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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肝胆外科护理常规83507【精品文档】第 16 页肝胆外科疾病护理常规目录一、外科一般护理常规1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2.完善术前各项检查 血型及交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。3.观察病情变化及监测生命体征 如有异常及时汇报医师配合处理。4.呼吸道准备 吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃肠道准备 根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时、禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。6.术前进行适应性
2、训练 指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。8.术日晨护理 术前2小时按手术要求做好皮肤护理；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。10.与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。11.根据手术类型准备麻醉床，备好床边用物，如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等。12.术后护理按麻醉后患者护理常规。二、麻醉后护理常规1.根据手术交接单交接患者，了
3、解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。2.动态监测血压、脉搏、呼吸，3060 分钟记录一次，进行疼痛评估，监测68小时或生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度，合理调节输液速度，检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。4.常规吸氧24L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避
4、免食用引起肠胀气的食物。7.妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。三、门静脉高压症护理常规1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；监测出入液量、腹围（1次/日）、体重（1次/周）；观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。2.卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者宜半坐卧位。穿刺放腹水每次不宜超过1000ml，观察穿刺点有无渗
5、液。3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食；口服药物应研碎冲服；有肝性脑病先兆者，限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入（每天摄入氯化钠1.22.0g，进液量约为1000ml）。4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠；插胃管动作要轻柔，选细管，多涂润滑油。5.分流术后48小时内平卧或15低斜坡卧位，不宜过早下床活动，监测神志、血压、心率及体温，观察有无腹腔出血症状。6.有食管静脉曲张者，拔胃管时先口服液体石蜡1520ml，拔管动作轻、慢。术后饮食忌粗糙、过热的食物。分流术后患者应限制蛋白质摄入。7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理。8.出院指导 告知引发肝昏迷的常见
6、诱因；指导家属掌握呕血的基本急救措施；按时服用抗凝剂，门诊定期复查血常规。四、肝癌护理常规1.评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现，注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症，如有急腹症表现，应立即汇报医生。2.术前保持心情舒畅及充足睡眠，可进行轻体力活动(散步、打太极拳)。大量腹水患者绝对卧床休息，或半卧位以缓解呼吸困难和心悸。3.麻醉清醒后床头抬高1545，保持呼吸道通畅，观察心率、血压、血氧饱和度变化。接受半肝以上切除者，间歇鼻导管给养（35L/min）34天。4.患者麻醉清醒后可试饮水，术后次日晨进食米汤等清淡流质，肛门排气后逐渐过渡到普食，饮食宜低脂、富含蛋白质、
7、热量、膳食纤维。5.鼓励患者术后早期活动，观察腹腔内出血的征兆。6.伴有腹水、水肿者，应监测出入水量，控制液体和钠盐的摄入，定期测量体重及腹围。7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理。8.出院指导 教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆；继续保肝治疗，不得擅用土方秘方，门诊定期复查AFP指标、B超。五、胆石病（胆囊结石、胆道结石）护理常规1.评估患者饮食生活习惯，观察有无进食油腻后，上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状，或胆绞痛，伴肩胛部、背部放射痛。2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理。3.休息时以侧卧位睡姿为佳。急性
8、发作期应禁食，并为手术做好准备。4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。腹腔镜下胆囊切除术（LC术）者麻醉清醒后即可下床，进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。5.监测心率、心律、血压，观察有无腹痛、黄疸、发热等症状。6.观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；如引流管口有胆汁样渗液，应疑有胆漏，需与医生联系。胆汁引流过多时（400ml/d），注意补充脂溶性维生素和电解质。7.出院指导 术后半年内仍需清淡饮食，少量多餐；肥胖者适当减肥；做好自我病情监测，如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗。六、胆管感染护理常
9、规1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛部、背部放射痛；有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征。2.高热者予物理降温，评估降温效果，做好皮肤和口腔护理；采取措施缓解疼痛，如转移注意力、半卧位等，必要时予以镇痛药。3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备；禁食禁饮；给予吸氧、监测生命体征；开放静脉通道，补充血容量；有休克者予抗休克治疗。4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，床头抬高3045，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。LC术者麻醉清醒后即可下床，可进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。5. 监测心率、血压、体温变化及引流情况，观察黄疸
10、有无消退以及大便颜色等。6. 观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅；行T型管冲洗时注意低压冲洗（压力20cmH2O），严格无菌操作。7.行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或经内镜鼻胆管引流（ENAD）者应妥善固定引流管，做好标识，抗反流引流袋每周更换2次，观察记录引流情况。8.出院指导 带T型管出院者，应教会其引流管护理，6周后复诊拔管；急诊胆道减压引流者13个月后来院手术治疗。七、胰腺肿瘤护理常规1.评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进行性加重等症状；有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现。2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，监测血糖。3.术后活动不宜过早，病情平稳后
11、予半卧位，监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量，观察伤口渗血及引流情况。4.术后早期禁食，肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养（营养泵），逐渐恢复至经口进食，如无不适（腹痛、血尿淀粉酶增高等）过渡至（低脂）普食。禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日。5.按胃肠减压、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理，标识清晰、妥善固定，严防翻身活动时拽脱。6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理。如短时间血性引流液持续增加（50ml/h），伴心率增快，血压下降；或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体，均需及时处理。7.出院指导 低脂饮食，补充脂溶性维生素，必要时使用胰酶替代剂；做好血糖、尿糖的自我监
12、测，定期复诊。八、急性胰腺炎护理常规1.休息与活动 应卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。2.心理护理 护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素。取得病人信任，积极配合治疗护理，严格遵守饮食、治疗方案。3.饮食护理 轻型病人禁食35天后可开始进食，给予清淡流质饮食，从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食。重度病人需禁食数周，根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开始饮食，禁食期间可行肠外营养。4.病情观察（1）观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位，有无恶心、呕吐、腹胀等伴随症状。（2）观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。（3）观察病人皮肤、黏膜的色
13、泽与弹性，判断失水程度。（4）准确记录24h出入量，作为补液依据。（5）定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化。（6）对重症胰腺炎病人，应严密监测病人生命体征和神志，注意有无多脏器功能衰竭的表现。5.用药护理 腹痛剧烈者，可遵医嘱给予止痛药。观察给药后疼痛减轻时间。禁用吗啡，以防引起Oddis括约肌痉挛，加重病情。使用生长抑素需用输液泵控制滴速，24h连续使用。6.症状护理（1）腹痛、腹胀：协助病人取侧卧位。以一枕头压向腹部的膝胸卧位，或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以减轻疼痛。剧痛或辗转不安者要防止坠床，遵医嘱给予解痉止痛药，观察止痛药作用的时间。腹胀显著者给予胃肠减压
14、。（2）恶心、呕吐：执行呕吐护理常规。7.并发症的护理 密切观察病情变化，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况。观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症。8.健康教育（1）指导病人合理饮食，限制酒、茶、咖啡、调味食物，避免暴饮暴食，避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。（2）有胆道疾病者，应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。九、脾切除术护理常规1.术前准备（1）按外科手术前一般护理常规。 （2）脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。 （3）术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。（4）手
15、术日晨置胃管。2.术后护理（1）按外科手术后一般护理常规。（2）严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。（3）腹腔引流管的护理1）同腹腔引流护理常规。2)拔管：置管 34d，如腹腔引流液颜色较淡，24h量少于 20ml，腹部无阳性体征者可予拔管。 （4）观察体温变化，高热时按高热护理常规。（5）观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。 （6）胃肠道恢复蠕动后拔出胃管，可进流质，以后逐渐过渡至普食。3.健康教育（1）定期随访血小板计数。（2）让患者了解血管栓塞
16、的症状以及定期门诊随访。十、肝癌介入治疗护理常规1.按介入治疗一般护理常规。2.动态评估病人的疼痛性质、程度，有无放射痛，指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛，必要时药物止痛。腹胀者评估腹胀及尿量情况，下肢水肿者适当抬高下肢，穿宽松裤袜。3.观察患者大小便颜色、巩膜、皮肤有无黄染，有无瘙痒，禁止抓挠，穿宽松棉质衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、热敷等方法减轻瘙痒感。4.并发症观察及护理（1）发热：监测体温，给予物理降温或解热镇痛药护理。（2）恶心呕吐：及时清理呕吐物，温水漱口保持口腔清洁，饮食清淡易消化，少量多餐。（3）肿瘤破裂：观察有无急性腹痛和腹膜刺激症状，避免剧烈咳嗽、用力排便、用力碰撞
17、等使腹压骤升的动作，防止肝区受压。（4）上消化道出血：观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色、性质及了，有无呕血和黑便等出血现象。大出血时，保持呼吸道通畅，予止血、吸氧等急救措施。（5）脊髓损伤：观察患者双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常，一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等异常情况，及时通知医师。十一、肠内营养护理常规1.评估病情 了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等场内营养禁忌症。病情允许时取半卧位。2.检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。3.合理输注 一般能量密度2.09kj/ml渐增至4.18kj/ml或更高；输
18、注速度20ml/h起逐步加速并维持在100120ml/h。以输液泵控制滴速为佳；输注量开始250500ml/d，在57天内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜（3740）。4.营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6-8h，每天更换输注皮条、袋或瓶。5.保持喂养管通畅，妥善固定，每4个小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物必须经研碎、溶解后注入。6.及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量，如100150ml，应延迟或暂停输注。7.输注过程中观
19、察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。8.评估疗效 动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化，及时调整肠内营养方案。9.出院指导 对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。十二、肠外营养护理常规1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配置营养液，现配现用，在24h内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营
20、养（TPN）时间超过7天者。采用经中心静脉输注的方式。4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5mg/（kgmin），20%的脂肪乳250ml需输注45h，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。5.病情观察 监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔出导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护
21、人员，病情允许鼓励患者由口进食。十三、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）护理常规1.术前护理（1）与患者沟通介绍手术的相关事宜：如手术医生、大致方法、操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。（2）饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食，择期做ERCP的病人未手术时可以进食，应以清淡饮食为主，术前禁一餐。（3）术前准备：检查术前检查是否到位；了解检查结果。术前禁食禁饮6h以上。（4）备齐术中用药物。2.术后护理（1）交接了解病人的病情：术中治疗情况、治疗方式、有无出血。（2）安置病人卧床休息。（3）监测生命体征，必要时吸氧、心电监护（Bp、P、SaO2）。（4）有鼻胆
22、管引流的连接负压吸引装置，固定好鼻胆管，观察引流管是否通畅，观察引流液的量、颜色，引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况，最重要根据再次胆管造影的情况决定。一般35天再次行鼻胆管造影。（5）饮食护理：禁食禁饮，具体禁食时间根据病人情况（腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况等），开始进食以流质（米汤）为主，如无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。（6）病情观察：观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状。（7）监测血尿淀粉酶。3.用药护理 使用生长抑素要求24h泵入，连续不间断，观察患者血尿淀粉酶情况，腹痛、腹胀等不适症状是否改善。4.健康教育 （1）术后注意休息。（2）饮食清淡易消化
23、：胆源性胰腺炎患者回家后3个月内饮食要控制，限制脂肪的摄入。十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术（PTCD）及胆管内支架置入术护理常规1.按介入治疗一般护理常规执行。2.病情观察 密切观察腹部情况（有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等）。注意有无出血，黄疸消退情况，并予以记录。3.体位 术后平卧46h，生命体征平稳后可改半卧位。4.引流管护理（1）妥善固定，保持引流通畅，外露部分做好标记。（2）观察引流管置入处皮肤切口出血、血肿情况，保持敷料及周围皮肤清洁干燥。（3）观察并记录引流液色、质、量，如突然减少或24h100ml、剧增或无引流液，引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等，及时通知医生。（4
24、）抗反流引流袋每周更换2次，注意无菌操作，防止逆流。5.皮肤护理 指导穿棉质衣服，避免搔抓皮肤，预防皮肤感染。6.并发症的护理（1）感染：监测病人的体温，必要时做血培养，应用广谱抗生素，对症处理。（2）出血：查找出血原因，及时联系医生，对症处理。（3）胆汁渗漏：及时更换敷料，观察有无腹痛，渗漏处不可强行填塞。（4）局部伤口感染或肉芽形成：观察局部伤口情况，予以热敷和涂抹抗生素药膏。如导管周围形成肉芽肿，可用硝酸银烧灼。7.健康教育 胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我护理，保持引流通畅，定期更换引流袋，每天记录24h引流量，引流袋位置不能高于肝脏水平
25、，卧床时置于床边，站立时用安全别针固定于上衣下摆处。定期门诊复查。十五、胃肠减压护理常规1.妥善固定胃肠减压装置，各管道连接正确，标识并记录胃管插入的深度。2.保持有效的负压，负压维持在-6.6kPa（-50mmHg），防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。3.每日更换减压器，观察、记录胃管置入的深度，以及引流物的颜色、性质和量。4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理（2次/日）。长期置胃管者每周更换胃管一次。5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。6.胃肠减压期间禁食禁饮，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温开水冲洗胃管，夹管1h。7.拔管后注意做
26、好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。十六、腹腔引流护理常规1.妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止扭曲、受压、折叠。2.术后经常改变体位，利于引流；定时挤压管道，防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3. 抗反流引流袋每周更换2次，观察并记录引流液的颜色、性状和量，注意有无出血症状（如引流液增多变红色），必要时作细菌培养。4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。5.置管期间观察患者的腹部、全身情况（如症状是否减轻、体温是否正常）。十七、T型管引流护理常规1.妥善固定引流管，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而
27、脱落。2避免管道受压、折叠、扭曲，经常挤捏，保持引流通畅，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压（压力20cmH2O）冲洗。3.引流袋位置不可高于引流口平面，预防逆行感染。4. 严格无菌操作，抗反流引流袋每周更换2次，观察并记录胆汁引流液颜色、性状、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检作细菌培养。5. 置管期间，观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等。6. 保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。7.拔管前试行夹管，观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸，如无不良反应，行T型管逆行胆管造影，造影后开放引流24h。8.拔管后嘱患者平卧，观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。