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1、 内内 容容课题的背景介绍课题研究的过程课题研究的结果床边可视置管新技术第1页/共34页早期肠内营养？肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，其途径有口服和经导管输入两种。随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，人们逐渐认识到胃肠道不仅是消化吸收器官，还是重要的免疫器官，通过肠内营养进行营养支持，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。第2页/共34页美国指南（ASPEN，2009）提出“肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及时给予”早期EN的目的是维护肠功能，改善肠屏障作用，减少肠内毒素、细菌的易位，降低肠源性感染，而非提供机体所需能量，小剂量EN（1
2、0-30ml/h）即足以预防黏膜萎缩。第3页/共34页近半个世纪临床应用与研究说明，肠内营养在患者尚有肠功能时应是首选，也指出首选肠内营养的主要目的是维护肠功能，改善肠屏障功能，含有治疗目的，不是单纯从营养支持的目的出发，表明临床营养支持已进入营养支持治疗的阶段。第4页/共34页肠内营养的中心法则肠内营养的中心法则 如果肠道功能正常，并且能够安全使用时，如果肠道功能正常，并且能够安全使用时，就应就应 该首先使用肠道该首先使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道道 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功
3、能的肠道有部分功能的肠道第5页/共34页幽门后喂养？ 气管插管 气管切开 呼吸机 VAP 返流 误吸第6页/共34页 长期卧床 大创伤应激 肠道功能紊乱 ICU常用药物如镇痛剂，镇静剂，血管活性药物，肌松剂的应用，可引起胃动力降低，患者不能耐受经鼻胃管给予肠内营养，进而增加了误吸的风险。 文献报道：危重患者进行鼻胃管喂养，返流的发生率为80%，导致误吸风险明显增加，小肠内喂养的误吸率少于10% 为了早期开始肠内营养支持，减少喂养相关并发症的发生，进行幽门后肠内喂养十分有必要第7页/共34页幽门后置管技术 手术造瘘置管 鼻肠管置管 1、床边被动等待置管法、床边盲插置管法：优点在于操作简便，无需x
4、线或内镜等辅助，通常仅需一名医护人员即可完成操作。然而，多项研究观察提示其置管成功率相对较低 2、x线透视下置管法和胃镜下置管法：成功率约为85一95，但这些技术对重症患者来讲组织实施困难，需将患者转运到内镜室或放射导管室，增加了重症患者的风险以及射线或有创操作的风险第8页/共34页 3、超声引导下床边插管法：成功率也较高且风险相对 较小，但其需要特定的技术及设备，相关费用也较高。 另外一项研究显示，红霉素和甲氧氯普胺可提高螺旋 型鼻肠管幽门后置管成功率。考虑到红霉素作为一种 抗生素，不加控制地使用容易诱导细菌耐药。 因此探寻简便，成功率高，易推广的幽门后置管技术 仍是重症医学待需解决的难题第
5、9页/共34页课 题第10页/共34页 本研究采用螺旋型鼻肠管对患者进行肠内营养，重点是我们将结合静脉应用甲氧氯普胺，然后观察应用此药后对螺旋型鼻肠管通过幽门进入十二指肠行肠内营养的有效性和可行性。拟寻找一种更为实用、有效的幽门后喂养的鼻肠管插管方法。第11页/共34页甲氧氯普胺促进鼻肠管通过幽门的机理 甲氧氯普胺通过作用胃肠道中不同的受体来增加胃肠道动力。它除具有D2受体拮抗作用外还能兴奋5-HT4受体及毒覃碱受体作用，产生对胃肠道的促动力作用。它可促进胃及上部肠段的运动，提高静息状态胃肠道括约肌的张力增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃-食管反流，加强胃和食管蠕动
6、，并增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空，促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。基于这些作用促使螺旋型鼻肠管通过幽门。第12页/共34页研究的过程一、研究对象 2013年11月至2014年10月50例重症患者，所有患者有EN适应证，无食管静脉曲张、食管出血、肠道吸收障碍、肠梗阻、急腹症等情况，无近期消化道手术史，亦无甲氧氯普胺使用禁忌证。按随机数字表分为对照组和观察组各25例。第13页/共34页男女年龄 临床诊断机械通气镇痛镇静比例观察组15102176岁呼吸衰竭8例、重度颅脑损伤6例、多发伤5例、颈髓损伤伴不全瘫3例、阿尔次海默症1例、脑干出血后遗症1
7、例、心跳呼吸骤停1例1768%对照组12132472岁呼吸衰竭7例、重度颅脑损伤6例、多发伤5例、颈髓损伤伴不全瘫4例、肺栓塞1例、脑梗塞2例1656%第14页/共34页二、研究的方法 采用的材料 采用荷兰纽迪希亚制药有限公司生产的CHl0型复尔凯螺旋型鼻肠管 该管道是完全不透光的聚氨酯管，x线下可见。安全，耐久，舒适。管道内径24 mm，外径33 mm，前端有25圈直径约3 cm的圆环，具有记忆功能，总长度145 cm，头部有4个侧孔， 螺旋型头部专利设计起到方便通过幽门和瞄定双重作用。第15页/共34页 置管方法： 对照组：常规置管，到达胃中，将引导钢丝撤出管道约25 cm，再送管20 c
8、m，最后将引导钢丝完全取出。管道悬空约40 cm固定于近耳垂部，结束置管，观察管道的移动情况，观察期间如管道自动移行进入25 cm，则认为管端已到达空肠上段。 观察组：置管方法同对照组，结束置管后立即静脉注射甲氧氯普胺10mg，推注时间2min，12小时后再次静脉注射甲氧氯普胺10mg，插管24小时后拍片一次，如拍片显示管端未到达空肠上段则再静脉注射甲氧氯普胺10mg加强一次，48小时后拍片定位。第16页/共34页研究的结果1. 两组24h后鼻肠管通过幽门的效果比较见表1 表1 24h后鼻肠管通过幽门的效果比较 组 别 例数 通过幽门 在胃腔内 成功率（%） 对照组 25 5 20 20 观察
9、组 25 17 8 682. 两组48h后鼻肠管通过幽门的效果比较见表2 表2 48h后鼻肠管通过幽门的效果比较 组 别 例数 通过幽门 在胃腔内 成功率（%） 对照组 25 10 15 40 观察组 25 21 4 84 应用甲氧氯普胺后鼻肠管通过幽门的成功率明显提高第17页/共34页 通过与对照组比较，应用甲氧氯普胺鼻 肠管通过幽门的成功率更高，存在明显 优势，值得在临床推广应用。第18页/共34页案 例12月7日置管鼻肠管胃底部第19页/共34页12月8日鼻肠管位于十二指肠第20页/共34页变更说明 因复尔凯螺旋形鼻肠管竟标未得，本院未再进货，将复尔凯螺旋形鼻肠管改为美国生产的库派胃肠营
10、养管第21页/共34页现观察研究的方向 采用的材料：美国库派胃肠营养管第22页/共34页专利设计 头端子弹头设计：轻松推进， 灵活置管，减少插管损伤 侧切出液口：出液 量大，防堵塞 表面：C-19水溶性润滑剂， 插管顺利，保证营养液不 粘连管壁，避免堵塞。 第23页/共34页 管道材质：医用级聚氨酯，生物相溶性好，带管舒适，对消化道黏膜刺激小，性能稳定，耐酸碱腐蚀，留置时间久（三个月以上），耐X线辐射，可全管显影。第24页/共34页置管方法静推10mg胃复安等待10min固定导丝关闭侧孔预测量置管到胃的长度200ml生理盐水浸泡导管向管腔注入20ml生理盐水抬高床头30度插管至预测量长度三种方
11、法确认是否在胃内置患者右侧卧位继续缓慢推进边旋转边插入顺利进管超过75cm，有轻微突破感进入幽门，听诊右下腹明显拔出导丝，固定腹部x光片，确定管端位置第25页/共34页结 果从2015.1至2015.7月，对30例重症患者采用甲氧氯普胺 及使用新型胃肠营养管，通过幽门的方法观察：临床诊断：呼吸衰竭6例、重症肺炎2例、重度颅脑损伤8例、脑梗伴帕金森1例、多发伤6例、颈脊髓损伤伴高位截瘫7例，其中机械通气26例结果：30例患者置管管端通过幽门下25例，位于胃内5例，置管成功率83.3%。25例置管成功患者的置管深度为75-85cm。第26页/共34页第27页/共34页 我们采用的应用甲氧氯普胺床边
12、盲插鼻肠管，经过临床实践证实置管成功率达83.3%，与国内外文献报道基本一致，能满足临床上大部分患者的需要，值得临床推广使用！第28页/共34页床边可视置管新技术 CORPAK Medsystems最新革命产品：CORTRAK-2饲管定位系统第29页/共34页第30页/共34页三维显像 精准定位仪器成像图与腹片走向基本一致置管记录可打印，替代腹片确认，减少X线辐射危害第31页/共34页 全球领先创新技术，告别传统置管法，无需借 助胃镜或X线 简化置管过程，快速建立空肠营养通道 解决科室幽门后置管困难问题，提高工作效率 材质舒适，可长期留置，避免频繁换管 规格多样，供不同患者选择，独家儿童管 该置管技术于2015年底被纳入广东省适宜卫生计生技术推广项目第32页/共34页第33页/共34页感谢您的观看。第34页/共34页