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1、关于不同感染部位抗菌药物的合理使用现在学习的是第1页，共93页主要内容主要内容1 12 2不同感染部位抗感染治疗策略不同感染部位抗感染治疗策略3 3合理使用抗菌药物的几点建议合理使用抗菌药物的几点建议4 4小结小结常用抗菌药物作用特点及注意事项常用抗菌药物作用特点及注意事项现在学习的是第2页，共93页内酰胺类内酰胺类 通过通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋（有青霉素结合蛋（PBPsPBPs），与），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而
2、溶解死亡密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。 哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低的一个原因。作用较低的一个原因。常见抗菌药物的作用特点及注意事项现在学习的是第3页，共93页青霉素类药物青霉素类药物 分类分类 青霉素抗生素抗菌作用分类青霉素抗生素抗菌作用分类 代代 表表 药药 物物窄谱窄谱青霉青霉 素素主要作用主要作用于于G G+ +菌的菌的 青霉素青霉素天然天然青霉素青霉素G G耐酸耐酸青霉素青霉素V V耐酶耐酶氟氯西林、甲氧西林氟氯西林、甲氧西林广谱广谱青霉青霉 素素 氨基青霉素类氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西
3、林 抗假单胞菌抗假单胞菌 青霉素类青霉素类哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林呋布西林、磺苄西林呋布西林、磺苄西林现在学习的是第4页，共93页不产酶不产酶球菌球菌产酶产酶球菌球菌肠球肠球菌菌大肠，肺大肠，肺克，沙门克，沙门志贺，变志贺，变形，流杆形，流杆绿脓绿脓沙雷沙雷青霉素青霉素G G+ + 耐酶青耐酶青+氨苄氨苄 西林西林+哌拉哌拉 西林西林+ + +青霉素类的抗菌谱与抗菌活性青霉素类的抗菌谱与抗菌活性现在学习的是第5页，共93页注意事项注意事项询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉素类有询问过敏史及做青霉素皮试，因为青霉素类有共同的抗原决定族共同的抗原决定族大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起
4、青霉素脑病不作鞘内注射不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注现在学习的是第6页，共93页第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代G+G+ 菌菌 + + + + + + + + + +G G菌菌 + + + + + + + + + + + +-内酰胺酶内酰胺酶稳定性稳定性 + + + + + + + +肾毒性肾毒性 + + + +代表药物代表药物头孢唑啉头孢唑啉头孢拉丁头孢拉丁头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢曲松头孢曲松头孢他定头孢他定头孢哌酮头孢哌酮头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗 各代头孢菌素的作用比较各代头孢菌素的作用比较现在学习的是第7页，共93页头孢菌素类
5、注意事项头孢菌素类注意事项 各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染注射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRSMRS感染感染 本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量 氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出血预防出血现在学习的是第8
6、页，共93页单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效道、泌尿、腹腔等感染良好疗效 2. 2. 对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；对革兰阳性球菌和厌氧菌无效； 3. 3. 过敏反应少；过敏反应少； 4. 4. 二重感染少；二重感染少； 其他其他内酰胺类内酰胺类对铜绿假单胞菌有效现在学习的是第9页，共93页 -内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦、他唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦、他唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗药理特点：
7、本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用菌作用 复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 对铜绿假单胞菌及对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效其他假单胞菌属有效现在学习的是第10页，共93页碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培南等品种：亚胺培南、美罗培南，厄他培南等 药理特点：药理特点： 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。均有较强作用。 对产对产ESB
8、LsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效酶株有效 适应证适应证: :1. 1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 2. 复数菌感染；复数菌感染； 3. 3. 需氧和厌氧混合感染需氧和厌氧混合感染 4. 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染病原菌未明的免疫缺陷者感染现在学习的是第11页，共93页 泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能含有泰能与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。乳酸盐。 泰能不适用于中枢神经系统感染泰能不适用于中枢神经系统感染 不用于治疗轻症感染和预防性用药不用于治疗轻症感染和预防性用药碳青霉烯类注意事项现在学习的是第12页，共93页 氟喹诺
9、酮类氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟 沙沙星、莫西沙星等。星、莫西沙星等。药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆 菌菌、支原体、衣原体等作用良好；、支原体、衣原体等作用良好； 4. 4. 浓度依赖性，每日给药次数少；浓度依赖性，每日给药次数少；常见抗菌药物的作用特点及注意事项现在学习的
10、是第13页，共93页喹诺酮类抗菌药物分类及作用特点第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物 荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙左氧氟沙星沙星星沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴革兰阴性杆菌性杆菌革兰阴性杆革兰阴性杆菌为主菌为主革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与尿路与肠道感肠道感染染各系统感染各系统感染各系统感各系统感染染各系统感染各系统感染现在学习的是第14页，共93页F孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、
11、儿童及哺乳期避免应用本类药；F耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、 其次是其次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；F交叉耐药严重交叉耐药严重; ;司帕司帕格帕格帕莫西莫西加替加替吉米吉米左氧氟左氧氟环丙环丙现在学习的是第15页，共93页 院内药物引发的长院内药物引发的长QT+TdpQT+Tdp致心脏骤停少见，但致命性。致心脏骤停少见，但致命性。而院内常有更复杂的促心律失常危险因素而院内常有更复杂的促心律失常危险因素 （老龄、基础心脏病、（老龄、基础心脏病、肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），因此肝肾功能障碍、电解质紊乱、心动过缓
12、、静脉快速给药），因此，当同时服用同一种延长，当同时服用同一种延长QTQT间期药物时（如：抗心律失常药物）间期药物时（如：抗心律失常药物），住院患者发生，住院患者发生TdpTdp相对高。相对高。院内获得性院内获得性Tdp防治防治2010专家共识专家共识现在学习的是第16页，共93页肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症：肌腱炎、肌腱断裂及横纹肌溶解症： 法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱法国首先报告，主要由培氟沙星引起肌腱 炎、炎、肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶肌腱断裂等上千例，表现为乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)(CPK)上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉上升、血中及尿中肌红蛋
13、白上升为特征的肌肉痛。痛。2008年7月美国FDA要求 所有喹诺酮类药物增加黑框警告提示 肌腱炎和肌腱断裂的风险特别是老年患者和使用激素治疗的患者特别是老年患者和使用激素治疗的患者现在学习的是第17页，共93页大环内酯类大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等、白霉素等新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 氟红霉氟红霉素、地红霉素等素、地红霉素等常见抗菌药物的作用特点及注意事项现在学习的是第18页，共93页常见抗菌药物的作用特点及注意事项作用特点：作用特点：1. 1. 抗菌谱与青霉素相似；抗菌谱
14、与青霉素相似；2. 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用对支原体、衣原体、军团菌有良好作用3. 3. 肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高4. 4. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应5. 5. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用对细菌生物膜有抑制与破坏作用；6. 6. 目前认为是社区肺炎的第一选择目前认为是社区肺炎的第一选择? ?7. 7. 红霉素酯化物红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红包括依托红霉素（即无味红霉素）和
15、红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功肝功能减退者不宜应用能减退者不宜应用大环内酯类大环内酯类现在学习的是第19页，共93页孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；不宜与不宜与特非那丁特非那丁合用以免严重心律失常合用以免严重心律失常 也可引起也可引起QTQT间期延长间期延长红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5 5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.5%0.1%-0.5%，缓慢静
16、，缓慢静滴滴因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，因进食可影响罗红霉素、阿奇霉素的吸收，应空应空腹服腹服，即饭前，即饭前1 1小时或饭后小时或饭后2 2小时口服。小时口服。大环内酯类 注意事项现在学习的是第20页，共93页氨基糖苷类氨基糖苷类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：庆大霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、奈替米星、妥布霉素 依依替米星替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等、异帕米星、阿司米星、链霉素等药理特点：药理特点： 1. 1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假假单胞菌属单胞菌属； 2. 2. 对
17、葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；用差； 3. 3. 与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染 4. 4. 具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAEPAE）。）。现在学习的是第21页，共93页氨基糖苷类抗菌药物 注意事项采用一日剂量一次给药？采用一日剂量一次给药？该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指新生儿、婴幼儿、老年
18、患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；征，应进行血药浓度监测；不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。1 1 浓度依赖型抗生素。浓度依赖型抗生素。2 2 不良反应比一日多次不良反应比一日多次给药低。给药低。3 3 抗生素后效应。抗生素后效应。4 4 单次较高剂量可避免单次较高剂量可避免耐药突变株的产生。耐药突变株的产生。现在学习的是第22页，共93页 林可霉素类林可霉素类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素作用特点及注意事项：作用特点及注意事项：1 1. .抗菌谱窄，
19、对大多数革兰阳性菌及抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌厌氧菌有良好抗菌活有良好抗菌活性性2 2. .在在胆汁、骨与骨髓中胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；3 3. .林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强菌作用较前者强4-84-8倍；倍；4. .可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）；5 5. .克林克林霉素霉素浓度浓度6mg/ml6mg/ml静脉缓慢滴注静脉缓慢滴注，不可静脉推；，不可静脉推；现在学习的是第23页，共93页 磷霉素磷霉素常见抗菌药物的作用特点及注意事
20、项品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较内酰胺类比较; ;对葡萄球菌对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌绿脓杆菌均有一定抗菌活性；均有一定抗菌活性； 2.2.与其他与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；3.3.体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；4.4.不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。注意事项：注意事项： 每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.3
21、2g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本品时需加以注意。入量的患者应用本品时需加以注意。常用剂量为一日8g，含2.56g钠，相当于摄入食盐6.12g现在学习的是第24页，共93页 糖肽类糖肽类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 药理特点及注意事项：药理特点及注意事项： 1. 1. 抗菌谱不广，但抗菌抗菌谱不广，但抗菌作用强作用强，细菌不易产生耐药性；，细菌不易产生耐药性；用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSAMRSA、MRCNS
22、MRCNS、肠球、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；菌及耐青霉素肺炎链球菌； 2 2. . 体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜； 3 3. . 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。 4. 4. 具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；度；现在学习的是第25页，共93页 四环素类四环素类常见抗菌药物的作用特点及注意事项品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素米诺环素、多西环素多西环素（强力霉素）。（强力霉素）。 药理特点：药理特点： 近年来细菌
23、（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重； 2.2.对对立克次体、支原体、衣原体、立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体、霍乱弧菌、螺旋体、布氏杆菌布氏杆菌及多种厌氧菌有良好作用；及多种厌氧菌有良好作用；3.3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 4.4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用5.85.8岁以下儿童及孕妇避免使用岁以下儿童及孕妇避免使用现在学习的是第26页，共93页 磺胺类磺胺类常见抗菌药物的作用特点及注意事项药理特点及注意事项：药理特点及注意事项：1 1、对脑膜炎双
24、球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌、对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是作用强，对金黄色葡萄球菌，特别是MRSA MRSA 敏感性较高敏感性较高。2 2、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达、易透过血脑屏障，在脑组织的浓度达70%70%3 3、对体内、对体内葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸（磷酸（G-6-PG-6-P）脱氢酶缺乏者）脱氢酶缺乏者可致正铁可致正铁血红蛋白血症和溶血性贫血；血红蛋白血症和溶血性贫血；4 4、易致过敏反应、易致过敏反应现在学习的是第27页，共93页 恶唑烷酮类恶唑烷酮类常见抗菌药物的作用特点及注意事项利奈唑胺利奈唑胺作用特点及注意
25、事项：作用特点及注意事项：1 1、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成、作用机制：抑制细菌蛋白质的合成 2 2、用于耐万古霉素屎肠球菌感染用于耐万古霉素屎肠球菌感染3 3、绝对、绝对生物利用度约为生物利用度约为100%100%，静滴静滴/ /口服序贯给药无需调整剂量口服序贯给药无需调整剂量4 4、给药后药物快速分布于灌注良好的组织、给药后药物快速分布于灌注良好的组织5 5、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无须调整剂、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量量 6、不良反应有骨髓抑制不良反应有骨髓抑制( (包括各类血细胞减少包括各类血细胞减少) )，尤其需尤其需警惕血警惕血小板减少小板
26、减少现在学习的是第28页，共93页主要内容主要内容1 12 2不同感染部位抗感染治疗策略不同感染部位抗感染治疗策略3 3合理使用抗菌药物的几点建议合理使用抗菌药物的几点建议4 4小结小结常用抗菌药物作用特点及注意事项常用抗菌药物作用特点及注意事项现在学习的是第29页，共93页呼吸系统腹部感染泌尿生殖道骨与关节皮肤软组织中枢神经系统现在学习的是第30页，共93页ADD YOUR TITLE现在学习的是第31页，共93页上呼吸道感染扁桃体咽炎扁桃体咽炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎普通感冒普通感冒咽炎咽炎喉炎喉炎现在学习的是第32页，共93页上呼吸道感染 病因及治疗扁桃体咽炎扁桃体咽炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎普
27、通感冒普通感冒咽炎咽炎喉炎喉炎其病原体其病原体90%90%以上为病毒，常见的由鼻病以上为病毒，常见的由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌仅占细菌仅占10%10%左右。一般血象不高、病程左右。一般血象不高、病程较短较短治疗以休息治疗以休息多饮水及对症为主多饮水及对症为主 不必使用抗生素！不必使用抗生素！现在学习的是第33页，共93页上呼吸道感染 病因及治疗20072007年至年至20082008年美国年美国18186464岁成人单纯上呼吸道感染岁成人单纯上呼吸道感染( ( 包括鼻咽炎喉炎支气管炎非特异性上呼吸道感染普通感包括鼻咽炎喉炎支气管炎非特异性
28、上呼吸道感染普通感冒冒) ) 急诊首诊病例抗菌药的使用比例为急诊首诊病例抗菌药的使用比例为52% 52% 11XuKT，obertsD，SulapasI，et al Over-prescribingof antibiotics and imaging in the management of uncomplicated UIs inmergencydepartmentsJ BMCEmergMed，2013，13: 720072007年欧洲抗菌药消费监测年欧洲抗菌药消费监测( ESAC) ( ESAC) 研究组提出了研究组提出了1212组组不同种类抗菌药门诊合理应用的评价指标，不同种类抗菌药门诊
29、合理应用的评价指标，20112011年在此年在此基础上提出了针对不同疾病的门诊抗菌药应用评价指标基础上提出了针对不同疾病的门诊抗菌药应用评价指标，其中包括急性上呼吸道感染急性扁桃体炎和急慢性鼻，其中包括急性上呼吸道感染急性扁桃体炎和急慢性鼻窦炎，该指标体系指出符合以上诊断的门诊病例抗菌药窦炎，该指标体系指出符合以上诊断的门诊病例抗菌药使用率应控制在使用率应控制在0%0%20%20% 目前我国符合诊断的急诊病例目前我国符合诊断的急诊病例抗菌药使用率均远远高于推荐水平抗菌药使用率均远远高于推荐水平使用指征？使用指征？用什么？用什么？如何用？如何用？现在学习的是第34页，共93页 使用指征：使用指征
30、： 症状持续症状持续7-107-10天没有改善天没有改善 出现发热出现发热 白细胞升高白细胞升高 发生化脓性或非化脓性并发症发生化脓性或非化脓性并发症 （风湿病、肾小球肾炎（风湿病、肾小球肾炎）上呼吸道感染 病因及治疗用什么：用什么： 抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林）抗生素首选青霉素族（青霉素、阿莫西林） 头孢一、二代及大环内酯类药物头孢一、二代及大环内酯类药物疗程：一般5-7天伴有风湿病、肾小球肾炎者10-14天若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长现在学习的是第35页，共93页社区获得性下呼吸道感染慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重 病原菌分布病原菌分布现在学习的是第36
31、页，共93页社区获得性下呼吸道感染CAP病原菌分布病原菌分布肺炎链肺炎链球菌球菌现在学习的是第37页，共93页 从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺炎链球菌检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄CAP患者病原体构成存在差异一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例患者病原学阳性。现在学习的是第38页，共93页社区获得性下呼吸道感染 病原性现状 一项针对亚洲地区一项针对亚洲地区CAPCAP中非典型致病原流行状中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地区况的调查结果显示，亚洲地区CAPCAP中肺
32、炎支原体肺中肺炎支原体肺炎占炎占12.2%12.2%。而我国上海和北京两地。而我国上海和北京两地CAPCAP中肺炎支中肺炎支原体肺炎的比例分别高达原体肺炎的比例分别高达26.7%26.7%和和22.3%22.3%。现在学习的是第39页，共93页 经验用药需覆盖经验用药需覆盖 社区获得性下呼吸道感染 经验治疗肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 CAP CAP 非典型致病菌非典型致病菌 （支原体、衣原体）（支原体、衣原体）青霉素？青霉素？头孢一代？头孢一代？头孢二代？头孢二代？头孢三代？头孢三代？大环内酯类？大环内酯类？林可霉素类？林可霉素类？喹诺酮类？喹诺酮类？
33、氨基糖苷类？氨基糖苷类？碳青霉烯类？碳青霉烯类？安全、有效、经济安全、有效、经济现在学习的是第40页，共93页现在学习的是第41页，共93页现在学习的是第42页，共93页现在学习的是第43页，共93页现在学习的是第44页，共93页我国CAP诊治指南的推荐建议(2006)疗程一般为疗程一般为5-75-7天天现在学习的是第45页，共93页HAP和VAP的定义和分类定义定义HAP(HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎) )：入院后至少：入院后至少4848小时发生的肺炎，而且入小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。院时不处于感染潜伏期。VAP(VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎) )：气管
34、内插管后至少：气管内插管后至少4848至至7272小时发生的肺小时发生的肺炎。炎。分类分类 早发性早发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院：发生在住院4 4天内的天内的HAPHAP或或VAPVAP。 迟发性迟发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院：发生在住院5 5天后的天后的HAPHAP或或VAPVAP。常见感染性疾病之医院获得性肺炎现在学习的是第46页，共93页早发早发HAP病原学及药物选择病原学及药物选择可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌头孢曲松 或莫
35、西沙星,左氧氟沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟 或莫西沙星，左氧氟沙星 或阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 或三代头孢+大环内酯类 或单酰胺菌素+克林霉素(对-内酰胺酶过敏患者)亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较现在学习的是第47页，共93页早发VAP病原学及药物选择IDSA/ATS可能的致病菌亚洲HAP共识可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSS
36、A对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产(ESBL+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌头孢曲松 或莫西沙星,左氧氟沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南头孢吡肟 或亚胺培南，美罗培南 或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星 或 或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 万古霉素,利奈唑胺亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处现在学习的是第48页，共93页迟发性迟发性HAP或或VA
37、P(MDR病原体的风险高病原体的风险高) 初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗u常见MDR病原体：铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+)*MRSA不动杆菌属 军团菌 u治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类 -内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类现在学习的是第49页，共93页致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿多重耐药铜绿假单胞菌假单胞菌1 1哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 或碳氢酶烯类或碳氢酶烯类 环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类2 2多粘菌素多粘菌素b b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星MRSAMRSA1
38、1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2 2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素多重耐药不动多重耐药不动杆菌杆菌1 1头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 与与/ /或或 替加环素替加环素2 2多粘菌素多粘菌素b b或粘菌素或粘菌素产产ESBLESBL肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌1 1碳氢酶烯类碳氢酶烯类 或或 替加环素替加环素2 2哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦产产ESBLESBL大肠埃大肠埃希菌希菌1 1碳氢酶烯类碳氢酶烯类 或或 替加环素替加环素2 2哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦现在学习的是第50页，共93页足量的抗生素治疗 对于有MDR危险因素的晚发性HAP，推荐的成人静脉
39、用 药剂量如下：头孢他啶头孢他啶 2g q8h2g q8h头孢吡肟头孢吡肟 12g q8h12g q8h亚胺培南亚胺培南 0.5g q6h 0.5g q6h 或或 1g q8h1g q8h美罗培南美罗培南 1g q8h1g q8h头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠舒巴坦钠 2g q8h2g q8h哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8h4.5g q8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg/d750mg/d环丙沙星环丙沙星 400mg q8h400mg q8h万古霉素万古霉素 15mg/kg q12h15mg/kg q12h利奈唑胺利
40、奈唑胺 600mg q12h600mg q12h ( (注：肝肾功能正常）注：肝肾功能正常）现在学习的是第51页，共93页含氨基糖甙类的联合治疗有效时，该类药物应在含氨基糖甙类的联合治疗有效时，该类药物应在57天后停用天后停用 对于无并发症的对于无并发症的HAP，若治疗效果良好，美国，若治疗效果良好，美国2005指南指南 推荐从传统的推荐从传统的 1421天改为短程治疗天改为短程治疗7天，亚洲天，亚洲共识仍推荐共识仍推荐714天，对于天，对于MDR感染者，疗程需感染者，疗程需14天天现在学习的是第52页，共93页 美国2005年HAP指南和亚洲2006年 HAP治疗共识的主要差异IDSA/AT
41、S HAP治疗指南治疗指南亚洲HAP治疗共识与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗现在学习的是第53页，共93页胆系感染胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症又促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率（促进了结石的形成和增多，并有较高的病死率（11.8 %11.8 %） 腹腔感染腹腔
42、感染现在学习的是第54页，共93页胆道感染病原学胆道感染病原学 正常情况下，胆汁是无菌的正常情况下，胆汁是无菌的感染胆系的细菌大多数直接从肠感染胆系的细菌大多数直接从肠道经道经 Oddi Oddi 括约肌反流入胆道，故括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛基本一致，以大致病菌与肠道菌丛基本一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为两种以上球菌、变形杆菌，且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高部位高51 %51 %左右。左右。 现在学习的是第55页，共93页胆道感染 经验用药选择 致病菌种致病菌种 细菌耐药
43、性细菌耐药性 胆道浓度胆道浓度青霉素青霉素G G 羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素羧氨苄青霉素羧氨苄青霉素氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素(哌拉西林）哌拉西林）活性强活性强 浓度高浓度高二代头孢二代头孢对阳性、阴性有效对阳性、阴性有效一代头孢一代头孢对肠球菌有效对肠球菌有效三代头孢三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类混合感染效果好混合感染效果好大环内酯类大环内酯类 阳性菌阳性菌甲硝唑甲硝唑现在学习的是第56页，共93页经验治疗常采取联合用药方案经验治疗常采取联合用药方案甲硝唑+氧哌嗪青霉素，甲硝唑+二、三代头孢（除头孢他定、头孢美唑）甲硝唑+喹诺酮类(莫西沙星除外）一般采取静脉给药方式应用至体温正常，症状消退后 3-
44、4 天即可停药胆道感染胆道感染 经验用药选择经验用药选择现在学习的是第57页，共93页常见感染性疾病之消化道感染肝硬化患者免疫力低肝硬化患者免疫力低下，易发生细菌性腹下，易发生细菌性腹腔感染，且腹腔感染腔感染，且腹腔感染与病死率有直接关系与病死率有直接关系感染的细菌以大肠杆感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌菌、肺炎克雷伯杆菌居多。居多。喹诺酮类药物由于其喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹强而普遍用于治疗腹腔感染。腔感染。但国外资料报道对大但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达肠杆菌耐药率达50% 50% 较为理想的抗生素是较为理想的抗生素是第三代头孢菌素第三代
45、头孢菌素 肝硬化伴有腹腔感染肝硬化伴有腹腔感染现在学习的是第58页，共93页经常是多种细菌的混合感染，治疗需选用对多经常是多种细菌的混合感染，治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。种细菌有效的抗生素。 国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物，严国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物，严重感染联合用药。重感染联合用药。 一般血象正常、体温正常一般血象正常、体温正常3535天停药天停药 常见感染性疾病之消化道感染现在学习的是第59页，共93页 在社区获得性感染在社区获得性感染- -仅次于呼吸和消化道感染仅次于呼吸和消化道感染 全球每年全球每年1.51.5亿人罹患亿人罹患 医疗费用约为医疗费用约为6060亿
46、美元亿美元 美国美国 - -每年超过每年超过800800万人就诊（多为膀胱炎）万人就诊（多为膀胱炎） - -超过超过1010万人住院（多为肾盂肾炎）万人住院（多为肾盂肾炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6现在学习的是第60页，共93页 为院内为院内GNBGNB败血败血症的首位原因症的首位原因 院内尿感约院内尿感约50-50-8080系留置导尿系留置导尿管或其它装置管或其它装置所致所致 尿路感染占院内尿路感染占院内感染的感染的35-4535-45Clin Infect Dis 2000,30:152-6泌尿系感染在医院获得性感染中的地位现在学习的是第61页，共93页 感
47、染部位感染部位 上尿路上尿路感染感染下尿路下尿路感染感染现在学习的是第62页，共93页上行蔓延上行蔓延 淋巴系统蔓延淋巴系统蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 径径现在学习的是第63页，共93页泌尿系感染 病 原 学最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌菌 大肠埃希菌（大肠埃希菌（7070） 变形杆菌变形杆菌 克雷白杆菌克雷白杆菌 不动杆菌不动杆菌 其他其他 肠球菌肠球菌 葡萄球菌葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）者） 支原体、衣原体、病毒支原体、衣原体、病毒 病原菌分布随尿路感染病原菌分布随尿路感染不同类型而不同不
48、同类型而不同 绿脓杆菌尿路器械检绿脓杆菌尿路器械检查后查后 变形杆菌、克雷白杆菌变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者尿路结石者 厌氧菌罕见，偶可见于复厌氧菌罕见，偶可见于复杂性杂性UTIUTI现在学习的是第64页，共93页单纯膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38现在学习的是第65页，共93页单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659现在学习的是第66页，共93页复杂性尿感病原学Stamm WE.Urina
49、ry tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659现在学习的是第67页，共93页院内尿感病原学现在学习的是第68页，共93页尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659现在学习的是第69页，共93页泌尿系感染 经验性治疗 急性非复杂性下尿路感染急性非复杂性下尿路感染 初发病人在治疗时宜用毒性小、
50、口服方便，价格较低的抗初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为菌药物，疗程通常为3535天天 常用方案：常用方案： 复方新诺明复方新诺明2 2片，片，1 1日日2 2次次 环丙沙星环丙沙星0.25g0.25g，1 1日日2 2次次 阿莫西林阿莫西林/ /棒酸棒酸0.51g0.51g，1 1日日3 3次次现在学习的是第70页，共93页 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显 注射给药，疗程至少注射给药，疗程至少1414天，一般天，一般2424周；周； 热退热退后可改为口服给药。后可改为口服给药。 再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎再发性尿路感