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1、关于儿童慢性咳嗽的诊断第一张，PPT共五十页，创作于2022年6月概述（一）概述（一）咳嗽是儿科最常见的症状，约占门诊就诊主诉咳嗽是儿科最常见的症状，约占门诊就诊主诉60%60%70%70%；由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信度较低，往由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难；小儿慢性咳嗽的及时正往给医生对疾病的判断带来困难；小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率有待提高确诊断率有待提高有有4.8%4.8%10.4%10.4%的儿童患有持续性咳嗽，咳嗽久治不愈的儿童患有持续性咳嗽，咳嗽久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额影响患儿身心健康和学
2、习生活，并给家长和社会带来额外精神和经济负担外精神和经济负担 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽常成为以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽常成为家长和医生关注的焦点家长和医生关注的焦点第二张，PPT共五十页，创作于2022年6月概述（二）概述（二）：防御反射 清除废物防止感染：咳嗽是人的一种保护清除废物防止感染：咳嗽是人的一种保护性反射，它是呼吸道的一个防御机制，其性反射，它是呼吸道的一个防御机制，其作用是清除呼吸道的分泌作用是清除呼吸道的分泌 物、渗出物以物、渗出物以及侵入呼吸道的异物，消除呼吸道刺及侵入呼吸道的异物，消除呼吸道刺 激因激因子，是机体防止感染的防御反射。
3、子，是机体防止感染的防御反射。第三张，PPT共五十页，创作于2022年6月概述（三）危害概述（三）危害 咳嗽虽然是人一种重要的防御性反射，但对咳嗽虽然是人一种重要的防御性反射，但对人也人也 有一定的害处，如咳嗽可使呼吸道有一定的害处，如咳嗽可使呼吸道感染扩散，使感染扩散，使 胸内压力增高，增加心胸内压力增高，增加心脏负担而加重心力衰竭。脏负担而加重心力衰竭。 剧烈的咳嗽使剧烈的咳嗽使受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自受阻的呼吸道出血，可使胸膜破裂而致自发发 性气胸，持续长期咳嗽可致肺气肿、支性气胸，持续长期咳嗽可致肺气肿、支气管扩张。小儿频繁咳嗽可引起呕吐、影响气管扩张。小儿频繁咳嗽可引起呕
4、吐、影响睡眠、消耗体睡眠、消耗体 力，不利于疾病的恢复。力，不利于疾病的恢复。第四张，PPT共五十页，创作于2022年6月小儿咳嗽的特点（一）小儿咳嗽的特点（一） 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，原因复杂多咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，原因复杂多样样因其呼吸道解剖生理特点，咳嗽常伴咳痰因其呼吸道解剖生理特点，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互为因果，如不及时排痰或痰液潴留，就容易导致咳嗽和咳痰互为因果，如不及时排痰或痰液潴留，就容易导致咳嗽迁延不愈咳嗽迁延不愈儿童呼吸系统发育尚不成熟，容易引起排痰不畅，儿童呼吸系统发育尚不成熟，容易引起排痰不畅， 痰液粘稠，痰液粘稠，痰液潴留痰液潴留第
5、五张，PPT共五十页，创作于2022年6月小儿咳嗽的特点（二）小儿咳嗽的特点（二） 小儿鼻、喉、气管及支气管对刺激特别敏感，各小儿鼻、喉、气管及支气管对刺激特别敏感，各种刺激如分泌物、异物或刺激性气体均易引起咳种刺激如分泌物、异物或刺激性气体均易引起咳嗽。但小儿气管及支气管管腔相对狭窄，纤毛运嗽。但小儿气管及支气管管腔相对狭窄，纤毛运动较差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量较弱，动较差，缺乏有效的咳嗽反射，咳嗽的力量较弱，常易造成咳嗽伴有呕吐。不能有效清除呼吸道的常易造成咳嗽伴有呕吐。不能有效清除呼吸道的分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或呕吐分泌物及吸入物，故常因吸入鼻咽分泌物或呕吐物而发生
6、气道梗阻。新生儿或体弱的小婴儿咳嗽物而发生气道梗阻。新生儿或体弱的小婴儿咳嗽能力更差，患呼吸道疾病时可无明显咳嗽能力更差，患呼吸道疾病时可无明显咳嗽。第六张，PPT共五十页，创作于2022年6月小儿呼吸道解剖生理特点小儿呼吸道解剖生理特点第七张，PPT共五十页，创作于2022年6月小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系第八张，PPT共五十页，创作于2022年6月呼吸道感染病理生理特点呼吸道感染病理生理特点气体交换受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道粘膜水肿，气道粘膜水肿，分泌物
7、增加分泌物增加咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状 症状反复发作症状反复发作 分泌物不易清除分泌物不易清除 50%50%患儿可发展为慢性咳嗽患儿可发展为慢性咳嗽第九张，PPT共五十页，创作于2022年6月咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制 咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管 内的上皮内的上皮细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢，它分布细胞之间及上皮基底层的感觉神经末梢，它分布广泛，除咽、喉、气管外，鼻、心包、胃等广泛，除咽、喉、气管外，鼻、心包、胃等 均有均有分布。咳嗽反射弧中的任何一个刺激都可能引起分布。咳嗽反射弧中的任何一个刺激都可能引起咳嗽，这种
8、刺激或恶性病变若长期存在或反复刺咳嗽，这种刺激或恶性病变若长期存在或反复刺 激就可能造成慢性咳嗽。激就可能造成慢性咳嗽。 （具体见下图）（具体见下图）第十张，PPT共五十页，创作于2022年6月咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制 各类各类 刺激物刺激物咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出相应肌群相应肌群咽肌、声门、膈肌、咽肌、声门、膈肌、等呼吸肌等呼吸肌感受器感受器咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）迷走神经迷走神经舌咽神经舌咽神经三叉神经三叉神经喉下神经喉下神经膈神经膈神经脊神经脊神经A纤维纤维C纤维纤维第十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月咳嗽的分类（一）咳嗽的分类（一） 按病程分按病程分：急性
9、咳嗽：咳嗽持续时间急性咳嗽：咳嗽持续时间 2 4 4周周第十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月咳嗽的分类（二）咳嗽的分类（二） 按性质分按性质分： 干咳干咳 湿咳湿咳美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCPACCP）指南认为：）指南认为：儿童干咳可使用针对哮喘的儿童干咳可使用针对哮喘的ICSICS进行经验性治疗进行经验性治疗儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎（儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎（PBBPBB）的抗生素）的抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗我国指南指出：我国指南指出：儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单
10、纯止咳，以免疾病加重免疾病加重 第十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月咳嗽的分类（三）咳嗽的分类（三）按病因分按病因分：特异性咳嗽（特异性咳嗽（specific coughspecific cough） ：指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴指咳嗽是已经明确诊断疾病的一个伴随症状。比如哮喘，可能存在慢性咳随症状。比如哮喘，可能存在慢性咳嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查嗽，但听诊有肺部的喘鸣音，或检查肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻窦炎、肺功能不正常；其他如鼻炎、鼻窦炎、肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个肺炎和肺结核可能都有慢性咳嗽这个症状症状。 非特异性咳嗽（非特异性咳嗽（non-specifi
11、coughnon-specificough）：）： 指以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽症状指以咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽症状持续时间大于持续时间大于4 4周，但是胸部周，但是胸部X X光片检查光片检查和肺通气功能测定都是正常的，经常和肺通气功能测定都是正常的，经常规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不规治疗如抗生素、止咳驱痰药效果不佳。非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽。佳。非特异性咳嗽是狭义的慢性咳嗽。第十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的病因分类慢性咳嗽的病因分类 UACS UACS 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏（流）综既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称合征，
12、又称PNDsPNDs 感染后咳嗽感染后咳嗽 CVA CVA 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 EB EB 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 GERC GERC 胃食管返流胃食管返流 其他：过敏性咳嗽、结核、心因性咳嗽其他：过敏性咳嗽、结核、心因性咳嗽 、先天异常、气道异物等、先天异常、气道异物等中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20092009，3232（6 6）中华儿科杂志中华儿科杂志20082008年年2 2月第月第4646卷第卷第2 2期期第十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 年龄年龄病因病因 婴儿期（婴儿期（1
13、0.025”0.025”。支气管肺泡灌。支气管肺泡灌洗液洗液(BALF)(BALF)中嗜酸胜粒细胞也增高，应用皮中嗜酸胜粒细胞也增高，应用皮质激素有效质激素有效。第二十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗治疗 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物及白三烯拮抗药物有效有效 对支气管扩张药物对支气管扩张药物无效无效第二十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因(五）五） 过敏性咳嗽过敏性咳嗽(AC)(AC)：包括部分包括部分EBEB，但与，但与CVACVA为为2 2个独立的疾病。患者以干咳为主，胸片和个独立的疾病。患者以干咳为主，胸片和基
14、础肺功能正常，有提示特应性的一种或多基础肺功能正常，有提示特应性的一种或多种表现，但除外哮喘；种表现，但除外哮喘； 外周血嗜酸性粒细胞增高、血清总外周血嗜酸性粒细胞增高、血清总IgEIgE增高，增高，特异性特异性IgEIgE或过敏原皮试可阳性；无呼吸道或过敏原皮试可阳性；无呼吸道高反应性高反应性(AHR)(AHR)，支气管扩张剂治疗无效，支气管扩张剂治疗无效。第二十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗治疗 口服或吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗口服或吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效药物有效 回避过敏原及刺激物回避过敏原及刺激物。第二十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽
15、的常见病因(五） 胃食管反流胃食管反流(GER)(GER)：慢性咳嗽可是慢性咳嗽可是GERGER的唯的唯一表现。儿童特别是婴幼儿，一表现。儿童特别是婴幼儿，GERGER症状常不典症状常不典型，往往呼吸道症状突出而消化道症状不明型，往往呼吸道症状突出而消化道症状不明显心。表现为慢性咳嗽、反复发作性喘息、显心。表现为慢性咳嗽、反复发作性喘息、呼吸困难等。呼吸困难等。第二十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗治疗1 1、加强喂养指导（体、加强喂养指导（体位变化，改变食物性位变化，改变食物性状、少量多餐）状、少量多餐）2 2、 稠厚食品稠厚食品3 3、口服促进胃肠动力、口服促进胃肠动力药物药
16、物第二十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因(六） 气管、支气管异物：气管、支气管异物：呼吸道异物吸入可发生呼吸道异物吸入可发生于任何年龄，尤其多见于于任何年龄，尤其多见于5 5岁以下儿童。一般有异物吸岁以下儿童。一般有异物吸入史，发生突发剧烈呛咳或窒息。依异物的大小、性质入史，发生突发剧烈呛咳或窒息。依异物的大小、性质和吸入部位不同而表现出相应症状、体征。和吸入部位不同而表现出相应症状、体征。 少数患者可仅表现为慢性咳嗽。对儿童尤其是婴幼儿少数患者可仅表现为慢性咳嗽。对儿童尤其是婴幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确异物吸人史、胸部不明原因的长期咳嗽，即使无明确异物吸人
17、史、胸部影像学检查无异常发现，也应考虑本病的可能性。影像学检查无异常发现，也应考虑本病的可能性。第三十张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗治疗 纤支镜下取出异物纤支镜下取出异物 抗感染治疗抗感染治疗第三十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因（七） 支气管哮喘支气管哮喘有慢性气道炎症，气道高反应有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常，肺功能异常 有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重 有特应性家族史有特应性家族史 对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效管扩张药有效第三
18、十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因(八） 先天异常先天异常：各种先天异常致呼吸道狭窄、各种先天异常致呼吸道狭窄、受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受受压或引起反流吸入时均可刺激咳嗽感受器引起咳嗽。起病年龄较小是其重要的临器引起咳嗽。起病年龄较小是其重要的临床特征。如异位无名动脉、气管软化、支床特征。如异位无名动脉、气管软化、支气管囊肿、气管支气管狭窄、食管吞咽功气管囊肿、气管支气管狭窄、食管吞咽功能障碍等。能障碍等。第三十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗治疗 至上级医院诊治至上级医院诊治第三十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因
19、(九） 原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍(PCD)(PCD)：是由于纤是由于纤毛的结构和毛的结构和( (或或) )功能异常引起黏液清除功能功能异常引起黏液清除功能障碍，导致上下呼吸道反复持续感染，甚至障碍，导致上下呼吸道反复持续感染，甚至慢性支气管炎和支气管扩张，慢性咳嗽为主慢性支气管炎和支气管扩张，慢性咳嗽为主要症状之一。要症状之一。 通过获取鼻黏膜上皮或支气管黏膜上皮，通过获取鼻黏膜上皮或支气管黏膜上皮，在电镜下观察纤毛数目及结构异常而确诊在电镜下观察纤毛数目及结构异常而确诊。第三十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗治疗 对症治疗对症治疗 抗感染治疗抗感染治疗 有自愈性有自
20、愈性第三十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因(十） 心因性咳嗽：心因性咳嗽：又称精神性咳嗽或习惯性咳又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，多发生在学龄儿童。通常于上呼吸道感嗽，多发生在学龄儿童。通常于上呼吸道感染症状消失之后，咳嗽持续。咳声响亮、刺染症状消失之后，咳嗽持续。咳声响亮、刺耳、犬吠样。耳、犬吠样。 当注意力集中在咳嗽时症状加重，睡眠时当注意力集中在咳嗽时症状加重，睡眠时症状消失。诊断本病要慎重，必须首先除症状消失。诊断本病要慎重，必须首先除外其他器质性疾病外其他器质性疾病第三十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月治疗 心理疗法心理疗法第三十八张，PPT共五十页
21、，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因(十一）十一） 肺结核：肺结核：也是儿童慢性咳嗽病因之一。可也是儿童慢性咳嗽病因之一。可有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。支气有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。支气管内膜结核的主要症状可仅为慢性咳嗽。疑管内膜结核的主要症状可仅为慢性咳嗽。疑诊者应进行痰液涂片找抗酸杆菌和结核分枝诊者应进行痰液涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。杆菌培养。 治疗：抗结核治疗以及对症支持治疗。治疗：抗结核治疗以及对症支持治疗。第三十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因(十二）十二）慢性迁移性感染（易感儿）慢性迁移性感染
22、（易感儿）0-20-2岁儿童岁儿童，一年之内发生上，一年之内发生上呼吸道呼吸道感染超过感染超过7 7次；次；3-63-6岁，一年上岁，一年上呼吸道呼吸道感染超过感染超过6 6次，就称之次，就称之为为反复呼吸道感染反复呼吸道感染，这样的儿童被称为易，这样的儿童被称为易感儿。感儿。易感儿多见于易感儿多见于6 6个月至个月至6 6岁的宝宝，其中以岁的宝宝，其中以1-31-3岁的宝宝更为多见。尤其是在季节交岁的宝宝更为多见。尤其是在季节交替的时候，气候一发生变化，他们便反复替的时候，气候一发生变化，他们便反复地并发地并发呼吸道呼吸道感染。感染。第四十张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性迁移性感
23、染（易感儿）治疗慢性迁移性感染（易感儿）治疗1.1.针对性抗病原治疗针对性抗病原治疗2.2.治疗局部慢性病灶治疗局部慢性病灶3.3.调节机体免疫状态调节机体免疫状态4.4.加强营养与锻炼加强营养与锻炼 第四十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月第四十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月 儿童咳嗽的诊断儿童咳嗽的诊断-询问病史询问病史1 1 如运动后咳嗽常见于运动性哮喘如运动后咳嗽常见于运动性哮喘 夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病 痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病 慢性支气管炎常咳白色黏液
24、痰，冬、春季咳嗽为主慢性支气管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽为主 痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能第四十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月 儿童咳嗽的诊断儿童咳嗽的诊断-询问病史询问病史2 2 有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘炎和哮喘 有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽 心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽嗽 服用血管紧张素转换酶抑制剂可导致咳嗽服用血管紧张素转换酶抑制
25、剂可导致咳嗽第四十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月儿童咳嗽的诊断儿童咳嗽的诊断-询问病史3季节性发作季节性发作过敏性、反应性气道疾病过敏性、反应性气道疾病 喂养时发生喂养时发生食道支气管瘘、食道支气管瘘、GER GER 运动后加重运动后加重反应性气道疾病、气管或心脏压迫反应性气道疾病、气管或心脏压迫 睡前加重，睡眠时消失睡前加重，睡眠时消失心因性心因性 晨起加重伴脓痰晨起加重伴脓痰UACSUACS 个人或家族过敏史个人或家族过敏史反应性气道疾病反应性气道疾病药物治疗反应药物治疗反应支气管舒张剂支气管舒张剂/ /抗炎药有效提示反应性气道疾抗炎药有效提示反应性气道疾病病第四十五张，PPT
26、共五十页，创作于2022年6月 儿童咳嗽的诊断儿童咳嗽的诊断-体格检查体格检查 包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音 若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘 如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核 也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征脏体征第四十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月 儿童咳嗽的诊断儿童咳
27、嗽的诊断-辅助检查1l胸片胸片l痰检查：痰检查：l胸部胸部CTCTl高分辨率高分辨率CTCT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张支气管扩张l肺功能检查：肺功能检查：l纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：l24h24h食管食管pHpH值监测：值监测：第四十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月 儿童咳嗽的诊断儿童咳嗽的诊断-辅助检查辅助检查2 2l其他检查其他检查外周血外周血EOSEOS增高提示寄生虫感染及变应性增高提示寄生虫感染及变应性疾病疾病变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgEIgE测定有助于测定有助于确定变应原类型确定变应原类型
28、第四十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月慢性咳嗽诊断流程慢性咳嗽诊断流程( (中华医学会呼吸病学会）中华医学会呼吸病学会）询问病史体格检查询问病史体格检查X X线胸片线胸片无明显病变无明显病变通气功能通气功能+ +激发试验，诱导痰检查激发试验，诱导痰检查PNDSPNDS针对性治疗针对性治疗鼻窦片、鼻咽镜鼻窦片、鼻咽镜 食管食管 PHPH值值 纤支镜纤支镜 CT CT SPT lgE SPT lgE感梁、结核、畸形、异物感梁、结核、畸形、异物针对性治疗针对性治疗有有 效效无无 效效PNDSPNDSGERCGERC其其 他他无无 效效有有 效效CVACVAEBEB其其 他他可疑诊断可疑诊断选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断明显病变明显病变第四十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月感谢大家观看感谢大家观看8/18/2022第五十张，PPT共五十页，创作于2022年6月