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1、斜斜 视视一、概述一、概述1斜视的定义斜视是指眼球视轴呈别离状态，两眼不能同时注视目标，而这种状态是不能被融合功能所控制和克服的， 患者没有双眼单视。 双眼正常协调运动时保证双眼单视的基本条件之一。临床上将双眼视功能共分三级，包括同时视、融合功能及立体视觉。1按偏斜视的发作时间分类：间歇性斜视是隐斜视向显斜转变的过渡阶，恒定性斜视经常存在。2按引起的偏斜的原因分类：共同性斜视眼球运动无障碍，斜视角不随注视方向和注视眼别不同而不同。麻痹性斜视：单根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。二、共同性斜视二、共同性斜视斜视是与双眼视觉屈光状态直接有关的临床现象。 所以这里主要讲与屈光不正有关的斜视
2、，即共同性斜视。 共同性斜视是视中枢在形成双眼视觉反射过程中发生障碍， 造成双眼视觉别离，但无神经及肌肉的器质性病变，故眼外肌检查无异常。共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能。由于双眼视觉在出生后 12 岁时已基本形成，56 岁时逐步改善，所以共同性斜视的治疗必须及早进行。1共同性斜视的病因1解剖因素：包括各种眼外肌的异常；2调节因素：调节性集合与调节比率失调；3神经支配因素：集合与外展之间的关系失衡；4融合功能缺陷因素：Worth 认为斜视是融合功能不全的后果；5双眼反射因素：有人认为双眼单视是一个条件反射，如果在这个条件反射形成的过程中，发生感觉或运动方面
3、的病变，就产生斜视；6遗传因素：有些学者认为共同性斜视与遗传有一定关系。2共同性斜视的分类 按眼位偏斜与调节的关系分为：1调节性斜视：又分为调节性内斜视和调节性外斜视，主要是调节性内斜视，近视引起的调节性外斜视较少见。2非调节性斜视：与调节无关。3共同性斜视临床特征1注视眼正位，非注视眼偏向鼻侧或颞侧。2第一、第二斜视角大致相同。3任何方向注视时斜视角相等。4无代偿头位。5无复视。6无眼球运动障碍。4共同性斜视的诊断1病史：询问发病时间，是单眼还是交替性斜视，是恒定性还是间歇出现以及有无家族史等。2眼部检查检查远、近视力；检查有无屈光不正；检查眼位和偏斜情况，可用遮盖和角膜光法来确定有无偏斜；
4、检查眼球运动，有无眼外肌功能异常；双眼视功能检查：可用同视机检查双眼单视、融合及立体视功能。三、与屈光不正有关的斜视三、与屈光不正有关的斜视一共同性内斜视一共同性内斜视：约占共同性内斜视的 1/4，占儿童共同性内斜视患者的 1/3。其发生原因主要是远视未及时矫正过度使用调节引起了过多的集合，同时合并融合性散开幅度不正常，导致内斜。一般发生在 3 岁左右，多为中度远视，斜视角不稳定，开始多为间歇性，日久即变为恒定性。治疗原则：治疗原则：1 首先矫正屈光不正， 在睫状肌充分麻痹下， 进行验光配镜。 方法是用 1%阿托品眼膏，每日涂双眼 2 次共 3 天，第 4 天进行检影验光。如果是远视应充分矫正
5、以减轻调节力和集合。远视处方一般将所验出的全部远视减去+0.5D+1.00D 的生理调节力，其余屈光度给予全部矫正，戴足矫眼镜 3 个月左右，内斜视大部分可消失或变为内隐斜。一般戴足矫眼镜每年重新验光 1 次，在保证不出现斜视的前提下，逐渐减少远视矫正。以防止调节失败，继发集合不足，形成外斜视。如果戴足矫眼镜仍有内斜，可戴过矫眼镜，但要注意眼位变化，时间不可太长，力争在不出现斜视的前提下， 马上将屈光度减为合理的矫正度； 如果屈光不正为复合远视散光时， 优先矫正散光， 在考虑远视度数。 如果为高度远视， 可采用逐渐递增法， 先由+5.00D+6.00D给起，每半年调整 1 次屈光度数，直到完整
6、矫正。增加幅度一般为+0.5D+1.50D 为宜。也可1%阿托品眼膏数天， 在调节松弛下戴镜。 如屈光不正为近视者应在低度矫正下求得最好的视力。值得注意的是高度远视患儿初戴镜时， 因调节不能松弛， 反而出现戴镜后的视力不如裸眼视力，以及斜视出现的次数有可能增加，这两点应向家长讲清，以免患儿不能坚持戴镜，影响治疗。调节性内斜视的早期戴镜是最重要的，往往可以挽救患儿单眼视力，消除斜视，获得双眼视力正常发育，防止手术矫正。随着患者年龄增加，远视也逐年减退，如果所余无几，戴镜与不戴镜均不出现斜视，裸眼视力正常，则眼镜就可以不戴。2假设有弱视，应行弱视治疗。融合力不好，可进行融合力的训练等。如果患者合并
7、有垂直性偏斜、A-V 征，除矫正屈光不正，治疗调节性内斜视外，仍须手术治疗。3多数调节性内斜视患者的斜视度随年龄的增长而逐渐减少，但也有少数患者初戴全部矫正眼镜时，内斜视可以消除，以后即使戴全矫眼镜眼位也不能完全被矫正，这种情况称为调节内斜视的眼位回退。麦光煥等报道回退发病率为 16.8%可能与眼镜佩戴不及时或不坚持戴矫正眼镜有关。因此尽早坚持佩戴合适的眼镜是治疗完全调节性内斜视的关键。2.2.部分调节内斜视：部分调节内斜视： 部分调节性内斜视是最常见的内斜类型。 据统计调节性内斜视占 15%，部分调节性内斜视占 46%，非调节性内斜视占 39%包括先天性内斜视 。其内斜的一部分是由于远视性屈
8、光不正引起的调节增加所致， 另一部分是由于其他因素所致。 用睫状肌麻痹剂充分麻痹后仍有部分内斜度不能消失。发病较早，约 13 岁，多为中度远视，可伴有散光及屈光参差。当远视矫正后，看远时内斜度减少，但仍残留有内斜视，仅少数有双眼视。部分调节性内斜视的治疗， 首先要完全矫正远视， 戴足矫眼镜， 36 个月后观察其近视、远视斜视度的变化，同时治疗弱视。如果内斜度减少，但仍残留 10以上的内斜视，则应手术治疗，将残留内斜部分手术矫正，有利于发展双眼单视。但手术不要操之过急，待残余内斜度完全稳定不变时在考虑手术矫正。而调节性内斜视部分则应继续戴镜，每半年至1 年验光 1次，在保证在眼位不变的情况下逐渐
9、减少远视屈光度，以免斜视复发。即高即高 AC/AAC/A 比率失调性内斜视比率失调性内斜视其发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分，精神紧张或近视是辐辏过强导致调节与调节性集合之间的关系失衡所致。多于 13 岁发病，有轻中度远视，或无明显屈光异常，戴全矫眼镜近视内斜度无明显屈光改善，AC/A 比值高。治疗原则：治疗原则：1首先矫正屈光不正，其视近斜度明显，如果有远视，必须给予完全矫正，使远视斜视度消失，但近视时仍有内斜者，应戴双光眼镜，即在镜片上半部分配远用眼镜，下半部分配近用镜片。下半部分一般增加+23D 以减少视近时的调节，消除斜视，获得双眼视。配戴时要注意把镜片位置调整好，眼镜的水平
10、线应正好平分瞳孔为上，下两半，否则近视时用上半镜片就起不到双光镜的作用了。双焦点眼镜至少戴到视觉发育成熟。也可配两副眼镜，一副看近用，一副看远用。对不愿戴双焦点眼镜者，可涂 1%阿托品眼膏使其逐渐适应，或配合使用缩瞳剂。2缩瞳剂使用：可用 0.01%或 0.025%的碘磷灵每日 1 次，但不能长期使用。3手术治疗：对于非手术治疗无效者，应手术治疗。术后进行双眼视功能的训练，促进双眼视的形成。4.4.非调节性内斜视：非调节性内斜视： 病因不明， 多于幼儿时期发病。 无明显屈光不正， 戴镜不能矫正斜视。斜视度数较大，大多没有双眼单视。单眼恒定性斜视者常伴弱视。根据临床特征其分为：集合过强型内斜；分
11、开不足型内斜；基本内斜型。以上三型非调节性内斜视均为手术矫正为主， 配镜的目的主要是提高视力。患者假设为远视， 一般主张配足矫眼镜， 以使焦点正好落在视网膜上， 有利于视功能发育。 也有些学者认为，镜片度数应比验光度数减去 12D 配镜，以防调节失败导致调节力发育不良。临床上我们根据患者远视度、视力及患儿的适应情况适当调整镜片度数，一般高度远视或重度弱视配镜时尽量足矫，使视网膜得到正常的光刺激，促进视网膜功能发育，缩短弱视治疗时间。对中、轻度弱视或不能耐受全矫眼镜者可减少 12D 配镜。如果内斜患者为近视，应尽量低配，以减少调节及调节性集合的产生。二共同性外斜视二共同性外斜视共同性外斜视比内斜
12、少见，发展比较缓慢且多有间歇期。大多没有明显的屈光不正，所以与屈光和调节的关系不很紧密。1.分类按照 Duane 分类法， 将外斜分为： 基本外斜型： 看远、 看近斜视角基本相等，AC/A 比值相等。外展过强型：多见于儿童，看远斜视角大于看近斜视角，AC/A 比值高。类外展过强型： 初查时看远斜视角大于看近斜视角， 但经特殊检查后看近斜视角大于看远斜视角，不是真正的外展过强型。集合不足型：多为成年人，看近斜视角大于看远斜视角，至少大于 15，AC/A 比值低。治疗原则：治疗原则：1.必要时矫正屈光不正。1散瞳验光：12 岁以下患者用 1%阿托品眼膏，验光前3 天涂双眼，每日2 次。1340岁可
13、用 2%氢溴酸后马托品眼膏，验光前 1d 晚上涂双眼，每小时 1 次共 5 次。2配镜处方原则a共同性外斜合并远视：屈光状态为中、低度远视者，应针对视力给以低度矫正。如视力正常，屈光度很轻，可以不戴镜。b.共同性外斜合并近视：屈光状态为中、低近视，可给予全部矫正。屈光状态为高度近视者，可给以获得最正确视力的最低度数眼镜。以增加调节及调节性辐辏，减少外斜度。如对其斜度无改良，仍应手术。c.共同性外斜合并散光：应完全矫正，以提高视力。d.屈光参差大：应将双眼屈光度差减少到患者能够耐受的程度，不必受 2.5D 的限制，因为儿童对屈光参差的耐受性较强，有的可耐受 56D 的差异，必要时可配角膜接触镜。
14、e.近视至外斜：比较少见，这可能与近视感性辐辏及融合性辐辏大于负融合力有关，故矫正屈光不正对外斜度的改善效果不明显。 临床上对于小度数集合不足型外斜， 可戴过矫凹透镜矫正，也不能长期戴用。外斜视能借助眼镜改变其斜位的可能性不大。3.作正位视训练。4.手术治疗。经以上保守治疗，眼位仍有偏斜者，应及时手术治疗。术后再进行正位视训练，改善“相对集合” 。三三弱视患者斜视的视光学处理和手术时机的选择弱视患者斜视的视光学处理和手术时机的选择所视患者所合并的斜视包括导致弱视的斜视以内斜视多见，约为外斜视的 4 倍和由于弱视导致的知觉性斜视。对于此类斜视的常规处理，包括非手术和手术两种方式。弱视患者斜视的视
15、光学处理 弱视患者由于一般年龄较小，眼部的器质性和功能性发育都处于相对活跃状态，因此在对其弱视眼实施增视治疗的同时，借助视光学技术矫正其眼位，最大限度的减轻或消除由于眼位偏斜对双眼视功能发育造成不良影响， 有着十分重要的现实意义。1 1通过对眼屈光不正状态的合理矫正，调整双眼的集合状态，从而到达矫通过对眼屈光不正状态的合理矫正，调整双眼的集合状态，从而到达矫正眼位的目的正眼位的目的为使双眼视功能建立和恢复， 对于常见的调节性内斜视应首先在睫状肌充分麻痹下，行检影验光。对远视者应该充分矫正，以减轻调节力及集合程度；对近视者应在低度矫正下求得最好视力，力戒由于过矫造成人工远视而刺激调节。由于未矫正
16、的近视眼视近时不使用调节，因而调节性集合减弱，易引起外斜视。高度近视未经矫正时，即使使用调节，成像也不清晰，故常常放弃调节，致使调节性集合功能低下，也可引起外斜视。此外，近视性和散光性屈光参差患者，由于双眼成像不清、大小不一，阻碍融合，造成抑制，最后引起外斜视。因此，对于外斜视患者，如为近视，应给于完全矫正，如为远视则尽量低度矫正，如有散光，不管是近视还是远视或混合散光， 均应给于完全矫正， 以加强调节。但切勿使调节过于紧张而导致视疲劳同时须按前述原则和方法，及时合理处理屈光参差，消除和防止由此产生的单眼抑制，租金融合，从而维系正常集合，减轻或消除外斜视。对于一些不愿或不宜实施手术治疗的内隐斜
17、儿童患者，如看远内隐斜小儿 10，手术有过矫危险；家长不愿让孩子接受手术；采取其他方法积极治疗而集合过强依旧；患儿为近视，随着近视程度的加深，内斜视的程度和频率也往往加剧者，可以使用双焦点眼镜。配镜方法为： 先确定看近时所需要的最低矫正镜片， 开始的时加+1.00D， 以后每次逐渐增加+0.50D，直至+3.00D 为止，每次增加度数时，要测量看近的斜视角，一般可看到斜视角逐渐变小，眼镜处方以最小度数的看近矫正镜片能使内斜视转变成内隐斜，并能获得双眼单视为准则。 然后用压贴三棱镜试戴 1 个月，到能确定最后度数时再开处方。双焦点镜片放置的位置，以其上方水平线正好评分双眼平视正前方时的瞳孔一半为
18、宜， 以免患儿用上方镜片看近物而失去佩戴双焦点镜的意义。三棱镜为一楔形的透明体，有彼此不平衡的两个方面，两面相交处为尖或顶角，对侧后部为底。 光线进入三棱镜之前的方向与从三棱镜出来后的方向之夹角称为偏向角， 三棱镜常用单位： 三棱镜出光度。 它表示三棱镜曲折光线的强度。 一个三棱镜光度是行径 1m 的光线移位 1cm，用“”表示。光线通过三棱镜时向底部曲折，平行光线三棱镜曲折后仍未平行光线，三棱镜曲折力的大小和其顶角的大小及三棱镜介质折射率的大小成正比。三棱镜的分光性较大， 它可将白光分解成不同连续光谱的现象称为它的色散作用。 三棱镜在临床上可用于中和与矫正斜视。其规则是三棱镜的尖和偏斜方向一
19、致。由于三棱镜具有使光线向其基底方向偏折的作用， 因此可用三棱镜在一定程度上纠正斜视角，消除由于眼位偏斜对双眼视功能的不良影响。具体应用如下：1 1矫正隐斜视矫正隐斜视 用三棱镜矫正隐斜的目的有二：其一是通过三棱镜的训练增强肌肉力量，改善肌力不全的眼外肌功能，使眼外肌的作用到达平衡。此时，应将三棱镜的底朝隐斜方向放置，即假设为外隐科，则三棱镜底朝外；内隐斜则三棱镜底朝内。其二是当眼外肌功能无法通过训练得到改善而到达平衡时， 则将三棱镜的地方在于隐斜相反的方向 即内斜视者将三棱镜底朝外以缓解视疲劳。2 2消除复视消除复视 对于麻痹性斜视眼，由于眼球偏斜，造成进入眼内光线在视网膜上的结像点偏离黄斑
20、而出现复视，形成视觉干扰，儿童患者易因此而发生斜视眼抑制导致弱视，对于不能实施手术者，可以借助三棱镜，是偏离黄斑的光线结像点移至黄斑部。如：假设右眼外直肌麻痹，眼球内转，射入眼内的光线聚焦于黄斑鼻侧，产生同侧复像，即在右眼颞侧有一复像，假设在右眼前放置一底向外的三棱镜，使进入眼内的光线改变方向，即向颞侧移动至黄斑部，而使复像消失，从而解除视觉干扰，防止由此而导致的斜视眼视觉抑制，恢复并维持双眼单视功能。通常临床上常用的有普通三棱镜和压贴三棱镜。对于无屈光不正者，可将三棱镜制成眼镜佩戴，但由于度数过高易引起色散作用，普通三棱镜的度数一般不超过 10，同时由于其分量重、不美观、须经常更换，使用成本
21、较高，故使用上受到限制。 压贴三棱镜 亦称膜状压贴三棱镜 则解决了镜片厚、 重及色散作用等问题，可直接贴在眼镜片后的外表，美观、舒适、经济、方便，度数由0.530，选择余地大，使用较广泛。如果斜视伴有明显的屈光不正，首先合理矫正屈光不正，假设为小度数三棱镜，可用镜片中心移位的方法来解决， 这样可减轻镜片的重量和厚度。 应为正， 负球镜是无数三棱镜的组合。凸透镜是对底的三棱镜组合， 凹透镜是对尖的三棱镜组合。 镜片中心移位产生的三棱镜作用可用 P=LDDC/10 来计算，其中 P为产生三棱镜的度数；LD 为镜片度数；DC 为镜片中心移位的毫米数。稍大度数的三棱镜采取移位同联合配三棱镜的方法，这样
22、既可增加配镜范围，又可相对减轻镜片的厚度和重量。对于屈光不正者配镜时通常将三棱镜度数一分为二， 平均分配在两眼。由于棱镜外表的反射作用影响其透光性，从而导致视力减低，据称 20棱镜可使视力由 1.0 降至 0.5 左右。对于单眼弱视者可将其置于健眼侧，在纠正正斜视角的同时，还可以起到半遮盖作用。此外，对于屈光不正者，还可以对透镜的光学中心作移心处理以获得三棱镜效应。3 3膜状压贴三棱镜膜状压贴三棱镜被孩子们亲切地称为“天使的魔术棒” 。之所以有“天使的魔力”是因为戴上它，不仅能使歪头的孩子头不歪了，斜视的孩子眼不斜了，而且美观轻便、不影响视力。设计原理是把棱镜块的直径缩小到 2mm 内，底厚度
23、也缩小到 0.5mm，将一排缩小的棱镜整齐平铺排列，构成一张薄膜型三棱镜。主要适用于：1、斜视手术后过度矫正或矫正不足的。2、小度数儿童斜视，不够手术量的3、有症状的隐性斜视或旋转斜视、垂直斜视。4、有其他全身疾病，不适合手术的儿童斜视5、年龄较小的斜视儿童，不配合术前检查的，作为手术前暂时过渡的保护手段。6、特发性眼球震颤的歪头视物现象7、几种特殊类型斜视，包括DVD垂直别离性斜视 、眼眶壁骨折等外伤所致的麻痹性斜视和动眼神经麻痹等。传统所配的三棱镜度数如果超过 6-7 三棱镜度， 或者在原有近视或远视的基础之上再配戴三棱镜， 就暴露出镜片厚、 眼镜重、 视物变形等缺点， 孩子不易接受。 这
24、种新型的压贴三棱镜，即使最大配到 40 三棱镜度，看起来也超薄、轻巧，同时克服了大度数三棱镜所带来的视物变形现象配戴膜状压帖三棱镜的优点： 保护了孩子的双眼视觉，同时也为孩子年龄较大后再次手术争取了有效的双眼视觉“保护期” 。普通玻璃或者树脂三棱镜的缺点：镜片很厚，只能在一只眼上配戴7用于斜视治疗，治疗斜视的范围很小，膜状压帖三棱镜弥补了玻璃三棱镜的不足。压贴三棱镜可以矫正大度数斜视， 在临床上，一些斜视儿童由于各种原因不能接受手术治疗，小儿眼科医生往往会给孩子配一副三棱镜过渡治疗， 可是我们通常使用的传统三棱镜存在着许多的缺点。比方：2.眼镜重量大，孩子不易接受由于以上种种原因，造成了我们国
25、内三棱镜的使用比较局限。我们引进了美国 3M 公司的膜状压帖三棱镜矫正儿童斜视取得很好的效果。 由于使用了这种美国高质量的膜状压贴三棱镜，我们治疗儿童斜视的适应症大大加宽。我们通过膜状三棱镜治疗一些儿童斜视疾病：5.年龄比较小的孩子,不能配合手术前的各种斜视度数的检查。6.特殊类型的斜视(DVD.眼眶壁骨折.眼球后退综合症.微笑斜视.动眼神经麻痹)4)4)缩瞳剂的使用：缩瞳剂的使用：缩瞳剂主要用于治疗内斜视，特别是低龄儿内斜视，是否为调节内斜视尚不明确者、 远视合并内斜视标准足矫后眼位未完校正者、 调节性内斜视低龄儿不能戴镜者。常用的缩瞳剂有 0.06碘磷灵，1%、0.5%溴化双斯的明，0.0
26、25%、0.0125%异氟灵DFP ，每日晨起滴 1 次。滴眼后，使睫状肌紧张，从而减少中枢的调节作用而不引起相应的集合。与此同时，由于瞳孔处于药物性缩小状态，小孔成像效应使得物象清晰，增加调焦深度，便于少用调节。 使用时药物浓度及滴眼次数以能维持双眼单视的最低浓度和最少次数为宜， 用药过程中，须定期复查，注意局部及全身的不良反应如虹膜囊肿、出汗、腹痛等 。四、斜视的手术治疗四、斜视的手术治疗1 1基本原则基本原则斜视经保守治疗无效或效果不理想，依据以下条件者可考虑早期手术：1斜视的程度：一般水平斜视8或 15，上下斜视5或 10，且斜视角稳定时可考虑手术。2手术时机：斜视角恒定；非调节性斜视
27、；先天性斜视；异常视网膜对应；斜视角大，双眼视力良好。值得注意的是而间歇性斜视、后天性斜视、弱视、正常视网膜对应这些不应急于手术，等时机成熟后再考虑手术。对弱视患者实施斜视手术目的， 是使患者恢复或重获正常或接近正常的双眼视功能。手术时机原则上选择在斜视患者经过矫正屈光不正和治疗弱视已经痊愈， 视力到达正常或接近正常之后，在此前提下让患儿尽可能早期获得双眼单视的时机。1先天性内斜视以非调节性为主，少数伴有调节因素，此类斜视患儿，多数因存在交替注视而防止了弱视的发生，而 35%40%的患儿则因仅有单眼注视出现斜视眼的弱视。由于先天性斜视患者斜视程度一般较大，多数大于 40，许多学者主张早期18
28、月以内手术，使双眼正位，或残留 810的内斜，以使患儿术后能获得粗大立体视。也有部分学者以低龄儿童检查不配合， 结果不能肯定， 难以准确设计手术量等为理由， 主张晚期手术。 笔者认为。对于此类患者手术时机的选择， 须充分考虑患儿的自身条件和状态， 对于大部分斜视眼运动自如，遮盖正位眼后斜视眼能转动至正位者，应该首先则重于弱视眼的增视治疗，即早期尽可能地提高弱视眼的视力， 力图在最短的时间内为双眼视觉的形成创造最基本的生理条件， 即单眼的黄斑注视能力和双眼视觉和知觉尽可能正常或接近正常。经过标准的弱视治疗， 有的患儿会出现交替注视，此时可以去掉遮盖，进一步考虑手术治疗，矫正眼位，即使双眼在视觉方
29、向的一致性、融合质量、视网膜对应关系、视野重叠区域大小等方面，尽可能为双眼视的形成创造条件。对于少数弱视眼外转明显受限，遮盖正位眼后斜视眼不能转动至正位者，应该首先考虑及早手术矫正眼位， 使弱视眼的正常注视成为可能，为进一步实施增视治疗和双眼视功能的建立创造必要条件。2后天性内斜视包括调节性、部分调节性、非调节性内斜视是弱视患者最常见的斜视类型。其中调节性内斜视包括完全调节性和集合过强调节性内斜视由于发病较晚，且开始时多为间歇性，因此有严重弱视者不多。但是由于调节、集合与眼位之间存在着特殊的关联，并且这种关联不同亚型患者所表现的程度不同， 同一亚型的不同患者个体和同一患者个体在不同时期也表现出
30、差异性和不定性。譬 如完全调节性内斜视，对远视实施全矫后，经过标准的弱视治疗， 随着对不良调节状态的有效干预， 以及弱视眼视力提高后对双眼视力功能的促进和融合反射的恢复， 内斜视大多可消失而无须手术治疗。 因此对于合并此类斜视的弱视患者，即使符合手术条件，也应该综合慎重考虑。3间歇性外斜视在外斜中占80%90%，多数学者认为其发病原因是集合功能不足及融合力低下， 有人将其分为分开过强型、 基础型和集合不足型。 对于此类斜视的手术时机的选择，考虑到斜视角不稳定、 患儿眼眶正在发育等因素， 以往多认为儿童间歇性外斜视不宜早期手术。目前的观点认为：间歇性外斜视室外隐斜过渡到外显斜的一种斜视即外隐斜失
31、代偿状态 ，而注意力集中时可自行调至正位。但日久间歇期越来越短，斜视越来越明显。另外，由于随着年龄增大，大部分儿童的屈光状态由远视眼逐渐变为正视或近视，眼眶向外发展，面部加宽，外斜亦渐明显，故对于 18以上者手术应尽早进行。合并此类斜视的弱视患者经标准治疗，弱视眼视力恢复至一定程度后，间歇性斜视期间一般都有较好的双眼视，正是不可多得的手术良机。4重度弱视：是由于屈光参差等因素导致单眼黄斑部功能抑制而造成失用性弱视，由于长期废用，患侧眼球会逐渐外斜，形成废用性外斜视一种特殊的共用性外斜视 ，对于合并有此类斜视的低龄弱视儿童患者，有的经过标准的弱视治疗，随着弱视眼视力的逐步改善，其外斜程度会逐渐减
32、弱甚至消失。对于这部分患者盲目实施手术矫正眼位，是完全错误的。笔者在临床上也曾遇到失用性外斜的重度弱视低龄患者， 由于错误地被施行外斜矫正术， 经过有效的康复治疗，弱视眼视力改善后，眼位出现内斜，且程度也随着视力的逐渐恢复而加重，不得不再次施行“复位术”的病例，当为某些“嗜手术者”之鉴。3 3术后双眼视功能重建术后双眼视功能重建1 1斜视矫正术后的配镜原则：斜视矫正术后的配镜原则：斜视矫正术后，眼位获得正位，原有的屈光不正者，应该重新验光。眼位矫正良好者，以获得最正确视力的最低镜片度数配镜；如果内斜患者，术后稍呈过度矫正，可以根据远视屈光度大小， 重新给予较低的眼镜； 术后发现矫正不足， 可以
33、给予过矫眼镜， 过矫度数以+1D 为宜，戴镜不超过半年，戴镜正位侧降低度数，假设不能矫正则考虑再手术。斜视矫正术后， 有些患者虽以拥有正常视网膜对应关系，但由于融像功能不全和融合范围过窄，仍不能恢复正常固视，残留微小斜视角者，患者主觉复视难以耐受，可给予压贴三棱镜将注视目标结象在两眼黄斑中心凹，以暂时缓解患者复视症状，进一步促进双眼单视的形成。2 2双眼单视：双眼单视：患者如果是儿童，且术前存在异常的视网膜对应关系，术后可行针对性的矫正训练，使其获得双眼单视。因为斜视矫正术后，改变了原有的异常视网膜对应关系，出现以下三种可能：一是恢复了正常的视网膜对应；二是又重新形成异常对应；三是完全没有对应
34、而产生了抑制。所以及时恢复正常的视网膜对应关系从而到达功能治愈尤为重要。如患者尚无异常对应， 可采取防止产生异常对应的方法，同时防止弱视的发生。对于成年人则多不采用矫正训练，一般到达美容效果即可。3 3利用同视机进行融合功能和立体视的训练：利用同视机进行融合功能和立体视的训练：斜视功能治愈包括视力、眼位、融合力及立体视等功能恢复，对于儿童来讲，功能治愈不仅是斜视治疗的重要目标，而且是维持正常眼位，实现解剖治愈的重要保证，所以采取有效的方法进行相关的双眼视觉功能是保持正常外观、获得良好视觉品质的关键。4 4斜视手术后的视功能重建斜视手术后的视功能重建斜视手术后视功能不健全， 眼位不稳定， 个性化
35、的视觉训练能帮助患者完善双眼视觉功能、保障手术效果、防止二次手术风险，享受良好视觉效果。训练目标：训练目标：重塑视觉功能、纠正眼位、再现良好视觉，保持良好的双眼视功能。训练时机：训练时机：术后一周开始视觉训练周期周期项项 目目工工具具12脱抑制训练脱抑制训练同视机、反抑制卡、BVT 训练、红绿阅读34周边融像训练周边融像训练同视机、红绿立体矢量图、三点卡、自由空间融合卡56单眼调节训练单眼调节训练双面镜、字母表78中心融像训练中心融像训练同视机、三点卡、BVT 训练、红绿立体矢量图910双眼调节训练双眼调节训练双面镜、字母表、聚散球1112跳跃式融像训练跳跃式融像训练同视机、双面镜+裂隙尺、BVT 训练1314立体视训练立体视训练同视机、实体镜、BVT 训练