, 形式及限制等。 根本医疗定义为：由社区卫生效劳中心供应的医疗卫生效劳，以及经社区卫生效劳中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗效劳。 10, 如何确定医疗保险的范围？（1） 明确医疗保险目的2了解当地居民的根本状况：社会经济人口的特征医疗保险须要状况：疾病风险发生概率, 卫生效劳利
6、用状况, 疾病风险造成的经济损失3了解卫生效劳供应状况4了解其他医疗保险制度的供应状况5确定医疗保险范围11, 根本医疗界定的原那么有哪些：1保障社会再生产，促进国民经济开展2稳定社会秩序，维护社会安定团结3保证社会医疗保险基金的正常运营4医疗措施及安康问题相结合12, 医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理, 效劳管理包括对定点医疗机构的管理, 对定点零售药店的管理, 对根本医疗保险用药书目的管理, 推动城市社区卫生效劳的绽开, 基金管理和财政管理13, 安康管理的概念及特点是什么1安康管理是指接受一, 二, 三级预防并举的措施，对个人及人群的安康紧急因素进展全面管理的过程。2安康管理是
7、基于个人安康档案根底上的个体化安康事务管理效劳，它建立在现代生物医学和信息化管理技术模式上，从社会, 心理, 生物的角度来对每个人进展全面的安康保障效劳。它扶植, 指导人们成功有效地把握及维护自身的安康。14, 安康管理的费用限制手段有哪些？对医疗效劳供应者管理 ，医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统效劳，除外效劳15, 安康管理在医疗保险中有何作用？1安康管理由三局部组成：收集安康信息，进展安康监测, 安康紧急因素评价, 安康紧急因素干预管理及安康促进2安康信息收集, 监测及紧急因素评价有助于对客户的安康状况及其发生疾病的紧急性进展较为充分的了解及驾驭，有利于我们实现保前和保中的风险限
8、制。安康紧急因素干预管理及安康促进，有助于从源头上限制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度削减医疗费用的支出。因此，这是实现保中及出险后的风险限制的有效措施。16, 国外主要有哪几种医疗保险管理的模式？我国应作何种选择？（1） 模式：政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式社会保障部门主管模式卫生部门主管模式2我国的选择：劳动保障部负责对建立城镇职工根本医疗保险制度工作的指导和检查，刚好探讨解决工作中出现的问题；财政, 卫生, 药品监视管理等有关部门主动参及，密切协作，共同努力，以确保城镇职工根本医疗保险制度改革工作的顺当进展。五, 医疗保险基金筹集17, 保险基金, 医疗保险基金的
9、概念和特性。（1） 保险基金：是以法定或合同的方式，按损失分摊原那么，由作为被保险人的经济单位, 机关团体或个人缴纳的保险费聚集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。（2） 医疗保险基金：医疗保险基金可以分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。商业医疗保险基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保险基金。社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的根本医疗，由社会保险经办机构或税务部门依据国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按确定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有特地机构管理的专款专用的财务资源。3医
10、疗保险基金特性：保险基金的筹集具有强制性和广泛性, 共济互助性，医疗保险基金的给付具有社会化的特点, 公益福利性, 医疗保险基金运行的自我平衡18, 医疗保险基金的筹集原那么和标准是什么？原那么：法制化, 多方负担, 根本保障, 统一费率, 相对稳定, 现收现付制标准：1.用人单位的筹资标准：2.参保个人的筹资标准：目前国内统一把它定为职工本人工资总额的2%19, 试述医疗保险的各种筹资模式及其优缺点模式：现收现付制, 完全积累, 局部积累20, 医疗保险基金筹集过程中存在哪些问题？如何完善我国医疗保险基金筹集模式？（1） 问题：企业深化改革给根本医疗保险筹资带来了严峻挑战选择性参保参保单位不
11、照实申报工资总额，削减医疗保险费的缴纳金额人口老龄化对医疗保险筹资的冲击保费不能刚好到位，有的甚至收不回来，造成死帐, 呆账经济开展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题（2） 如何完善：加大医疗保险改革的宣扬, 加强医疗保险筹资的法制建立, 严格把好参保单位的参保审核关, 强化医疗保险基金征集的催款工作, 加强内部管理六, 医疗保险基金管理21, 根本医疗保险基金管理的原那么和模式是什么监视机制。模式：1政府干脆收理 政府主管医疗保险的职能部门干脆收理医疗保险基金。2政府及社会公共组织共同管理 政府托付特地的机构对医疗保险基金进展管理。22, 根本医疗保险基金核算的一般要求有哪些？会计科目分
12、为哪几类？（1） 一般要求：根本医疗保险的会计核算接受收付实现制, 会计记账接受借贷记账法（2） 会计科目分为：资产类, 负债类, 基金类, 收入类, 支出类23, 医疗保险基金支配运用的原那么和方法是什么？（1） 原那么：职工个人缴纳的根本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的根本医疗保险费分为两局部，一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人账户。（2） 运用方法：按发生医疗费用的数额划分支付范围个人账户用于支付小额医疗费用，统筹基金用于支付大额医疗费用；按病种划分支付范围；按门诊和住院划分支付范围个人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用24, 怎样才能保持医疗保险基金的平衡？
13、（1） 基金结余为负数时的平衡：动用历年滚存结余中的存款；当动用历年存款缺乏以弥补时，可以转让或提前变现用基金购置的国债；转让或兑现国家债券仍不能弥补时，由财政部门依据各地的实际状况，实行银行贴息贷款, 上级财政补助, 同级财政补贴等方法赐予支持；在财政赐予支持的同时，经办机构应依据须要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例（2） 基金结余为正数时的平衡：结余基金除留足依据财政和劳动保障部门商定的, 最高不超过国家预留的支付费用外，全部用来购置国家发行特种定向债券或其他种类国家债券，不能挪作他用和搞其他投资；基金连续结余过多，应首先考虑扩大覆盖面，发挥共济功能。25, 应从哪些方面对医疗保险
14、基金进展监视。（1） 内部监视：社会保险经办机构依据确定和财务制度建立健全内部管理制度，定期或不定期对根本医疗保险基金的筹集, 运用等状况进展监视检查。（2） 外部监视：行政监视包括劳动保障部门和财务部门对职工根本医疗保险基金预算, 决算等进展审核，对基金的收支状况进展监视等, 审计监视是由特地从事审计业务的部门对医疗保险基金的财务收支, 运用效益和违反财经法纪的行为所进展的经济监视, 社会监视干脆利害关系者或其群众组织借助舆论的作用及其影响，对医疗保险基金进展监视七, 医疗保险费用及限制26, 医疗保险费用的概念, 特点是什么？影响因素有哪些？（1） 医疗保险费用是指投保人群按规定在患病时获
15、得的医疗补偿费用的总和。（2） 特点：客观自然性, 不行预知性, 消费的被动性, 需求的无限性, 支付的风险性（3） 疾病因素；政府干预因素；文化教化因素；人口, 系统因素；经济和时间因素27, 医疗保险费用限制的必要性和根本原那么是什么？（1） 必要性：第一，建立医疗保险费用限制机制是医疗保险制度本身确立的须要，也是确保长效开展的须要；第二，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施；第三，是处理好医, 患, 保三方关系，维护参保人员权益的重要保证；第四，是主动推动“三改同步, 真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。（2） 根本原那么：宏观调控及微观限制相结合；长期限制及重点限制
16、兼容；供方限制及需方限制并举；自觉限制为主，强制限制为辅；限制中求开展28, 医疗保险费用的限制方式。（1） 对医疗效劳需方的费用限制途径：费用分担：扣除法起付线, 共付法参保人和保险公司共同付费, 限额法封顶线, 扣除法及共付法相结合缩小医疗保险范围及报销比例经济激励措施：不报销返回或未就医节约嘉奖, 对超费用者要适当征收附加税, 加强费用意识教化, 加强安康管理（2） 对医疗效劳供方的费用限制途径：对供应量的限制：资金预算限制, 实行医疗经费预算包干, 限制医院的规模和数量，转换医院功能, 限制医院宝贵仪器设备的配置及运用卫生人力资源的限制：医生人数的限制, 医生及其他医务人员构造的调整,
17、 对社会办医的限制, 激励医务人员流向基层增加非住院保健工程加强对医疗效劳机构的监视及管理接受合理的费用偿付方式（3） 医疗保险机构费用限制途径：制定并完善相应规章制度，统一经办根本医疗保险费用限制事务完善费用登记及缴费工作深化探讨各种支付方式，完善医疗保险费用结算方法健全医疗保险费用支出监测体系，为支付标精的确定及调整奠定根底完善“三个书目，加强医疗效劳工程标准化管理进一步整合完善医疗效劳政策体系（4） 政府在医疗保险费用限制中的作用：完善社区卫生效劳, 加强药品管理, 在医院之间引入竞争机制八, 医疗保险费用偿付29, 如何理解医疗保险费用偿付方式在医疗保险制度中的重要地位？（1） 医疗保
18、险费用偿付能维持医疗保险基金收支平衡2调整医疗效劳供需双方行为：对参保人医疗需求行为的引导及调整作用；对医疗效劳供应者医疗行为的标准和调整作用3调控卫生资源的配置及利用4表达医疗保险的制度取向30, 医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？（1） 集中统一偿付方式：是指一个国家或地区，医疗保险资金通过统一的医疗保险方案流向医疗效劳供应者，即医疗保险基金集中于单个付款人，由该付款人以支配预算资金的方法，将医疗费用统一偿付给医疗效劳供应者。该方式特点：方案性较强，政府驾驭配置医疗保险基金的主动权，可以较好限制整个国家的卫生费用支出，管理本钱较低。（2） 比拟集中的准统一偿付方式：是指医疗保险基金通过
19、多渠道筹集，最终集中到确定的医疗保险机构，由它们依据统一的偿付标准，依据及医疗效劳供应者组织协商确定的偿付方法集中偿付。该方式特点：通过统一的社会医疗保险机构限制医疗保险资金的主渠道，确定医疗效劳系统的规模，并可依据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，能够保持卫生费用占国民生产总值的适当比例；同时，由于医疗效劳的价格由医疗保险机构及医疗效劳供应者组织协商确定，同医疗效劳供应者组织自行定价相比，更利于医疗费用的限制，医疗保险管理本钱也比拟低。（3） 分散独立的偿付方式：是指在公, 私医疗保险并存，或以私人安康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。该方式的特点
20、：参保人有较多的选择性，可满足不同层次的医疗保险需求。但由于医疗费用偿付渠道多，限制点分散，难以有效限制医疗费用的过快增长。同时，由于各类医疗保险机构各自为政，竞争猛烈，须要消耗大量行政管理费用。31, 被保险人分担医疗保险费用的方式有哪些？作用是什么？（1） 起付线：由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人及其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付该方式的作用：一是起付线以下的医疗费用由病人自负或由病人及其用人单位分担，增加了被保险人的费用意识，有利于削减奢侈；二是将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外，削减了保险结算工作量，
21、有利于降低管理本钱；三是小额费用由被保险人自负，有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病。（2） 按比例分担：保险机构和被保险人按确定比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率。该方式的作用：一是简洁直观，易于操作，被保险人可依据自己的偿付实力适中选择医疗效劳，有利于调整医疗消费，限制医疗费用；二是由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择价格相对较低的效劳，有利于降低卫生效劳的价格。（3） 封顶线：该方法先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人及其单位共同分担。该方式的作用：一是社会经济开展水平和各方承受实力比拟低的状况下，医疗保
22、险只能首先保障享受人群广, 费用比拟低，各方都可以承受的根本医疗。因而本着保障根本医疗，提高享受面的原那么，将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外；二是有利于限制被保险人对高额医疗效劳的过度需求，以及医疗效劳供应者对高额医疗效劳的过度供应；三是有利于激励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病，提高被保险人的身体素养。（4） 混合支付：通常将两种以上的偿付方式结合起来应用，形成优势互补，更有效地促使合理需求，限制医疗费用的过度增长。32, 试比拟保险方不同偿付方式的优势及缺陷。 支付方式 费用限制 效劳质量 管 理 按效劳工程付费 差好 难 按人头支付 好 较好 很简洁 按平均费用支付 较好
23、差 简洁 按病种分类支付 好 较好 较难总额预付制好 较好 简洁 工资制较好 差 简洁 按相对价值标准 好 好 简洁33, 如何通过医疗保险费用偿付方式的选择来改革和完善我国的医疗保险制度？（1） 选择偿付方式的根本依据：符合国家开展卫生事业及安康保障事业的政策方向；适应国家卫生效劳和社会医疗保险管理体制；充分考虑医院管理和医疗保险管理现实水平；兼顾限制费用和提高医疗效劳质量两方面要求；有利于促进医疗保险和卫生事业的协调开展（2） 医疗保险被保险方偿付方式的选择：确定及参保对象承受实力相适应的费用分担比例；综合应用多种偿付方式（3） 医疗保险方偿付方式的选择：以总额预付制为根底，实行预付制及后
24、付制的有机组合；综合应用多种偿付方式；依据质量监测评估结果合理调整给付费用十, 补充医疗保险34, 补充医疗保险的内涵, 特征以及建立的必要性。（1） 补充医疗保险的内涵：单位或特定人群依据自身的经营状况, 经济水平或疾病的严峻程度，自愿购置的帮助医疗保险，是对社会根本医疗保险的一个有益的补充。（2） 特征：福利性, 自办性, 非营利性, 选择性和自愿性, 统筹级次性, 多形式性和动态性（3） 建立的必要性：根本医疗保险的实施提出了开展补充医疗保险的须要；经济开展, 收入分化, 医疗技术进步条件下的多层次医疗需求；医疗消费及医疗保险的特殊性；特殊人群包括具有特殊职业的人群和具有特殊收入机制和职
25、业特点的人群的医疗需求35, 补充医疗保险建立的原那么是什么：自愿性原那么, 针对性原那么, 客观性原那么和连接性原那么, 补充性原那么, 动态变动原那么, 多样性原那么36, 补充医疗保险包括哪几种主要形式？各自的特点是什么？（1） 大额医疗费用保险。其特点：大额医疗费用保险针对超过根本医疗保险封顶线的医疗费用赐予补助，不是保险合同中指定的疾病治疗给付；是确定比例的补助，而非定额；重大疾病定额保险往往由商业保险公司来供应。（2） 国家公务员医疗补助。其特点：筹资渠道：由原资金渠道拨付，由财政按当地公务员工资总额的确定比例供应；保障水平：提高在起付线及封顶线之间的按比例给付的医疗费用的支付比例
26、；管理方法和支付方式：由根本医疗保险经办机构内设公务员附加医疗保险基金，明确附加医疗保险给付范围和标准，干脆计入根本医疗保险个人账户；（3） 企业行业补充医疗保险。其特点：其费用按国家有关规定和有关补充保险的规定，由企业和职工缴纳，企业补充医疗保险基金用于解决企业职业根本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。（4） 职工医疗互助保险。其特点：资金渠道：职工互动会会员的个人缴纳，各级行政部门赐予的补助，工会的资助，资金的利息等保障对象：职工及家属，一般要求以单位团体的形式参加保险医疗保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病, 非因工负伤等特殊困难时赐予经济扶植（5） 医疗救助制度。其特点：医疗救助
27、的适用对象：视各国经济状况而定。医疗救助制度的经费来源：国家财政和税收, 捐献, 慈善机构医疗待遇水平：最低限度的医疗需求37, 职工家属互助医疗及企业补充医疗保险有什么不同？（1） 组织主办机构不一样：职工家属互助医疗是由工会组织主办，而企业补充医疗保险是由社保机构主办或商业保险公司经办或企业联合办理（2） 资金渠道不一样：职工家属互助医疗是职工互助会会员的个人缴纳，各级行政部门赐予的补助，工会的资助，资金的利息等；企业补充医疗保险由单位为职工缴纳局部或全部医疗保险费用（3） 保障对象不同：职工家属互助医疗保障职工及家属；企业补充医疗保险保障企业职工（4） 医疗保障方式：职工家属互助医疗对参
28、加互助医疗的职工及家属发生疾病, 非因工负伤等特殊困难时赐予经济扶植；企业补充医疗保险用于解决企业职工根本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。十一, 医疗保险管理信息系统38, 医疗保险管理信息系统的概念和特征是什么？1医疗保险管理信息系统是一个以人为主导，利用计算机硬件, 软件, 网络通信设备以及其他办公设备，进展信息的收集, 传输, 加工, 贮存, 更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策, 中层决策, 基层运作的集成化的人机系统。2特征：系统由人高层管理人员, 中层管理人员和基层业务人员, 计算机技术计算机硬件, 软件及网络, 数据信息等要素构成系统的目的是提高医疗
29、保险组织机构决策, 执行, 管理和限制的实力及水平数据和信息是系统加工处理的对象系统的任务是收集, 传递, 贮存, 加工和维护信息系统的构造由各要素间的关系所确定39, 医疗保险管理信息系统的功能构造是什么？（1） 医疗保险管理信息中心系统可分成五个子系统：基金管理信息子系统, 被保险方管理信息子系统, 效劳机构管理信息子系统, 财务管理信息子系统, 医疗保险机构内部管理子系统（2） 定点医疗机构收费系统：门诊收费子系统, 住院收费子系统, 信息查询子系统, 收费报表子系统, 数据交换子系统40, 简述医疗保险管理信息系统的开发过程。系统规划, 系统分析, 系统设计, 系统实施, 系统评价41
30、, 导致医疗保险管理信息系统不平安的缘由是什么？如何保证系统地平安运行？（1） 不平安的缘由：系统信息网络自身的脆弱性, 系统信息网络平安面临的外部威逼（2） 要保证医疗保险管理信息系统的运行平安，须要实行一系列的平安管理和爱惜措施，建立一个完备的平安管理爱惜体系。该体系只要包括平安组织机构, 平安管理制度和平安技术体系十二, 医疗保险法律制度42, 医疗保险法的概念, 特征和作用。医疗保险法是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律标准的总称。特征：1以实现公民的物质扶植权为宗旨2权利及义务的不对等性3法律关系从形式到内容的强制性4法律标准的科学技术性5法律标准的变动性作用：1)保证医疗保障
31、制度改革的顺当实施2)保证国家意志能够得到有效表达和贯彻3标准和调整医疗保险中的各种利益关系43, 试述医疗保险法律关系主体的广泛性。医疗保险法律关系的主体是指医疗保险法律关系的各方参及者，也就是医疗保险法律关系中的权利享有者和义务承当者。医疗保险法律关系的主体较为广泛，它发生在医疗津贴, 医疗待遇和生育津贴三个不同的法律关系。在医疗津贴法律关系中，当事人一方是供应医疗津贴的国家, 基金会获雇主；另一方是享有医疗津贴的患病雇员；在医疗待遇法律关系中，那么一方是进展医疗保险管理的经办机构，另一方是供应医疗效劳的定点医院和定点药店，第三方是享有医疗待遇的患病雇员；在生育津贴法律关系中，主体一方是供
32、应生育工资和津贴的国家, 基金会或者雇主，另一方是享有生育工资和津贴的孕, 产, 哺乳期女工。44, 医疗保险合同的特点有哪些？1医疗保险制度的性质确定医疗保险合同当事人的身份和医疗保险合同的属性2医疗保险合同的第三人是医疗保险的受益人3医疗保险合同的履行是一个三者循环的过程4医疗保险合同是短期限的合同5医疗保险合同必需具备由于第三人的要求而变更合同或解除合同的特例条款。45, 如何处理医疗保险纠纷？三个主要途径：行政裁决, 行政复议, 司法裁判46, 医疗保险法的根本原那么有哪些？如何构建具有中国特色的医疗保险法？原那么：1） 及国家宪法, 法律及医疗制度改革方向相一样的原那么2） 权利及义
33、务相结合原那么3） 根本医疗保险水平及社会主义初级阶段生产力开展水平相适应的原那么4） 统一性及多样性相结合原那么我国医疗保险立法应实行如下步骤：1） 由地方人大就本地区医疗保障制度的改革做出原那么性决议，再由同级地方人民政府在此根底上制定出具体方案和实施细那么；2） 各地试行的医疗保险制度实施一段时期后，再由最高国家权力机关总结各地的阅历教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来十三, 医疗保险监视47, 医疗保险监视的目标是什么？目标：为了保障人们的根本医疗要求，同时限制医疗费用的不合理增长以及削减卫生资源的奢侈。从保险监视的总目标来看，应当是促进保险事业安康持续快速开展，根本目标是
34、追求社会福利的最大化。48, 医疗保险监视的原那么和手段有哪些？原那么：目的性原那么；客观性原那么；异体监视原那么；超前监视原那么；经济向原那么手段：自我监视；医疗保险机构监视；社会监视；法律监视49, 对医疗效劳供方行为监视的内容有哪些？对门诊的监视处方状况；对住院的监管；对定点医疗单位总的状况监视50, 对医疗效劳需方行为监视的内容有哪些？（一） 对参保单位监视：选择性参保；少报工资总额；突击参保；扶植多病亲属或他人参保（二） 对参保人的监视：过度医疗消费和超前医疗消费行为的监视；为他人开药和借证给他人就诊行为的监视51, 对医疗保险机构行为监视的内容有哪些？（一） 对医疗保险行政管理机构
35、的监视：人事任免权方面；组织协调权方面；财务管理方面；基金管理方面（二） 对医疗保险经办机构的监视：对医疗保险政策执行状况的监视；对保险基金筹措的监视；对保险基金管理的监视；对医疗费用偿付公正性的监视（三） 对医疗保险工作人员的监视：廉政方面的监视；行使职权的监视；工作作风的监视十四, 医疗保险评价52, 医疗保险评价的目的和原那么是什么？目的：1为完善政策供应依据 2为保障人们安康需求到达最大的满足和提高原那么：1全局性原那么 2客观性原那么 3可操作性原那么 4动态性原那么 5公允性原那么 6效率性原那么53, 医疗保险评价的内容有哪些？根本内容包括三方面：1医疗保险目标实现程度的评价包括
36、医疗保险范围评价, 医疗保险基金营运状况评价, 医患双方制约机制形成的评价 2医疗保险效率的评价 3医疗保险效益的评价54, 医疗保险评价的程序和方法有哪些？根本程序：1评价的方案 2示范性预评价 3实施评价 4资料整理及分析 5评价的结果 评价方法：比拟分析法；专家评价法；因素分析法；经济分析法；综合评价法55, 如何构建我国医疗保险评价指标体系？（一） 反映参保状况的指标：参保总人数；参保人员构造；城镇职工根本医疗保险参保率；居民参保率（二） 反映医疗保险基金征缴状况的指标：应筹医疗保险基金；实筹医疗保险基金；欠缴医疗保险基金；筹资率（三） 反映医疗保险基金运行状况的指标：个人账户收入,
37、占医疗保险基金的比例；个人账户支出, 占医疗保险基金支出的比例；个人账户结余占个人个人账户收入的比例等（四） 反映参保人员医疗费用的指标：参保人员医疗总费用增长幅度；门诊医疗费用占总费用的比例；住院医疗费用占总费用的比例；参保人员人均医疗费用增长幅度等（五） 反映医疗保险效益的指标：医疗保险基金当年结余额；医疗保险基金累计结余总额；卫生总费用及增长幅度；参保人员两周患病率；参保人员两周患病就诊率等十五, 医疗保险政策分析56, 医疗保险政策：是相对于商业医疗保险类型而言的制度支配，国家通过国民收入的支配和再支配，对社会成员因疾病承受医疗效劳时，有社会医疗保险机构供应医疗保险费用补偿而做出的正式
38、确定或制度支配的社会政策及实现这些政策的手段。57, 医疗保险政策分析：是指为实现既定的医疗保险政策目标，用系统分析方法从各种备选方案中选择最优政策方案的过程。58, 医疗保险政策分析的根本范畴和根本目标是什么？根本范畴：1） 行为探讨：主要答复是什么，在什么时候, 到什么程度, 有多少问题。2） 价值探讨：在于确定医疗保险政策的目的是否值得，方案, 模型是否科学并能否被社会成员承受等。3） 标准探讨：主要解决医疗保险政策目标实现的行为和手段问题。4） 可行性探讨：要答复的问题是这样做是否行得通，政策和广袤公众是否同意或者允许这样做等。根本目标：1） 效率目标：是指医疗保险制度和政策要有利于促
39、进医疗保障资源乃至社会资源的优化配置。既有经济效率，又有社会效率。2） 公允目标：通过开征社会保障税, 进展医疗保险费用偿付和供应医疗卫生效劳来实现。3） 稳定目标：表达在三方面：表达人民群众的安康保障权；防止因病致贫和因贫致病；以科学的制度和政策机制确保医疗保险运行机制的完善。59, 医疗保险政策分析包括哪些根本因素？ 目标：备选方案；标准；模型；效果60, 试述医疗保险政策分析的根本步骤和技术方法？根本步骤：1） 医疗保险政策问题的建构2政策方案的制定3政策论证4政策内容的表达5政策效果的论证技术：1） 定性分析：分系统分析和属性分析。系统分析是将来确定系统的组成, 构造, 功能, 效用而
40、对系统各种要素和关系进展分析的方法。在进展系统分析时应遵循几大原那么：整体性原那么；最大化原那么；模型化原那么。属性分析就是识别事物具有哪种或哪些特征的相识方法。2） 定量分析：主要有以下步骤：命题及假设；确定相关指标；找出可能的影响因素；建立函数关系式；资料的收集；模型拟合；结果分析。十六, 医疗保险制度模式比拟61, 试对医疗保险模式的特点作比拟分析。 筹资方式 运营机制 办医模式 效劳费用 政府保障型 依法纳税 财政二次支配 国立为主 免费效劳 预算拨款社会保险型 法定参保缴费 横向统筹 公私并立 约定价格，费用共付 合同结算商业保险型 自由选购 现收现付 私立为主 市场定价，费用共付
41、合同结算 个人储蓄和社 强制储蓄 纵向积累 公司并立 约定价格，自付为主会保险结合型 自保为主 合同结算 62, 试对医疗保险模式的筹资方式进展比拟分析。国家保障型医疗保险基金大局部来源于税收，政府依据资金的投入量来限制医疗费用总量；社会保险型医疗保险基金的筹集方式由政府, 企业和个人三方负担；商业保险型医疗保险是社会人群自由选择, 自愿投保；个人储蓄及社会保险结合型医疗保险是强制性储蓄医疗保险基金。63, 国外医疗保险制度的改革及开展对我国正在进展的医疗保险制度改革有何借鉴之处？医疗保险制度的改革措施：（一） 加强对医疗效劳供应方的限制：1加强医疗效劳机构的管理和监视2变更对医疗效劳供方的偿付机制3社会保险机构自己办医院（二） 加强对医疗效劳需方的限制：1增加患者个人自付比例2提高药品费用的分担份额3加强预防和安康促进（三） 其他：增加税收和医疗保险费收入64、 你认为医疗保险制度改革的趋势是什么？今后的医疗卫生体制改革从政策引导机制上应抓好以下几个方面工作：（一） 切实转变卫生行政部门职能，实行政事分开；（二） 政府应增加公共卫生投入，整合社会资源，提高公共产品供应的有效性；（三） 构建城乡一体医疗保障体系；（四） 政府应激励多渠道办医主动性，用政策引导社会资金投入医疗效劳。