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1、前言 原因 近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势 非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高 甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。第1页/共63页 目的 规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率。第2页/共63页 甲状腺结节 17问题条款 23个推荐条款第3页/共63页 推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良、恶性鉴别（推荐级别A） 如何鉴别甲状腺结节的性质？ 除了病史、体检、实验室检查之外 更为重要的是超声和FNAB第4页/共63页超声 推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）。 推荐1-6：超声检查可协助
2、鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别C）。第5页/共63页FNAB 凡直径1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。 但在下述情况下，FNAB不作为常规： 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”； 超声提示为纯囊性的结节； 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节第6页/共63页FNAB 直径4 cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型， 低分化型甲状腺癌； 。第24页/共63页已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。第25页/共63页全/近全甲状腺切除术的相对适应证是： 肿瘤最大直径
3、14 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。第26页/共63页甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1 cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。第27页/共63页 甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。 局限于一侧腺叶的的微小乳头状癌伴同侧颈侧区转移时该如何处理？第28页/共63页 我们该怎么做？1、至少要切一侧腺叶2、对侧腺叶全或无第29页/共63页 颈部淋巴结的处理第30页/共63
4、页 20%90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区 。28%33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC 的分期和术后处理方案 。第31页/共63页 推荐2-2： DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别B）第32页/共63页 推荐2-3：对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别B）。 推荐2-4：对部分cN1a 的DTC 患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别C）。第33页/共63页 对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术已
5、达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁“摘果式”手术。第34页/共63页问题23. DTC的术后分期和 复发危险度分层第35页/共63页 DTC的术后分期和复发危险度分层有助于：预测患者的预后； 指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率； 指导个体化的随访方案； 交流患者医疗信息。第36页/共63页 目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期(2010) 但是，AJCC TNM分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。 对于DTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危
6、险度分层。第37页/共63页低危组符合以下全部条件者：（1）无局部或远处转移；（2）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（3）肿瘤没有侵犯周围组织；（4）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取第38页/共63页中危组符合以下任一条件者：（1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；（2）有颈淋巴结转移或清甲后行131I全身显像发现有异常放射性摄取；（3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯；第39页/共63页高危组符合以下任一条件者： （1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 （2）肿瘤未能完整切除，术中有残留
7、； （3）伴有远处转移； （4）全甲状腺切除后，血清Tg 水平仍较高； （5）有甲状腺癌家族史第40页/共63页DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副作用第41页/共63页TSH的一般认识腺垂体分泌TSH一方面受下丘脑分泌的促甲 状 腺 激 素 释 放 激 素( TRH ) 的促进性影响另方面又受到T3、T4反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，它们组成下丘脑-腺垂体-甲状腺轴第42页/共63页TSH与TSHR TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着非常重要的作用。 TSH抑制治疗
8、：术后给予超生理需要量的LT4反馈性抑制TSH释放，进而减少对DTC组织中TSHR的刺激，抑制甲状腺组织（肿物）的生长。第43页/共63页 DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长 。 TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。第44页/共63页 TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加第45页/共63页 高危DTC患者术后TSH抑制至0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移
9、显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.10.5 mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制至0.1 mU/L时，并无额外收益。第46页/共63页 某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH 抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。第47页/共63页副作用 长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在较低水平（0.1mU/L）时，可能影响DTC患者的QOL 导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高 增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加第48页/共63页 近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转
10、变，提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。第49页/共63页第50页/共63页 推荐2-26：基于DTC 患者的肿瘤复发危险度和TSH 抑制治疗的副作用风险，设立DTC 患者术后TSH 抑制治疗的个体化目标（推荐级别C）。第51页/共63页第52页/共63页 问题39.TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整第53页/共63页 对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.52.5 g/kg/d；老年（尤其年龄 80岁以上）患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%30%。以体重60KG为
11、例，90150g/d第54页/共63页 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；年龄50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50 g/天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为12.525 g/天，甚至更少，增量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏状况。第55页/共63页 L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每23个月、2年内每36个月、5年内每612个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。第56页/共63页 推荐2-27：TSH 抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH 抑制目标调整，存在个体差异（推荐级
12、别A）。 推荐2-28：L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服（推荐级别B）。 推荐2-29：L-T4剂量调整期间，每4 周左右测定血清TSH（推荐级别A）。第57页/共63页 问题40.TSH抑制治疗期间OP的防治 长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险因素，因此绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间，应接受OP初级预防：确保钙摄入1 000 mg/天，补充维生素D 400800 U（10 20 g）/天。第58页/共63页 推荐2-30：对需要将TSH 抑制到低于TSH 正常参考范围下限的DTC 患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别C）。 推荐2-31：绝经后女性DTC 者在TSH 抑制治疗期间应接受OP 初级预防；达到OP 诊断标准者，启动正规抗OP治疗（推荐级别B）。第59页/共63页问题41.TSH 抑制治疗期间心血管系统副作用的防治第60页/共63页 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况；定期监测心电图，必要时进行动态心电图和超声心动图检查；定期进行血压、血糖和血脂水平监测，必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。第61页/共63页谢谢第62页/共63页感谢您的观看。第63页/共63页