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1、学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1. 主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感， 平躺反酸明显， 进展无缓解， 无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2. 客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（2015-08-25 ）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3. 评估：反流性食管炎浅表性胃炎4. 处置计划： 1. 吗丁啉片 2片口服 1日 2 次胃达喜片 2片嚼服 1日 3 次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日 3 次 2. 清淡饮食模板 2 ：反流性食管炎1. 主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，
2、自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。2. 客观资料： PE：BP100/70mmhg, 心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检： 2015 年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎 3. 评估：浅表性胃炎反流性食管炎 4. 处置计划： 1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3 次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3 次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3 次 2. 清淡饮食。处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴 3 天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴 3 天 2. 清淡饮食名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - -
3、- - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 3 ：急性肠炎1. 主观资料：腹痛、腹泻1 天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。2. 客观资料： PE:T 36.6，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。3. 评估：急性肠炎4. 处置计划： 1.抗感染、解疗。胃 U胶囊口服 1片/3 次肠炎宁胶囊口服 1粒/3 次蒙脱石散口服 1包/3 次 2.
4、清淡饮食，少量多餐。模板 4 ：胃、十二指肠溃疡1. 主观资料：反复上腹部隐痛3 年，加重半月。患者自 2012 年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致， 伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。2. 客观资料：PE:BP 120/80mmHg ，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3. 评估：胃、十二指肠溃疡4. 处置计划： 1.泮托拉唑肠溶片口服 1 片/3 次 2.胃达喜片嚼服 2 片/3 次 3.莫沙必利片口服 1 片/3 次名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5、 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 5 ：十二指肠溃疡1. 主观资料：上腹痛 10 天。患者于 10 天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。2. 客观资料： PE：BP120/80mmhg, 心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3. 评估：十二指肠溃疡4. 处置计划： 1.奥美拉唑胶囊口服 1粒/3 次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3 次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3 次 2.清淡饮食。处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml
6、+ 奥美拉唑针40mg 静滴 3 天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴 3 天 2. 清淡饮食模板 6 ：慢性胃炎1. 主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。既往有慢性胃炎病史10 年。2. 客观资料： PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检： 2010 年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3. 评估：慢性胃炎4. 处置计划： 1. 兰索拉唑胶囊口服 1粒/3 次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3 次胃 U胶囊口服 1片/3 次 2. 清淡饮食。处置计划： 1. 胃康灵胶囊口服 1粒/3 次元和正胃片口服 2片/3 次
7、吗丁啉片口服 1片/3 次 2. 清淡饮食。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴 3 天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴 3 天 2. 清淡饮食。模板 7 : 急性呼吸道感染1. 主观资料：咳嗽咳痰 3 天患者于 3 天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果
8、欠佳，今来诊。2. 客观资料：查体： T 36.5 ，BP 120/80mmHg ，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。3. 评估：急性呼吸道感染4. 处置计划： 1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液 100ml 静滴 2. 注意保暖。模板 8 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：发热 , 乏力半天 . 患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。2. 客观资料：查体： T 38.9 ，BP 120/80mmHg ，咽充血明显，扁桃体I 度肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1. 四季感冒片
9、 4片口服一日三次抗病毒口服液 10ml 口服一日三次 2. 建议多喝水。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 9 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：发热、头痛1 天。患者于 1 天前始发热， 在家自测体温39，自服退烧药后头痛缓解， 无恶心、呕吐及头晕。2. 客观资料： PE：T 36.2 ，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I 肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性
10、上呼吸道感染4. 处置计划： 1.5%葡萄糖注射液250ml + 头孢呋辛钠4.0 + 利巴韦林注射液0.5 静滴 2.建议多喝水。处置计划： 1.对症治疗清热散结片 4片/3 次阿莫西林胶囊 2粒/3 次感冒胶囊 1粒/3 次 2.注意休息，多饮水。模板 10 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、 四肢酸疼， 无发热、 咳嗽、咳痰，遂来就诊。2. 客观资料： PE:T 37.2，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1.抗感染治疗四季感冒颗
11、粒 1包/3 次阿莫西林胶囊 2粒/3 次感康 1片/3 次 2.注意休息，多饮水。处置计划： 1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片 1 片/3 次罗红霉素胶囊 1粒/2 次 2.注意休息，多饮水。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 11 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：发热 3 天。患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。2. 客观资料： PE:T 37
12、.2， BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1. Inj；5%Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5 Sij:iv.drop.qd2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。模板 12 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：鼻塞、流涕3 天。患者 3 天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。2. 客观资料： PE：T 36.5 ，BP 120/70mmHg ，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1.感冒软胶囊 1
13、盒 2.炎可宁片 1盒模板 13 ：泌尿系感染1. 主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1 天。患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛， 无肉眼血尿， 改变体位后无缓解，遂来就诊。2. 客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。辅检：尿常规：wbc+ ，血常规： wbc 14.5/L 3. 评估：泌尿系感染名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料 4. 处置计划： 1.抗感染治疗。 0.9
14、%氯化钠注射液250ml+克林霉素针 0.9g 静滴 3 天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴 3 天 2.多饮水，注意个人卫生。处置计划： 1.抗感染治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴 3 天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴 3 天 2.多饮水，注意个人卫生。处置计划： 1.抗感染治疗。三金片口服 4片/3 次左氧氟沙星胶囊口服 2片/3 次 2.多饮水，注意个人卫生。处置计划： 1.抗感染治疗。石淋通片口服 4片/3 次诺氟沙星胶囊口服 2片/3 次 2.多饮水，注意个人卫生。处置计划： 1.抗感染治疗。呋喃妥因片口服 2片/3 次碳酸氢
15、钠片口服 2片/3 次 2.多饮水，注意个人卫生。模板 14 ：脑萎缩1. 主观资料：头痛，头晕2 天。患者于 2 天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2 分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。2. 客观资料：查体： T 36.2 ， BP 140/80mmHg ，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。辅助检查：（2015-01-04 ）外院 CT示：脑萎缩3. 评估：脑萎缩4. 处置计划： 1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。 2. 坚持户外锻炼。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
16、 - - - - - - - 第 7 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 15 ：大脑供血不足1. 主观资料：头痛，头晕3 天患者于 3 天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。2. 客观资料：查体： BP 140/90mmHg ，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（- ） 。3. 评估：大脑供血不足4. 处置计划： 1 .扩管、改善循环等对症治疗 0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针 120mg +胞磷胆碱 0.75 静滴 3天 0.9%
17、氯化钠注射液250ml + 血塞通粉针600mg 静滴 3天 2. 注意休息，适当锻炼。处置计划： 1.扩管，改善循环等对症治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+丹参 30ml 静滴 3天 0.9%氯化钠注射液250ml + 血塞通粉针600mg 静滴 3天 2.注意休息，适当锻炼。处置计划： 1.扩管，改善循环等对症治疗。 0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴 3 天 0.9%氯化钠注射液250ml + 血塞通粉针400mg 静滴 3 天 2.意休息，适当锻炼。模板 16 ：阑尾炎1. 主观资料：转移性右下腹隐痛3 天患者 3 天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右
18、下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。2. 客观资料： PE：T 36.2 ， BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。辅检：无3. 评估：阑尾炎4. 处置计划：转上级医院进一步诊治。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 17 ：胆囊炎1. 主观资料：上腹部疼痛2 小时。患者 2 小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴
19、恶心呕吐，无发热及头痛。2. 客观资料： PE：T 36.2 ， BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。3. 评估：胆囊炎 4. 处置计划： 1. 抗炎对症治疗。 5%葡萄糖注射液 250ml+头孢呋辛钠 4.0g+ 地塞米松针 3mg 静滴 3天 0.2%左氧氟沙星针 200ml 静滴 3天 2. 清淡饮食，忌油腻。模板 18 ：支气管炎1. 主观资料：咳嗽咳痰 3 天患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。2. 客观资料： PE
20、：T 36.9 oC,P 86 次/ 分， R 20 次/ 分，BP 120/80mmHg 。咽部充血，双侧扁桃体 / 度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。3. 评估：支气管炎4. 处置计划： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴 3 天 0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴 3 天 2.注意保暖，多喝水。模板 19 ：带状疱疹1. 主观资料：腋下疼痛 6 天患者 6 天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1 天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。2. 客观资料： PE：T 36.9 oC，BP 120/80mmHg ，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈
21、带状分布。辅检：心电图正常。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料3. 评估：带状疱疹4. 处置计划： 1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏） 5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴 3 天 2.注意休息。模板 20 ：鼻出血1. 主观资料：患者 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3 天时有反复出血。否认高血压病史。2.
22、客观资料： PE：BP 120/70mmHg ，左侧鼻腔有血痂堵塞。3. 评估：鼻出血4. 处置计划： 1.连续监测血压； 2.忌挖鼻孔； 3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。模板 21 ：右耳异物1. 主观资料：患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。2. 客观资料： PE：见右耳道内一白色棉絮3. 评估：右耳异物4. 处置计划： 1.用异物钩将棉絮取出 2.健康教育模板 22 ：鼓膜炎？1. 主观资料：患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。2. 客观资料： PE:T 36.5， BP 120/75mmHg ，耳廓无皮疹及红肿。3.
23、评估：鼓膜炎？4. 处置计划：建议到上级医院进一步评估名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 23 ：耵聍栓塞1. 主观资料：双耳听力减退2 天。患者 2 天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。2. 客观资料： PE:BP 130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。3. 评估：耵聍栓塞4. 处置计划： 1.掏耵聍 2.滴耳液 1支外用模板 24
24、：慢性外耳道炎1. 主观资料：双耳瘙痒 2 月。患者近 2 月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。2. 客观资料： PE：耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮3. 评估：慢性外耳道炎4. 处置计划： 1. 避免搔抓，保持耳道干燥。 2. 滴耳液 1支外用模板 25 ：双下肺感染1. 主观资料：胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。2. 客观资料： PE：T 36.5 ，双肺可闻及干性啰音。3. 评估：双下肺感染4. 处置计划： 1. 抗炎治疗 5葡萄糖 250ml + 头孢替唑 4.0g 静滴 3 天 2. 注意保暖。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载
25、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 26 ：宫颈 LEEP术后1. 客观资料：宫颈 LEEP术后 3 天，要求抗炎治疗。2. 客观资料：无3. 评估：宫颈 LEEP术后4. 处置计划： 1.抗炎治疗 5葡萄糖 250ml + 克林霉素 1.2g 静滴 3 天 2.注意个人卫生。模板 27 ：盆腔炎1. 主观资料：经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。2. 客观资料：无3. 评估：盆腔炎4. 处置计划： 1.
26、抗炎治疗 0.2%左氧氟沙星 200ml + 0.2% 替硝唑 200ml 静滴 3 天 2.注意个人卫生。模板 28 ：左腿骨折1. 主观资料：腿骨折 2 天，要求抗炎治疗。2. 客观资料： PE：左小腿石膏固定，左脚肿胀。3. 评估：左腿骨折4. 处置计划： 1.抗炎治疗 5葡萄糖 250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴 3 天 2.抬高患肢。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考
27、学习资料模板 29 ：心动过速1. 主观资料 : 胸闷、心慌2 小时。患者于 2 小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。2. 客观资料： PE:BP 100/60mmHg，心率 120bpm ，律齐，无杂音；辅助检查：心电图：心动过速3. 评估：心动过速4. 处置计划： 1.心理疏导； 2.脑心舒口服液 10ml1 盒模板 30 ：胆囊炎术后1. 主观资料：胆囊炎术后9 天，要求拆线。2. 客观资料： PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。3. 评估：胆囊炎术后4. 处置计划： 1.伤口拆线； 2.健康教育。模板 31 ：阑尾炎术后1. 主观资料：急性阑尾炎术后9 天，要求拆线。2
28、. 客观资料： PE：见腹部伤口无红肿、无渗出。3. 评估：阑尾炎术后4. 处置计划： 1.伤口拆线； 2.注意休息。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 32 ：痛风1. 主观资料：昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。2. 客观资料： PE：见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。3. 评估：痛风4. 处置计划： 1.痛风舒片 1 盒 2.忌酒及高蛋白饮食
29、。模板 33 ：腰椎间盘突出1. 主观资料：患者间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射性痛4 天，既往有腰椎间盘突出病史， 4 天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2. 客观资料： PE：表情痛苦， L4、L5、S1 棘间及棘右旁压痛（+） ，右下肢直腿抬高试验阳性。3. 评估：腰椎间盘突出4. 处置计划： 1.康复理疗； 2.避免劳累过度。模板 34 ：急性会厌炎1. 主观资料：晨起自觉咽部疼痛，1 小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。2. 客观资料： PE：T 38，BP 120/70mmHg ，咽充血，扁桃体度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。3. 评估：急性会厌
30、炎4. 处置计划： 1.抗炎治疗 5葡萄糖 250ml + 头孢哌酮 4.0g 静滴 3 天 2.建议多喝水。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 35 ：位置性眩晕1. 主观资料：患者于 2 天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约40秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。 3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。2. 客观资料： PE：T 36.7 ，BP 120
31、/85mmHg ，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。3. 评估：位置性眩晕4. 处置计划： 1.眩晕宁片口服一日二次 12片1 盒 2.注意休息模板 36 ：梅尼埃病1. 主观资料：患者无诱因出现眩晕，持续3-4 个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。既往有梅尼埃病史。2. 客观资料： PE：一般状况可，BP 130/80mmHg ，水平旋转性眼震2 度。3. 评估：梅尼埃病4. 处置计划： 1.丹参、血塞通静脉滴注； 2.胃复安肌注； 3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。模板 37 ：右耳外伤1. 主观资料：右耳外伤 1
32、小时。1 小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。2. 客观资料： PE：痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。3. 评估：右耳外伤4. 处置计划：转上级医院进一步诊治名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 38 ：耳鸣原因待查1. 主观资料：左耳鸣一周患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及
33、外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。2. 客观资料： PE：一般情况可，BP 130/80mmHg ，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。3. 评估：耳鸣原因待查4. 处置计划： 1.耳聋左慈丸口服一日三次 1盒 2.心理疏导 3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。模板 39 ：淋巴结炎1. 主观资料：患者 2 天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1 天感疼痛明显，无发热及头痛。2. 客观资料： PE：T 36.5 ，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。3. 评估：淋巴结炎4. 处置计划： 1.清热散清片 24片 1 盒 2.必要时行彩超检查。模板 40 ：
34、智齿冠周炎1. 主观资料：左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。2. 客观资料： PE：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探及有浓溢出。3. 评估：智齿冠周炎4. 处置计划： 1.甲硝唑胶囊口服一日三次 2.炎症退后拔除智齿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 41 ：急性牙髓炎1. 主观资料：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧
35、，夜间疼痛明显。2. 客观资料： PE：左下 6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。3. 评估：急性牙髓炎4. 处置计划：开髓引流后作根管治疗。模板 42 ：上颌牙缺失1. 主观资料：上颌牙拔除三月余，要求修复。2. 客观资料： PE：上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。3. 评估：上颌牙缺失4. 处置计划：上颌半口活动修复模板 43 ：右上牙震荡1. 主观资料：上前牙因撞击疼痛1 小时，感患牙有伸长感，咬合痛。2. 客观资料： PE：右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反应迟钝。3. 评估：右上牙震荡4. 处置计划： 1.松牙固定； 2.若牙
36、变色及时做根管治疗。模板 44 ：根尖脓肿1. 主观资料：右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月。2. 客观资料：探：右上 2 残根，根管外露，探不通，右上4 颈部锲状缺损并发深龋。3. 评估：根尖脓肿4. 处置计划 : 根管治疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 45 ：急性会厌炎1. 主观资料：患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5 小时， 2 小时前自感咽疼加剧。1 小时前感咽
37、部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。2. 客观资料： PE：T 38,BP 12080mmHg, 呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈球形。3. 评估：急性会厌炎4. 处置计划：5葡萄糖注射液头孢替唑4.0 地塞米松磷酸钠注射液5mg 静脉滴注症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。模板 46 ：咽炎1. 主观资料：咽部异物感月。发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。2. 客观资料： PE：36.5 ，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。3. 评估：咽炎4. 处置计划： 1.慢严舒柠颗粒 1袋口服一日三次 2.咽炎片 3片口服一日三次
38、3.控制情绪，清淡饮食。模板 47 ：急性化脓性中耳炎1. 主观资料：右耳痛 3 天伴流脓 1 天。患者 3 天前出现头痛、鼻堵、轻低热，继而出现右耳痛，今晨起出现右耳有分泌物流出。2. 客观资料： PE：右耳道可见多量黏脓性分泌物3. 评估：急性化脓性中耳炎4. 处置计划： 1右耳道清理 2左氧氟沙星片片口服一日三次头孢克圬片片口服一日三次名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料
39、模板 48 ：急性外耳道炎1. 主观资料：挖耳后右耳剧痛天。患者昨日用发卡掏耳，不久便出现右耳痛， 张口时加重， 无脓性分泌物流出。2. 客观资料：查体：右耳屏压痛，耳廓牵拉痛（），外耳道皮肤肿胀，轻度充血，无分泌物3. 评估：急性外耳道炎4. 处置计划； 1罗红霉素分散片口服片一日三次 2忌挖耳。模板 49 ：急性外耳湿疹1. 主观资料：有耳痒伴流黄水3 天。患者 3 天前无明显诱因出现右耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现右耳道流大量黄水，不粘。2. 客观资料： PE：耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出，肿胀，黄色痂皮覆盖。3. 评估：急性外耳湿疹4. 处置计划： 1维肤膏外用 2氯雷他定胶囊粒口服一日一次
40、模板 50 ：椎基动脉供血不足1. 主观资料：眩晕 2 天。患者 2 天前无诱因出现眩晕，于卧位或右侧卧位时眩晕明显，伴有恶心、呕吐， 2 分钟后自行缓解。2. 客观资料： PE：T 36.5 ，BP 120/80mmHg ，神情，前庭功能试验阳性3. 评估：椎基动脉供血不足4. 处置计划： 1.盐酸氟桂利嗪胶囊 2 粒口服一日三次 2.若眩晕频发建议到上级医院进一步诊治。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 19 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习
41、资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 51 ：梅尼埃病1. 主观资料 : 患者昨日无诱因出现眩晕，发作时持续3-4 小时，视物旋转，伴恶心呕吐，右耳听力下降，有耳鸣。2. 客观资料： PE：T 36.9 ， BP 130/80mmHg ，平旋转性眼震2 度。3. 评估：梅尼埃病4. 处置计划： 1.注意休息。 2.镇脑宁胶囊 4粒口服一日三次 3.必要时建议 CT检查。模板 52 ：鼻炎1. 主观资料：间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。2. 客观资料： PE：双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲3. 评估：鼻炎4.
42、 处置计划： 1.滴鼻液外用 2.千柏鼻炎片 4片口服一日三次 3.鼻通贴外用模板 53 ：鼻窦炎1. 主观资料：右侧头痛，流脓涕，鼻塞一周余。2. 客观资料：太和医院 CT示：鼻窦炎3. 评估：鼻窦炎4. 处置计划： 1.滴鼻液外用 2.5%葡萄糖注射液 + 克林霉素磷酸酯1.2g 静滴 3 天名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 20 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 54 ：支气管炎1. 主观资料：患者 4
43、 天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊。2. 客观资料： PE：T 36. ，BP 110/70mmHg ，咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性啰音。3. 评估：支气管炎4. 处置计划： 1.肺宁分散片 2片口服一日三次 2.阿奇霉素分散片 1片口服一日三次模板 55 ：慢性阻塞性肺疾病1. 主观资料：咳嗽、胸闷、气短2 年，加重 3 天。患者 2 年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉滴入激素类药物可缓解。近 3 天发作频繁，活动后感气促、咳喘加重。2. 客观资料： PE：T 36.5 ，呼吸促、咽充血、桶状胸、两肺呼吸音底，闻及哮鸣音。3. 评
44、估：慢性阻塞性肺疾病4. 处置计划： 1.止咳宝胶囊 2粒口服一日三次 2.罗红霉素分散片 1粒口服一日三次 3.注意保暖。模板 56 ：急性上呼吸道感染1. 主观资料：咳嗽、声音嘶哑2 天。患者 2 天前受凉后渐起咳嗽，无痰，继而声音嘶哑，无发热及头痛。2. 客观资料：查体：一般情况好，无发热，咽充血明显，咽喉壁可见数个黄豆大小滤泡，心肺听诊无异常。3. 评估：急性上呼吸道感染4. 处置计划： 1.消炎止咳片 2片口服一日三次 2.四季感冒片 2片口服一日三次 3.建议少说话多喝水。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - -
45、- 名师精心整理 - - - - - - - 第 21 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 57 ：药疹1. 主观资料：患者 3 天前因服用头孢拉定胶囊后四肢、躯干出现粟粒样红色斑丘疹，压之不褪色，自觉微痒。2. 客观资料：一般情况可，躯干四肢可见密集粟粒样红色斑丘疹。3. 评估：药疹4. 处置计划： 1.停用头孢拉定胶囊 2.西替利嗪片 1片口服一日一次模板 58 ：左上牙缺失1. 主观资料：左上牙拔出半年，要求修复。2. 客观资料：检查：左上6 缺失，左上5.7 良好稳定，咬合关系正常。3. 评估：左上牙缺失4. 处置计划：固定桥
46、修复模板 59 ：龋齿1. 主观资料：右下牙进食嵌塞痛一周2. 客观资料：检查：右下牙 6 颌面较大龋洞， 有大量腐质， 边缘不规则， 探诊有轻度酸痛。3. 评估：龋齿4. 处置计划： 1.常规去龋，备洞 2.永久填塞。模板 60 ：下切牙边缘性牙龈炎1. 主观资料：下前牙出血一周来诊2. 客观资料：检查：下切牙颈部牙石一度沉积，牙龈充血发红，牙龈乳头肥大光亮，牙龈沟深度 3mm ，轻探出血。3. 评估：下切牙边缘性牙龈炎4. 处置计划： 1.洁牙 2.保持口腔卫生。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理
47、- - - - - - - 第 22 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供参考学习资料模板 61 ：左下 6 急性化脓性根尖周炎1. 主观资料：左下牙肿胀3 天2. 客观资料：检查：左下 6 龋深及髓， 无探痛，松动3度，根尖部红肿，扪痛， 有波动感。3. 评估：左下 6 急性化脓性根尖周炎4. 处置计划： 1.开髓引流 2.根管治疗模板 62 ：牙周炎1. 主观资料：下前牙处常有脓液溢出一月余2. 客观资料：检查：右下1.2 ，左下 1.2 排列不齐，牙石2 度，牙龈红肿，轻探出血，牙周有脓液。3. 评估：牙周炎4. 处置计划： 1.洁牙 2.口腔卫
48、生宣教。模板 63 ：根尖周炎1. 主观资料：左下后牙牙龈起疱三月余2. 客观资料：根尖周炎3. 评估：根尖周炎4. 处置计划： 1.开髓 2.根管治疗。模板 64 ：6 牙隐裂慢性牙髓炎1. 主观资料：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3 月。2. 客观资料： 6颌面可见一近远中向隐裂纹，冷热诊疼痛，咬诊疼痛。3. 评估： 6牙隐裂慢性牙髓炎4. 处置计划：开髓治疗名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 23 页，共 37 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于
49、网络，仅供参考学习资料模板 65：智齿冠周炎1. 主观资料：左下后牙肿痛7 天，伴发热 3 天。2. 客观资料：检查：左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，牙龈红肿、触痛，可见少量脓性分泌物。3. 评估：智齿冠周炎4. 处置计划： 1.冠周冲洗引流，局部上药。 2.克林霉素磷酸酯 +替硝唑静脉滴注 3天 3.待炎症消除后拔出患牙。模板 66 ：咽峡炎1. 主观资料：咽痛伴咽痛3 天。患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病以来伴头痛，全身乏力，无张口困难，无寒战，抽搐。2. 客观资料： PE:T 37, 心率 80 次/ 分，咽隐窝无新生物，口咽黏膜明显充血，双侧扁桃体度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物。3.
50、 评估：咽峡炎4. 处置计划： 1.5%葡萄糖 250ml+头孢哌酮舒巴坦针4g+病毒唑 0.5g 静滴 3 天 2.建议多喝水模板 67 ：急性支气管炎1. 主观资料：患者 2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9 ，曾服布洛芬等药物无效来诊。2. 客观资料： PE：T 38.2 ，心率 105 次/ 分，心率齐，双肺可闻及干性啰音，腹平软。3. 评估：急性支气管炎4. 处置计划： 1.咳克平胶囊 24粒 1 盒 2.阿奇霉素分散片 12 片 1 盒 3.建议多喝水名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精