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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流神经外科危重病人护理计划【精品文档】第 10 页神经外科危重病人护理计划姓名 科别 床号 住院号 诊断 序号护理诊断护理目标护理措施P1潜在并发症：脑疝相关因素颅内压增高脑水肿颅内出血颅内占位性病变1、病人或或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝1、避免颅内压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈活动情绪波动；协助满足各种生活需要；意识障碍者避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保持火便通畅等。2、严密观察病情变化，给予心电监护，每30分钟观察神志瞳孔一次并进行GCS评分。3、持续低流量氧气吸入。4、 医嘱定时定量使用脱水剂和利尿
2、剂。5、积极术前准备。6、保持引流管畅通： 脑室引流管；血肿腔引流管 硬膜外引流管；便 膜下引流管7、作好抢救准备。P2清理呼吸道无效或低效1、意识障碍2、无力 疲乏3、肺部感染物过多病人住院期间呼吸道通畅，无窒息发生1、保持室内空气新鲜：每日开窗通风3次，消毒病室3次，每次30分钟。2、保持室温1822。C，温度5060。3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。5、口腔护理每日三次。6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议医生及早行气管切或经 鼻气管插管。7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加
3、大吸氧流量并告知医生。P3潜在并发症：应激性溃疡（消化道出血）相关因素应激状态消化道本身疾1、病人住院期间不发生消化道出血2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃 内容物 柏油样大便 大便隐血阳性及血压降低 脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。5、严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。6、必要时遵医嘱暂禁饮食。P4脑疝形成相关因素1、颅内出血2、肿水肿1、一周内病人散大的瞳孔圆缩， 障碍减轻或病情稳定1、遵
4、医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。2 严密观察病情，进行GCS评分，1015分钟观察意识瞳孔一次并注意测量生命体征3 立即行各项术前准备4必要时即可复查头颅CT5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术6 通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加去 减压术 7 做好抢救准备序号护理诊断护理目标护理措施P5有误吸的危险相关因素1、意识障碍2、与手术麻醉有关3、咳嗽和呕吐反射降低4、吞咽障碍5、不能自己进食1、病人或家属能描述预防误吸的方法2、病人住院期间不发生误吸1、床头备吸引器。2、意识障碍者取头高位30度，头偏向一侧。3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。4、协助病人排痰
5、，保持咀嚼道通畅。5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。6、教会家属相关方面的知识；（1）识别误吸的症状体征并能采取预防措施；（2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；（3）掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多；给充分时间咀嚼；告诉病人吃饭时不要说话。7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。鼻饲时应做到：（1）进食前检查鼻饲位置是否正确；（2）进食前检查胃内残余物，残余量超过100ml时暂停进食；（3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更换胃管。P6血压过高相关因素1、疾病因素：高血压病、肾病等2、颅内压增高3、药物因素4、水钠潴留 1、严
6、密观察血压变化，使用心电监护仪并设定自动测压时间。2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状和体征。3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施予以控制。P7潜在并发症：皮肤完整性受损相关因素1、意识障碍、躁动2、疾病致感觉运动功能受损3、长期卧床4、大小便失禁5、营养不良或消瘦6、血液循环不良1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施1、专人看护患者。2、向家属进行安全陪护制度宣教。3、卧床患者每2个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、监
7、护导线勿压于身体下。4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软枕或使用减压贴保护。5、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洗擦干会阴区。6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲防止抓伤皮肤。8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜，询问病人有无疼痛不适。9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。10、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得家属谅解。11、加强营养，提高抵抗力。序号护理诊断护理目标护理措施P8有外伤的危险相关因素1、意味障碍、躁动2、精神心理因素3、有癫痫发作史4、肌无力病人住院期间不发生自伤、坠床、跌倒、走失等意外事件1、专人看护
8、患者。2、身家属进行安全陪护制度宣教。3、加床栏保护防止坠床。4、必要时使用约束带，并取得家属同意。5、有精神症状者及时请精神心理科医师诊治。6、口杯、热水瓶、锐器远离患者。7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑鞋。8、保持病室、走廊地面干燥，避免湿滑。9、有癫痫发作史者，教会家属预防癫痫发作相关知识和应急护理措施。10、加强闰室巡视，提供生活护理。P9体温过高相关因素1、中枢性高热2、感染1、病人体温控制在38.5。C以下2、病人发热期间不发生虚脱、口腔感染；小儿不出现惊劂1、卧床休息，减少活动量。2、保持室温在1822。C，病室每日通风三次，每次30分钟；紫外线消毒病室每日一次
9、，减少陪护，限制控视。3、每日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。4、体温高于38。C时给予降温，半小时后复测体温并记录。降温方法可采用：a.减少衣被；b温水擦浴；c头枕冰袋、全身大动脉处置冰袋；d冰毯降温；e.4。C冰盐水藻肠；f必要地药物降温。P10有感染的危险（颅内、口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染）相关因素1、组织完整性受损2、侵袭性操作3、机体抵抗力下降1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的发生4、病人保持良好的卫生习惯1、卧床休息，保证身体及精神的良好休息。2、保持病
10、室空气新鲜，每日通风三次，每次30分钟；3、ICU严格限制探视人数和探视时间。4、手术或外伤病人，如有伤口及皮肤破损者，保持伤口局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后及时更换。5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫生，预防外源性感染。6、昏迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染；定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。7、做好留置导尿的护理：（1）观察尿液的颜色、性状、量。（2）观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿者，应每月更换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消毒两次。（4）嘱病人多饮淡漠，鼻饲病人多喂水，以达尿路口自洁作用。（5）走时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。序号
11、护理诊断护理目标护理措施（6）病人能自行排尿时尽早拔除尿管。（7）必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次。8、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，提高机体抵抗力。9、观察体温变化每日46次。10、遵医嘱使用抗生素。11、健康知识宣教；向病人和家属解释预防感染的重要性，教会预防感染的基本方法，改变不良生活方式和习惯，重树健康意识和健康行为。P11潜在并发症：水电解质紊乱相关因素1、长期大量使用脱水剂、利尿剂2、恶心、呕吐频繁3、禁饮食1、病人住院期间水电解质保持平衡状态2、护士能早期识别水电解质紊乱的症状和体征，及时予以处理，维持病情稳定1、严密观察病情，注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、意识淡
12、漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、脉搏细速等胶水、低钾、低钠低氯，低蛋白等表现，发现异常及时告知医生处理。2、遵医嘱补液，严格记录出入液量。3、遵医嘱定期抽血，监测血清电解质、肾功能。4、必要时记录每小时尿量并观察尿色变化。5、恶心呕吐频繁的病人，根据医嘱适当给予止吐和保护胃黏膜等对症治疗。6、禁饮食的病人，遵医嘱及早给予肠外营养。P12潜在并发症营养失调（低于机体需要量）相关因素1、不能获得充足的食物2、吞咽困难3、昏迷不能自行进食4、恶心呕吐5、饮食知识缺乏1、病人或家属能描述营养丰富的饮食结构2、病人体重不低于原有体重的 5 /kg1、卧床休息，保证身体和精神 的良好休息。2、
13、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物，注意食物色香味的搭配。3、训练吞咽功能，给病人充足的进餐时间，喂饭速度要慢，先喂少许汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病人充分咀嚼和吞咽后再喂 。4、避免咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（导致饱胀感）。5、昏迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食；（1）按照鼻饲表进行；（2）进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；昏边病人抬高床并没有30-500，防止误吸。6、呕吐频繁的病人，在排除颅内压增高的因素后，及时遵医嘱给予止吐药物。7、遵医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要。8、鼓励病人适当活动，增加营养物质的代谢，或遵医嘱口服助消化药，增加食欲。9、了解病人经济状况，解除思想顾虑并和
14、家属商量为病人提供经济合理的饮食。10、评估病人营养状况，每周称体重或测量皮下脂肪厚度，根据体重增减和脂肪厚度及时修改护理措施和目标，改变饮食结构。11、做好饮食知识宣教：比如合理膳食的重要性、疾病与饮食的关系、各种食物的营养成分含量等。序号护理诊断护理目标护理措施P13潜在并发症：深静脉血栓相关因素1、长期卧床活减少2、深静脉留置针留置时间过长3、长期使用止血药，凝血药4、疾病致血液呈高凝状态：高血脂、高血压、休克、血管内膜性疾病等5、恶性肿瘤的瘤栓脱落1、病人卧床期间不发生深静脉血栓2、病人或家属掌握预防深静脉血栓的基本方法1、加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少锻炼一次，每次20
15、-30分钟。2、深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选 颈外和锁骨下静脉。必须选择股静脉时，需加强有留置针一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理。3、平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。4、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感。5、条件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血栓。6、必要时使用肌电治疗仪活动四肢。7、遵医嘱正确使用各种治疗性药物。8、向病人和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。9、病情允许时鼓励病人尽早下床活动。P14废用综合征：肢体废用萎缩相关因素1、长期卧床2、意识障碍，不能自行更换体位3、偏瘫4、骨折固定
16、1、病人住院期间不发生肌肉萎缩及关节僵硬2、病人或家属掌握预防肢体废用萎缩的基本方法1、向患者或家属讲解早期下床活动的重要性，鼓励病人在病情允许的情况下尽早下床活动。2、卧床病人向患者及家属讲解床上肢体活动的重要性，共同制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。3、意识清醒的偏瘫病人，教会其用健侧肢体活动患侧肢体，增加自主锻炼机会。4、翻身和进行其他各种治疗护理操作时尽量保持肢体功能位。5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂。6、肌电治疗每日一至两次。7、骨折病人早期进行肌肉等长训练。8、定期观察病情和肢体情况，P15语言沟通障碍相关因素1、语言中枢受损2、昏迷时间过久，发音器官运动僵硬 3、文化差异4
17、、气管切开（发音器官受损）1、病人出院前能够有效地与他人交流2、病人出院前能够有效地表达自己的需要1、向病人及家属解释不能语言沟通的原因，使病人及家属对沟通障碍表示理解。2、注意保护病人的自尊心，交谈时态度和蔼，气氛轻松。3、为病人提供安静的交交流环境。4、对病人发出的任何一个语音表示鼓励。5、与病人交淡吐字清晰，语调速度和缓，不使用方言。6、鼓励病人使用体态语言及文字、图片，向工作人员及家属表达自己的需要。7、鼓励病人尽量以最简单的语言代替体态语言表达自己的需要。8、鼓励家属与病人多交流，多交谈。9、与病人沟通需要耐心，给予充足的时间让病人做出反应。10、每天定时进行语言锻炼，以使语言器官运
18、动协调。序号护理诊断护理目标护理措施P16自理缺陷相关因素1、医源性限制2、意识障碍3、年龄过大或过小4、偏瘫5、卧床时间过久6、身体虚弱病人住院期间，在护士及家属的帮助下能够完成日常生活照顾（进食、穿衣、入厕、行走）1、保持床单清洁干燥。2、协助病人采取舒适的进食体位，仰卧位时床头稍抬高，头偏向一侧。3、保持口腔清洁，做好口腔护理。4、协助病人每2小时翻身一次，保持舒适卧位。5、协助病人进食或喂食，指导病人正确使用吸水管饮水；为病人清洗餐具，整理床单位。6、脑出血急性期避免搬动病人头部，上衣可反穿在病人身上。7、穿衣时避免生拉硬拽，以防擦伤病人皮肤。8、保持病人的衣裤清洁干燥，出汗或尿湿后及
19、时更换。9、卧床病人每日擦澡，每周洗头发、剪指（趾）甲。10、更衣时注意保暖，以免着凉。11、病人需要大小便时，及时给予便器。12、嘱病人大小便时，不要太用力，以免再出血，必要时给通便药物。13、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门窗，抬高床头。14、选择没有掉瓷的便盆，取放便盆时托起病人的臂部避免擦伤皮肤。15、长期留置导尿管的病人，做好尿道口护理，并定时开放引流管以利于膀胱功能恢复。16、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。17、做好晨晚间护理，增加病人舒适感。P17活动无耐力相关因素1、卧床时间过久2、运动机能减弱，协调性差3、体质虚弱1、住院期间病人愿意接
20、受活动计划2、住院期间病人能够保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气保、虚弱和疲乏消失3、住院期间病人活动的欲望逐渐增强1、在病情许可的前提下，鼓励病人多活动。2、在病人能够耐受的活动范围内，鼓励病人适动持之以恒，逐渐增加活动量。3、必要时，在床上进行主动或被动肢体活动，以预防肌肉萎缩，保持关节的活动范围。4、鼓励病人日常生活尽量自我完成。5、根据病人的需要，把常用的生活用品放在病人容易拿到的地方。6、指导病人逐渐增加活动量，依次为：a.深呼吸练习；b.床上主动、被动活动肢体；c.床上坐起；d.下地坐在椅子上；e.床周围行走；f.病室外行走；7、每当病人取得进步时，及时给予鼓励。P1
21、8便秘相关因素1、长期卧床2、饮食结构不合理3、脊髓神经病变4、环境精神因素5、不良排便习惯1、三天内病人或家属能描述预防便秘的措施2、三天内病人排出成形软便1、给病人及家属耐心的饮食指导：（1）早餐前半小时饮一杯温开水；（2）在无禁忌的情况下，鼓励病人每日摄入2000ml液体；（3）选用粗纤维多的蔬菜（芹菜、豆芽、韭菜、白菜、红署）和新鲜水果（苹果、香蕉）等；（4）一日三餐，晚餐时间不宜过晚、过饱、进食易消化食物；（5）喝峰蜜水和润肠茶促进排便。2、给病人提供一个良好的排便环境：序号护理诊断护理目标护理措施（1）采用习惯的排便方式，病情允许时，也可协助病人入厕；（2）卧床病人制造隐蔽的排便环
22、境，减少外界干扰，给充足的排便时间；（3）督促病人定时排便。3、每日顺结肠方向按摩腹部两次，以促进排便。4、病情允许的情况下，适当增加活动量，采用床上活动和起卧翻身床边活动站立行走室内外散步等方式活动，以促进肠蠕动。5、遵医嘱给大便软化剂、缓泻剂，必要时灌肠。可采用以下通便方法：开 露通便法；肥皂条通便法：冲泡服藩泻叶；口服甘露醇；灌肠法；人工取便法。6、记录排便次数、形状、颜色和量。P19腹泻相关因素1、管喂饮食2、肠功能素乱、炎症、吸收不良3、摄入不洁食物4、神经精神因素1、三天内病人或家属能描述缓解腹泻的方法2、三天内病人大便次数减少1、卧床休息，减少体力消耗。2、提供合理饮食，必要时禁
23、食。3、加强病人及家属的饮食卫生指导；不食不洁食物；养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。4、严密观察腹泻次数、性质及量，及时留取类标本送检。5、严密观察病情和生命体征，定时测量血压、脉搏、体温，警惕脱水、低血容量性休克、菌瘌及低血钾、低血钠发生。6、遵医嘱给止泻药，补充液体及热量。7、每次便后进行肛周护理：（1）用温水洗净臂部并用软毛巾拭干；（2）用润肤霜或香油涂抹肛周及臂部；（3）小儿臂部可涂凡士林预防臂红。（4）保持肛周干燥，使用棉质尿布或尿不湿。8、加强消毒隔离，防止交叉感染。P20知识缺乏相关因素1、新出现的健康问题、操作程序和治疗2、认识/身体能力受限3、缺乏学习动力4、缺乏指导1、病人
24、或家属一周内能描述所患疾病的症状2、病人或家属一周内能够说出医生所开药物的名称、用途、作用和副作用3、病人或家属表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措施1、提供一个安静没有干扰的学习环境，保持病人体位舒适。2、制造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛。3、在学习开始时，就要病人/家属明确学习的目的和目标。4、讲述的内容要由浅入深，一次教授一个概念或一个观点，避免内容太多以减少闰人或家属疲劳。5、帮助病人/家属把学到的知识运用到日常生活中。6、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。7、提供适合病人所需的学习材料。8、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息直至理解和掌握。9、学习时，尽
25、可能包括较多家属，以便病人以后能够得到连续性支持。序号护理诊断护理目标护理措施P21焦虑相关因素1、环境和日常生活发生改变2、健康状况和角色功能发生改变3、手术损伤性检查和治疗措施4、社会经济状况威胁或改变5、人际关系冲突1、病人能描述焦虚的来源2、病人两天内能说出应对焦虎的正确方法1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境，消除病人陌生感和紧张感。3、和病人建立良好的护患关系，了解病人的需要，帮助病人解决问题。4、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虎，使其积极配合治疗并得到充分休息。5、当病人对诊断和手术检查有疑问时，用通俗的语言简明扼要地进行解释。6、与
26、病人交谈时说话速度要慢，语调要平静，尽量解条病人提出的问题。7、协助病人认知他们的焦虑，以便主动采取调整行为。8、帮助病人提高解决问题的能力。9、指导病人使用放松技术。P22舒适的改变头痛、头晕、恶心、呕吐相关因素1、颅内压增高2、血管神经因素3、头部创伤或切口病人在一天内主诉头痛减轻或消失1、分析头痛的原因、性质和程度，及时对症处理。2、保持病室安静，避免噪声和强光刺激。3、限制陪护，减少探视。4、提供舒适卧位，抬高床头15300；翻身、下床时动作缓慢，以免加重不适。5、恶心、呕吐时头偏向一侧，防止误吸。6、分散注意力减轻头痛：听轻柔舒缓的音乐、深呼吸或肌肉放松练习。7、遵医嘱给脱水剂、利尿
27、剂或镇静镇痛剂，观察止痛效果。P23自我形象紊乱相关因素1、裹光头， 头面部创伤水肿等外貌形象的改变2、偏瘫、失语等功能障碍3、精神心理因素4、社会文化因素1、与病人进行必要的沟通，了解其社会背景、文化水平、心理状况，进行有针对性 心理护理。2、对于有损外貌形象的治疗，预先向病人做好解释工作，说明其必要性，减轻病人的不良心理反应。3、介绍相同情况的病员给病人，为治疗营造一个理解、轻松的氛围。4、进行治疗护理操作时，关心，体贴病人，注意保护病人的自尊心并给其以心理支持。5、提供预后的可靠信息，使病人以积极的心理状态应对暂时的生理功能改变，增强康复锻练的信心。6、给病人以恰当的护理措施，如抬高床头
28、，冷敷、热敷及康复训练指导等。P24躯体移动障碍相关因素1、运动无耐力2、卧床时间过久3、偏瘫4、肢体运动障碍及协调能力降低1、病人一周内能独立进行躯体活动2、病人一周内在护士及家属协助下行躯体活动3、病人无卧床合并症，血栓性静脉炎、裤疮、肌萎缩、足下垂、关节僵硬等1、向病人及家属解释活动的重要性，取得理解和配合。2、提供病人和家属有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，以增进病人自我照顾的信心和能力。3、制订肢体功能锻练计划，严格执行并每周评估一次。4、保持肢体功能位。5、遵医嘱使用营养神经的药物，并配合理疗、针炙，促进功能恢复。6、加强各项基础护理，提供必要的生活协助。7、根据病情，鼓励病人逐渐增加活动量。