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1、临床医学概论精讲教案1【讲授课题】绪论；症状学（I）发热、呼吸困难【目的要求】熟悉医学模式的转变；熟悉临床医学的主要特征；掌握临床医学的学科分类；了解医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用；了解现代医学发展的特点；掌握学习临床医学概论的要求和方法。掌握症状与体征的概念；掌握发热、呼吸困难了解发热和呼吸困难等的问诊方法【重点难点】临床医学的主要特征与临床医学的学科分类；症状与体征的概念；发热、呼吸困难等症状的定义与临床意义。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。【复习旧课】提问：体温调节与气体交换？【教学内容】 临床医学概论绪论临床医学的概念：临床医学(C
2、linical Medicine)是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。医学模式的转变 生物医学模式 生物心理社会医学模式健康的完整概念：不仅指体强无病，而且要有健全的身心状态和社会适应能力。临床医学的主要特征：1研究和服务对象的复杂性2临床工作的紧迫性3医学上的重大课题多在临床实践中提出4临床医学是检验医学成果的基础临床医学的学科分类：大体有五类分类方式1按治疗手段建立的学科2按治疗对象建立的学科3按人体的系统或解剖部位建立的学科4按病种建立的学科5按诊断手段建立的学科医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用1深化了医学的认识水平2推动临床诊断和治疗水平的提高现代医学发展的特点1向微观
3、深入与宏观发展2学科体系微分化与积分化并进3人文社会科学与医学的交叉和渗透4现代医学技术具有高科技的特色学习临床医学概论的要求和方法1拓宽知识面，全面了解临床医学；2注重能力培养3培养自学的能力第一篇 诊断技术第一章症状学 症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。 体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变。 有些异常改变既是症状又是体征。第一节发热发热的定义 当体温调节功能发生障碍，如产热多于散热，体温超出正常范围，即称为发热。问诊方法疲乏感、盗汗、头痛或肌肉疼痛是发热时常见的伴随症状。寒战有时是病史中的突出症状，有时十分严重，以致病人诉有牙齿打颤或床被摇动。当有发热症状时，应
4、对其起始情况、热型(如下午有发热高峰或持续低热等)、有无寒战以与对退热药的反应等有关问题进行详细询问。由于有很多药物可引起发热，所以还应仔细查询病人的用药情况。发热的基础知识常用于测体温的部位是腋窝、口腔和直肠，在这几个部位测得的体温分别简称为腋温、口温和肛温。肛温受外界影响较小，比较准确。健康人的肛温是36.537.7；口温(舌下)在36.337.2，口温比肛温低0.30.5；腋温一般是3637体温在早晨较低，下午略高，但24h波动范围一般不超过l。小儿体温较成人稍高，老年人体温稍低。女性月经期前一周的体温稍高，可较平时高0.20.5。发热的临床意义将不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上
5、，再将各体温的数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型。第二节呼吸困难呼吸困难的定义呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，甚至出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。临床上常见的呼吸困难：端坐呼吸：平卧位时感觉呼吸急促和呼吸困难，躯干上部直立症状可消失或缓解夜间阵发性呼吸困难(PND) 病人入睡后12h因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒。呼吸困难的问诊方法 呼吸困难发生的时间和性质 ？躺下或卧位时发生呼吸困难 ？如何设法缓解其呼吸困难 ？症状持续的时间和严重程度 ？使用何种药物可使症状减轻 ？呼吸困难的基础知识
6、 端坐呼吸的诱发因素是卧位时胸腔内血容量增多。 较早的观点认为肺活量的下降与心脏增大、肺血管淤血与横膈上升有关。近来的研究表明，肺的顺应性下降可能是更为重要的因素。呼吸困难的临床意义端坐呼吸和PND是伴有肺静脉和肺毛细血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现，但并非心力衰竭所特有。任何肺部疾患足以使病人需要动员辅助呼吸肌进行呼吸时，均可表现出端坐呼吸，端坐呼吸的严重程度通常是心力衰竭严重程度的一种自然反应。如果出现了右心衰竭，端坐呼吸困难的症状可得到改善。 临床医学概论精讲教案2【讲授课题】绪论；症状学（2）呕血、腹痛【目的要求】掌握呕血、腹痛的定义；了解呕血、腹痛等的问诊方法；熟悉呕血、腹痛等的
7、临床意义。【重点难点】呕血、腹痛等症状的定义与临床意义。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。【复习旧课】提问：发热的临床意义？【教学内容】 第三节呕血与咯血一、呕血呕血的定义呕吐出肉眼可见的血称之为呕血。呕血的问诊方法是否呕出血液？呕吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣样？呕血的量？血性呕吐物的性状？与进餐、饮酒或药物特别是阿司匹林类药物的关系 ？与呕血同时出现的贫血和休克的有关症状 ？呕血的基础知识呕血是上消化道出血的结果，一般是因十二指肠空肠韧带以上部位出血，动脉或静脉血管破裂、毛细血管损害或凝血障碍所致。呕血的临床意义 上消化道出血和呕血的来源分类如下：1食
8、管反流性食管炎；静脉曲张；胃食管连接处撕裂；食管癌；主动脉瘤破裂。2胃和十二指肠 消化性溃疡；急性(应激性)溃疡；胃静脉曲张；胃炎(阿司匹林、乙醇)；遗传性出血性毛细管扩张症；肿瘤：癌肿、肉瘤、良性肿瘤。3其他主动脉小肠瘘；胰腺炎；胆道出血；血液恶病质；抗凝治疗；胶原性疾病；尿毒症。二、咯血咯血的定义咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。咯血的问诊方法 是否有过咳出血液或血性黏液的历史？量、颜色、性质和持续时间？有无伴发或前驱因素？其他有关的症状？咯血的基础知识肺脏不仅包含有肺血管系统的分支，而且还有支气管动脉和静脉的分支。由于坏死、糜烂、侵蚀、淤血或损伤使上述血管破裂进入
9、引流的气道内即发生咯血。 咯血的临床意义 对咯血病人，特别是40岁以上的病人，无论咯血量多少，应倾向于考虑有一严重的潜在病变。 如果咯血量很大(48h内600m1)，医生应考虑有必要立即进行外科介入性治疗。 大量咯血多见于肺的恶性病变、结核或急性肺化脓症。第四节腹痛腹痛的定义腹部疼痛称之为腹痛。腹痛的问诊方法 什么部位疼痛? 疼痛向何处放射? 疼痛性质如何? 疼痛的严重程度? 伴随疼痛出现的其他症状有哪些?诱发原因是什么? 什么因素可使疼痛缓解? 慢性腹痛病人的日常生活？疼痛的周期性 ？腹痛的基础知识从腹部传送疼痛刺激的神经通路可简单地分成两组，即传送来自内脏的疼痛刺激(内脏性疼痛)的纤维群和
10、传送腹部非内脏结构的疼痛刺激(躯体性疼痛)的纤维群。内脏性疼痛多由伴随于交感神经的纤维传递。 躯体性疼痛经躯体神经纤维传送，这些纤维支配腹腔各壁层。腹痛的临床意义腹腔任何部位和腹外各种器官组织的许多病理过程均可导致腹痛。对于诉说有腹痛的病人，对腹痛症状进行细致的分析是最重要的。临床医学概论精讲教案3【讲授课题】绪论；症状学（3）水肿、昏迷【目的要求】掌握水肿、昏迷的定义；了解水肿、昏迷等的问诊方法；熟悉水肿、昏迷等的临床意义。【重点难点】水肿、昏迷等症状的定义与临床意义。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。【复习旧课】提问：水肿的临床意义？【教学内容】
11、第五节水肿水肿的定义 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿的问诊方法是否曾在某个部位有过浮肿?何处?1天中是否在某一时间更明显?在站立1天后或在早上醒来时?能肯定没有吗?也许有脚和踝部的肿胀?腹部是否肿胀?眼睛周围浮肿?手和手指是否有肿胀?水肿的基础知识在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持平衡的主要因素毛细血管内静水压；血浆内胶体渗透压；组织液的胶体渗透压；组织间隙组织压。产生水肿的几项主要因素钠和水的潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管通透性
12、增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴循环受阻。水肿的临床意义病人发生间歇性或持续性水肿则提示有心、肺、肾、肝、内分泌、营养性、免疫性或寄生虫等疾病。 第六节昏迷昏迷的定义昏迷是高级神经活动受到严重抑制的表现，是一种严重的意识障碍。患者可意识丧失，对刺激失去正常反应或全无反应。根据运动、感觉与反射功能的障碍程度，将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两类。 浅昏迷病人的随意运动丧失，对周围事物与声、光等刺激全无反应，但对较强的疼痛刺激尚存痛苦表情和简单的防御动作。患者的吞咽、咳嗽、角膜反射与瞳孔对光反应仍然存在，呼吸、脉搏和血压等一般无明显改变。 深昏迷病人全身肌肉松弛，处于被动体位，对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽
13、、角膜和腱反射与瞳孔对光反应均消失，大小便失禁，仅维持呼吸和心跳功能。昏迷的问诊方法 昏迷病人的病史全靠知情者提供。昏迷是急起的还是缓慢发生的 ？昏迷是在什么情况下发生的 ？昏迷前后伴有的症状 ？既往病史 ？昏迷的基础知识与临床意义1 感染性疾病 2颅脑非感染性疾病 3代谢紊乱 4中毒 5物理因素 6内分泌功能障碍临床医学概论精讲教案4【讲授课题】体格检查：基本检查方法；一般检查；全身检查【目的要求】掌握基本检查方法与一般检查的内容，生命体征的临床意义；体格检查主要器官检查方法与临床意义。【重点难点】基本检查方法；生命体征；瞳孔；胸部、心脏、腹部、四肢检查。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学
14、。【组织教学】示范、操作【复习旧课】提问：发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义？【教学内容】 第二章体格检查体格检查的概念体格检查(Physical examination)：医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法检体诊断(Physical diagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断。第一节基本检查方法视诊 视诊是医师用视觉来观察病人全身或局部的诊断方法。视诊能观察到全身一般状况和许多全身或局部的体征，如发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分
15、的改变，但对特殊部位则需要某些仪器帮助检查。 触诊 触诊是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊的适用范围很广，可遍与身体各部，尤以腹部为重要。触诊还可以进一步明确视诊所不能明确的体征。浅部触诊法 深部触诊法叩诊用手指叩击身体表面某部，使之振动而产生声响，根据振动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘边界、胸膜的病变与胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；心界的大小与形态；肝脾的边界，腹水的有无与多少；以与子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查的部位，诊察有无疼痛反应也属叩诊。 叩诊音： 清音正常肺部的叩诊音。浊音叩击被
16、少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分。实音叩击实质脏器心或肝所产生的声响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。鼓音叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常见于左下胸的胃泡区与腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸等。过清音常见于肺组织含气量增多，弹性减小时，如肺气肿。听诊 用听觉听取身体各部发生的声音判断正常与否的一种诊断方法。直接听诊法医师用耳廓直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊；间接听诊法用听诊器进行听诊的检查方法，可在任何体位时用。闻诊 以嗅觉闻发自病人的异常气味的诊断方法。常见分泌物 脓液味 呕吐物味 呼气味第二节一般检查一般检查的概念 一般检查是对
17、病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，也配合使用触诊等。一般检查的内容性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。生命体征体温 体温测量对临床工作十分重要，具体内容同前。呼吸 正常呼吸频率成人为1618次min。呼吸与脉搏的频率比为1:4，新生儿呼吸约44次min，随着年龄的增长而逐渐减慢。脉搏 静止状态时的正常脉搏为60100次min，专业运动员可100次min。100次min的称之为心动过速。 血压 18岁以上成人血压新标准如下：正常血压收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。临界高血压收
18、缩压140149mmHg，舒张压90mmHg为临界性单纯性收缩期高血压。高血压未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg，和或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压24次/min，见于发热、疼痛、贫血、甲亢与心衰等。（2） 呼吸过缓呼吸频率12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。（3） 呼吸深度变化呼吸浅快；呼吸深快。3. 呼吸节律（1） 潮式呼吸多发生于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病以与中毒。（2） 渐停呼吸也见于中枢神经系统疾病，预后不良。（3） 抑制性呼吸胸部剧烈疼痛时。（4） 叹气样呼吸多为功能性改变。【触诊】1. 胸廓扩张度2. 语音震颤（1）
19、语音震颤减弱或消失肺气肿；支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚粘连；皮下气肿等。（2） 语音震颤增强肺实变；接近胸膜的肺内巨大空腔。【叩诊】1. 清音正常肺野的叩诊音。2. 浊音肺含气减少、实质增加时产生浊音。3. 实音肺组织内完全没有空气时产生。4. 过清音肺气肿时产生。5. 鼓音空气封闭于空腔中的结果。【听诊】1. 正常呼吸音肺泡呼吸音；支气管呼吸音；支气管肺泡呼吸音。2. 异常呼吸音3. 啰音呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。（1） 湿啰音又称为水泡音（2） 干啰音气道狭窄或部分阻塞时发出。二、心脏【视诊】1心前区隆起与凹陷心前区局部隆起往往提示： 心脏增大，患有器质性心脏病，特别是
20、儿童期患心脏病且心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可使前胸受压而向前隆起； 儿童期器质性心脏病 多为先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌炎后心肌病； 鸡胸和漏斗胸，心前区隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前区外观显得饱满。 2心尖搏动心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 (1)正常心尖搏动一般位于第5肋间左锁骨中线内0510cm处，距正中线约709.0cm，搏动范围直径约2.02.5cm。体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。 (2)位置的变化 影响心尖搏动位置的生理情况：体胖型、妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动向外上移位；瘦长型，心脏呈垂直
21、位，心尖搏动向下移。 影响心尖搏动位置的病理因素：心脏疾病：左心室增大，心尖搏动向左下移位，甚至移至腋中线；右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界可向两侧扩大。 胸部疾病：能引起纵隔与气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动稍向患侧移位；胸部或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动位置亦相应移动。 腹部疾病：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。 (3)
22、心尖搏动强度与范围的变化 生理条件下的变化：心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也减小；体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。剧烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。病理条件下的变化： 心脏疾病：左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大；心肌病变(急性心肌梗死、扩张型心肌病等)心肌收缩乏力，心尖搏动减弱；心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大(搏动弥散)；心包积液时，心尖搏动减弱，甚或消失。 肺部或其他疾病：甲状腺功能亢进、发热、严重贫血时，心搏增强，范围较大；左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖
23、搏动减弱或消失。 3心前区异常搏动 (1)胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。 (2)胸骨右缘第2肋与胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤与主动脉弓瘤、升主动脉与主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进时。 (3)胸骨左缘第3、4肋间搏动可见于右心室肥大或瘦弱者。 (4)剑突下搏动或为右心室的搏动(心脏垂位或右心室肥大)，或为腹主动脉搏动(正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤)。【触诊】 1心尖搏动与心前区搏动触诊能更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围，尤其是视诊不能发现或看不清楚的心尖搏动与心前区搏动，触诊检查则可能确诊。心脏搏动的速率与节律也可
24、通过触诊了解。触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始，这有助于确定第一心音、震颤或杂音的时期。心尖搏动位置、强弱与范围的变化，以与心前区异常搏动的临床意义同视诊部分所述。 2震颤震颤是指心脏跳动时，用手触诊感觉到的一种细小震动，其感觉与猫喉部所摸到的呼吸震颤类似，故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。 震颤与听诊时发现的杂音有类同的机制，但触觉对频率较低的震动比较敏感，音调较高或较弱的杂音常不伴有震颤。震颤常见于某些先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄时，而瓣膜关闭不全时震颤很少见。【叩诊】 叩诊可确定心界、判定心脏和大血管的大小、形状与其在胸廓内的位置。心脏不含气，不被肺掩盖的部
25、分叩诊呈绝对浊音(实音)；心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心脏相对浊音界，以反映心脏的实际大小。 1正常心浊音界正常心脏相对浊音界与前正中线的距离见附表。 2心浊音界各部的组成心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为左心房。心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室与左心室心尖部组成。 3心浊音界改变的临床意义心界大小、形态和位置的变化可因心脏本身病变所致，也可因心外因素的影响。 (1)心脏本身因素
26、左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形；或称“主动脉型”。此情况常见于主动脉瓣关闭不全，也见于高血压性心脏病。右心室增大：轻度增大时只使心脏绝对浊音界增大，相对浊音界增大不明显。显著增大时，相对浊音界向两侧扩大，但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著。常见于肺原性心脏病。 左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。 左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房与主动脉均扩大，心腰部更为饱满或膨出，心脏浊音界的外形为梨形，或称“二
27、尖瓣型”。 主动脉扩张与升主动脉瘤：第1、2肋间心浊音区增宽。 心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但病人取仰卧位，心底部浊音区明显增宽。这种心脏音界随体位改变而变化的特点，是鉴别心包积液还是全心扩大的要点。 (2)心外因素胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界；心脏邻近部位有可产生浊音的病变存在，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变的浊音区连在一起，心脏本身的浊音区无法叩出；大量胸腔积液、积气一侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移；大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤可使膈抬
28、高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。【听诊】 听诊是心脏检查的重要内容，常可获得极其重要的阳性体征，作为诊断的依据。但是，心脏听诊需要反复实践，细心体验，才能逐步掌握这项较难的临床基本功。 1心脏瓣膜听诊区 (1)二尖瓣区(心尖部) 位于心尖搏动最强点。心脏大小正常时，多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧；当心脏增大时，听诊部位随心尖位置向左或左下移位。 (2)肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。 (3)主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。 (4)主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间。 (5)三尖瓣区胸骨体下端左缘或右缘。 2听诊内容听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。 (1)心率指每分
29、钟心跳的次数。心率低于60次分，称为心动过缓。迷走神经张力过高、颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能低下、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞或服用某些药物(地高辛、普萘洛尔等)，均可使心率减慢。 (2)心律指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，心率稍慢者与儿童的心律稍有不齐，呼吸也可引起心律稍有不齐，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊时可发现的心律失常主要有期前收缩和心房颤动。 心房颤动(简称房颤)的听诊特点为：心律绝对不齐；第一心音强弱不等；心率高于脉率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。常见于二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等。 (3)心音听诊健康心脏时，可以
30、听到两个性质不同的声音交替出现，称之为第一心音和第二心音。某些健康儿童和青少年在第二心音后有时可听到一个较弱的第三心音。第四心音一般听不到，如果听到则多为病理性的临床医学概论精讲教案6【讲授课题】腹部、四肢检查【目的要求】掌握腹部、四肢检查的内容；体格检查主要器官检查方法与临床意义。【重点难点】腹部、四肢检查。【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。【组织教学】示范、操作【复习旧课】提问：心脏的听诊区？【教学内容】第五节腹部一、肝【触诊】 主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面边缘与搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸动作以使肝脏上下移位。检查者立于患者
31、右侧用单手或双手触诊。触与肝脏时，应详细观察并描述下列内容： 1大小与质地正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋缘下触与肝下缘，在lcm以内。在剑突下可触与肝下缘，多在腹上角顶部与脐连线的13以内，如超出上述标准，但肝脏质地柔软，表面光滑，并无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(11cm)，则为肝下移。如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。 肝肿大可分为弥漫性与局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性肝肿大可看到或触到局
32、部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤与肝囊肿(包括肝包囊虫病)等。 肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死。肝脏触诊质地分为质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎与脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎与肝淤血质韧如鼻尖；肝硬化质硬；肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。2表面状态和边缘触与肝时应注意肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是否整齐。正常肝脏表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。3压
33、痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。叩击痛见于深部肝脓肿。4搏动正常肝脏以与因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏病变并不伴有搏动。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，如用手掌放于肝脏上面即可感到其开合样搏动。当右心衰竭引起瘀血肿大时，用手压迫右上腹部可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。【叩诊】 用叩诊法确定肝脏的上下界。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音界消失代之以鼓音者，多由
34、于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后；肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张与气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝本身并未增大。二、脾【触诊】 正常情况下脾脏不能触与。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此之外，触到脾脏即提示脾脏肿大。触到脾后除注意大小外，还要注意质地、表面情况、有无压痛与摩擦感等。在1临床上，常将脾肿大分为轻、中、高3度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。脾轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎与败血症等，一般质地柔软；中