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1、. .执业医师体格检查完整版来源：于小熊-的日志体格检查局部1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎，有高血压病家族史。18分1考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳检查及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应该做什么检查2分考生答：测血压2考官问：动脉血压测量方法有几种？2分考生答：直接测血压法1分;间接测血压法1分3考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压12分查体前，爱伤意识：1分态度、语言告知、动作考生操作：测血压7分a.查血压计，安置被检者肘部位置正确。1分先检查水银柱是否在“0点，被检者肘部置于心脏同一水平。b.血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适
2、宜1分；气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂充气皮管向下、向上均可，其下缘在肘窝以上约23cm.c.听诊器胸件或称体件放置部位正确2分：胸件置于肱动脉搏动处不能塞在气袖下，假设有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分。d.测量过程流畅3分：向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒X压。检查完毕爱伤意识1分：态度、语言告知、动作考官复测血压，读数根本正确3分：考生向考官报告刚刚测得实际血压读数先报收缩压后报舒X压，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，
3、舒X压差异大于5mmHg那么不能得分4提问2分何谓高血压？考生答：年龄在18岁以上成人0.5分，采用标准测量方法，至少3次非同日0.5分血压到达或超过140/90mmHg，或仅舒X压到达或超过90mmHg(0.5分)，即可认为高血压，仅收缩压到达或超过140mmHg谓收缩压高血压。如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录报告？1分答：应记录为140150/8090mmhg肱动脉测量血压时的正确位置是什么？坐、卧位1分答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。为什么听诊器头不能塞入袖下？1分答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实
4、的更高。【提醒考生】1注意翻开血压计和检查血压计。 2病人安静休息510分钟。测量右上臂血压。测量两次，间隔1分钟。 3操作完毕血压计向右倾斜45度关闭血压计。 4血压测量方法：间接测量法和直接测量法。 5整个操作过程动作流畅。 6告知患者不要紧X，减少皮肤暴露时间，温暖听诊器胸件。第1节 血压1.血压的测量方法有哪些？血压测量有两种方法：直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力，不受周围动脉收缩的影响，测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备，技术要求高，且有一定创伤，故仅适用于危重和大手术病人。间接
5、测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响，数值有时不够准确。由于此法是无创测量，可适用于任何病人。2.血压测量的考前须知是什么？病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢(一般为右上肢)裸露，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊局部对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖
6、带接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg(26-40kPa)后，开场缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒X压，收缩压与舒X压之差为脉压。3.高血压、低血压的判定标准及临床意义是什么？高血压 收缩压到达140mmHg(187kPa)或以上，和(或)舒X压90mmHg(120kPa)，称为高血压。尤其是舒X压，如到达此标准，不管收缩压如何，均为高血压。也有舒X压正常，而收缩压到达上述水平者，称为收缩期高血压。高血压主要见于高血压病即原性高血压，亦可见于其他疾病如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质
7、肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等，称继发性高血压。 低血压 血压低于9060mmHg(12080kPa)时，称为低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、肾上腺皮质功能减退等，也可见于极度衰弱者。4.正常血压的判定标准有哪些？理想血压 120mmHg 及 80mmHg 正常血压 130mmHg 及 85mmHg 正常偏高型血压 130 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg2号题：患者男性，18岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视现象，要求做进一步检查。18分考试与评分标准：1考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查哪些内容？3分考生答：视力
8、检查0.5分；瞳孔检查：瞳孔大小0.5分、集合反射0.5分：瞳孔对光反射间接、直接1分：眼球运动等各项检查0.5分。2眼球运动检查方法正确4分；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前3040cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进展。呈“H型3对光反射间接、直接检查方法正确6分；直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化3分。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射3分。4眼球震颤检查方法正确3分。告之被检
9、查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。5眼调节和辐辏反射3分。告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停顿。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。6提问3分眼球运动检查的意义是什么？双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，多见于何种病人？考生答：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，假设有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹1.5分；双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人1.5分。两侧瞳孔不等大一侧缩小有什么临床意义？1分答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
10、两侧瞳孔针尖瞳说明什么问题？1分答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反响。两眼辐辏功能不良不能聚合考虑什么？1分答：动眼神经损害。第3节 眼1.支配眼球运动有哪几种颅神经？主要是动眼、滑车、外展神经2.自发眼震见于哪些疾病？自发的眼球震见于耳源性眩晕、小脑的疾患等。3.检查对光反射的目的是什么？瞳孔对光反射消失见于什么疾病？对光反射是检查瞳孔的功能活动的，直接、间接对光反射迟钝或消失常见于昏迷病人。4.支配调节反射和辐辏反射的颅神经有哪些？主要是视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经3号题：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查18分(1)颈部淋巴结检查9分告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍
11、低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。3分检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进展滑动触诊。3分检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。3分(2)腋窝淋巴结检查7分告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手抓被检查者手腕，将其前臂稍外展。3分检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。4分检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群。然后手指掌面转向腋前壁触诊前群。转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群。再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面
12、转向前方触诊后群。转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结。(3) 提问3个，由考官任选2个2分发现淋巴结肿大应如何描述？1分肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？1分颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？1分答案：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。 肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。 淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。【提醒考生】1注意顺序：耳前-耳后-乳突区 等等。2要用常见物品描述如鸡蛋大小等等。3要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上
13、淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么病?第2节 浅表淋巴结1.局部淋巴结肿大应想到哪些疾病？(一)非特异性淋巴结炎由相应淋巴结所引流部位的某些急慢性炎症所引起。如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。初肿时柔软，有压痛，外表光滑无粘连，肿到一定程度即停顿增大。慢性者较硬，最终可缩小或消退。(二)淋巴结结核肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，那么可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒病症。(三)恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移时，淋巴结质地坚硬或有象皮样感，外表光滑，
14、与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移。胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。四恶性淋巴瘤早期可表现为局部淋巴结肿大，肿大淋巴结质地较硬，呈软骨样，可活动，亦可粘连融合成块。4号题：锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查18分1锁骨上淋巴结检查6分告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。3分检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。3分2腹股沟淋巴结检查6分告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者
15、站在被检查者右侧。2分检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟比照检查。4分3滑车上淋巴结检查6分左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。2分右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。2分(4) 提问3个，由考官任选2个2分腹股沟淋巴结肿大考虑什么？1分滑车上淋巴结肿大常见于什么
16、病？1分发现淋巴结肿大应如何描述？1分答案：淋病、梅毒、盆腔肿瘤。 非霍杰金淋巴瘤。 部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。【提醒考生】1注意爱伤意识，熟练流畅的完成检查。告知患者检查部位和动作。2淋巴结检查最主要的局部是发现淋巴结时，描述其部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。1.为什么胃癌、食道癌易出现左锁骨上淋巴结转移？胃癌、食道癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，因此处为胸导管进入颈静脉入口。因此可根据淋巴结转移的部位推测肿瘤来源。2.淋巴结结核所致淋巴结肿大有何特点？肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，呈多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或
17、与周围组织粘连，如组织发生干酪样坏死，那么可触及波动，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身结核中毒病症。3.如何鉴别良、恶性淋巴结肿大？良恶性淋巴结肿大的常见原因及各特点： 良性 ：非特异性淋巴结炎 由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙周炎可引起颈部淋巴结肿大，初肿时柔软、有压痛、外表光滑、无粘连，肿大到一定程度即停顿。慢性较硬，最终仍可缩小或消退。 淋巴结结核 肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等可互相粘连，或与周围组织粘连，如组织发生干酪性坏死，那么可触到波动。晚期破溃后形成瘘管。其他：局部感染可引起局部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛。
18、恶性：白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴结肿大。肿大的淋巴结质硬而有弹性，多无疼痛或压痛，不与皮肤粘连，不破溃。有的开展迅速，形成肿块。恶性肿瘤淋巴结转移 转移淋巴结质地坚硬，或有橡皮样感，外表光滑，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移；胃癌多向左侧淋巴结群转移；因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结特称为 Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。5号题：甲状腺触诊、气管触诊18分(1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质12分甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可触到气
19、管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块4分。甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应穿插检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。4分后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。
20、用同样方法检查另一侧甲状腺。4分在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、外表光滑或有无结节、压痛感等(2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移4分检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(3) 提问3个，由考官任选2个2分甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？1分甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单
21、纯性甲状腺肿？1分气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？1分答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。【提醒考生】1甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作；2检查过程中，注意手指的力度适中，防止患者出现呼吸困难；(3)甲状腺分度和判断；4注意前后手法的区别；5检测侧叶时要注意固定；6考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？7气管移位的原因，答复要注意：患侧移位见于胸膜疾病；对侧移位见于血、气、液胸。1.甲状腺肿大分几度？如何判断？一、 甲状腺肿大分度度肿大为不能看出肿大
22、但能触及者。度肿大为能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌外缘以内者。度肿大为肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者。2.甲状腺肿块与其他颈前肿块如何鉴别？甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方，正常约1525g，外表光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。3.常见的导致甲状腺肿大的疾病有哪几种？甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，或能听到“嗡鸣样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。甲状腺癌 触诊时包块可有结节感，不规那么、质硬。因开展较慢，体积有时不大
23、，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向前方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉博动，而甲状腺癌那么往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时模不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。4.甲状腺功能亢进时为何可触及到震颤或听到“嗡鸣样血管杂音？甲状腺功能亢进，由于根底代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快,血流加速，形成震颤和杂音。5.那些疾病可使气管向健侧移位？根据气管的偏
24、移方向可以判断病变的位置。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不X、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。6结核性胸膜炎初期有大量胸腔积液时气管向哪侧移位？不规X治疗形成胸膜粘连时气管是否还有移位？与初期有何不同？早期大量胸腔积液气管推向健侧，晚期胸膜粘连可将气管拉向患侧。6号题：外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查18分 (1)颈动脉搏动触诊4分检查者以拇指置颈动脉搏动处在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧触之并比拟两侧颈动脉搏动。 (2)毛细血管搏动征检查方法正确4分毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局
25、部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。 (3)水冲脉检查方法正确4分检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。(4)射枪音检查操作正确4分枪击音：在外周较大动脉外表常选择肱动脉或股动脉，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。(5) 提问3个，由考官任选2个2分为什么不能同时触诊两侧颈动脉？1分主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？1分有水冲脉者应考虑什么问题？1分答案： 晕厥。 枪击音。 脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。
26、【提醒考生】1注意检测位置，时间要超过半分钟。2两侧比照进展检查。3注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；4检查颈动脉时不要两侧同时进展，以免中断脑部血供。1.何谓脉搏短绌？某些心律失常时，如心房颤抖，频发室性过早搏动等，每分钟的脉博次数少于心搏次数脉率少于心率。这种现象称为脉博短绌。2.水冲脉、重搏脉、交替脉的特点及临床意义如何？(一)水冲脉脉搏骤起骤落，故名水冲脉或陷落脉，为corrigan首先描述，故又称为corrigan脉。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，可明显感知水冲脉。这是由于脉压增大所致。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于动脉导管未闭，甲状腺功能亢进，
27、严重贫血。(二)重搏脉正常脉搏降支有一切迹，其后有一小的波峰，在某些病理情况下此波增大可以触及时，即称为重缚脉。见于伤寒、长期发热时。(三)交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。3.何谓奇脉？见于哪些情况？指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞时。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显的奇脉可在听诊血压时发现。当袖带放气出现动脉音后，稳定在舒X压与收缩压之间听诊，吸气时此音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg(13kPa)以上。4.Durozez双重杂音的特点及临床意义
28、是什么?在主动脉瓣关闭不全的病人，可听到一种杂音Duroziez双重杂音。将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒X期皆出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此杂音亦可见于严重贫血，甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病。5.何谓射枪音?常见于哪些情况?指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音，故称射枪音。主要见于主动脉瓣关闭不全。听诊部位常选择股动脉，也可于肱动脉、足背动脉处听到。有时在甲状腺功能亢进、严重贫血、高热病人亦可听到射枪音。6.何谓毛细血管搏动征？主要见于哪些疾病？毛细血管搏动征 正常人毛细血
29、管搏动极难看出。当某些病理情况下，如脉压增大时，那么可出现毛细血管搏动。检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规那么的红白交替现象即为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。7号题：胸部视诊提示：视诊内容与方法及胸部体表标志18分(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝5分胸骨角0.5分、锁骨上窝0.5分、锁骨下窝0.5分、胸骨上窝0.5分、腋窝0.5分、锁骨中线0.5分、腋前线0.5分、腋中线0.5分、腋后线0.5分、肩胛下角线0.5分、肋
30、间隙、肋脊角、剑突 (2)胸廓视诊4分能口述提到正常胸0.5分、桶状胸0.5分、扁平胸0.5分、鸡胸0.5分、肋间隙增宽0.5分、肋间隙窄0.5分、乳房是否对称0.5分、脊柱形态0.5分。(3)视诊呼吸运动的主要内容7分考生能口述： 呼吸频率：呼吸过速1分、呼吸过缓1分、呼吸深度变化1分； 呼吸节律：潮式呼吸1分、间停呼吸1分、抑制呼吸1分、叹息样呼吸1分。(4) 提问3个，由考官任选2个2分扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？1分正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？1分什么是陈-施Cheyne-Stokes呼吸？见于什么情况？1分答案： 扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于
31、肺气肿、慢阻肺。 1220次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。 又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。【提醒考生】1注意爱伤意识，正确暴露检查部位。2检查呼吸频率时，应该在患者不知情时进展检查。3必须记清正确人体的解剖位置。4重点看呼吸频率及节律。1.胸式、腹式呼吸互换，见于何种病理情况？正常的男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸那么以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等
32、，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，那么腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。2.潮式、间停呼吸的发生机理是什么？临床见于何种情况？潮式呼吸 又称CheyneStokes呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开场如上变，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长30秒至2分，暂停期可持续530秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。间停呼吸 又称Biots呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停顿一段时间，又开场呼吸，即周而复始的间停呼吸。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于
33、呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的的反响系统失常。只有缺氧严重，CO2潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化、中枢神经供血缺乏的表现。3.何谓“三凹征？发生机理是什么？上呼吸道局部阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝
34、、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征(threedepressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸因难，常见于气管阻塞，如气管异物等。4.乳房视诊的内容是什么？乳房的检查应依据正确的程序，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。包括：对称性、表现情况、乳头、皮肤回缩。乳房恶性肿瘤时视诊有何异常改变？乳房体积的变化。常缩小乳头的内缩和拾高。乳头的内缩亦可能是发育上的缺陷，但乳头的拾高是乳癌的特征。乳房皮肤的改变。在弥散型癌时皮肤发红，类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早
35、期往往已显有凹陷；让病人高举两臂，或用手抬高整个乳房，凹陷局部更为明显。8号题：胸肺部触诊内容与方法7分(1)胸部廓扩X度双手触诊方法、姿势正确5分前胸廓扩X度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此比照患者呼吸时两侧胸廓扩X度。或也可取后胸廓扩X度的测定，那么将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。(2)语音震颤触诊方法正确6分检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi长音3分。自上至下，
36、从内到外比拟两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱3分。(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法5分操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。3分考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及 胸膜摩擦感。2分(4) 提问3个，由考官任选2个2分一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？1分一侧胸部语颤增强常见于什么病？1分一侧胸部语颤减弱常见于什么病？1分答案： 胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不X、肺炎、肺纤维化等。 大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不X。 肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。【提醒考生】1大纲新增乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查
37、和乳头检查。2用指侧缘；3震颤测定要对称进展，并穿插检测一下；4要注意胸廓的扩X度。一侧呼吸运动减弱说明什么？一侧语颤增强、减弱说明什么？1.语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不X；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，那么更有得声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。2.触诊乳腺肿块包括哪些工程？如
38、有包块存在应注意以下特征：部位 必须指明包块确实切部位。大小 必须描写其长度、宽度和厚度。外形 包块的外形是否规那么，边缘是否钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤外表多光滑规整，而恶性肿瘤那么凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规那么的外形。硬度 包块的软硬度必须明确表达。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴外表不规那么多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。压痛 一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛那么不明显。活动度 检查者应确定病变是否可自由移动，大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变那么较固定，而早期
39、恶性包块虽可活动，但当病程开展至晚期周围构造被癌肿侵犯时，其固定度那么明显增加。9号题：胸肺部间接叩诊内容与方法18分(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确10分以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位外表，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节4分。顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开场，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧比照进展叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开场向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手穿插抱肘，自上至下进展叩诊，比拟叩诊音的变化。6分无比照叩诊应酌情扣分(2)叩肺下界移动度6分 患者在
40、平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。1分然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点2分。当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。2分。 患者屏气不宜过长。1分。(3) 提问3个，由考官任选2个2分肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。1分右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？1分肺下界移动度X围正常值是多少？减少说明什么问题？1分答案： 直接和间接叩诊。 肺炎、肺结核
41、、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。 68cm，减少见于肺气肿、肺不X、肺纤维化、气胸、胸水等。【提醒考生】1一定要注意叩诊手法，每次叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击两次。注意叩诊节奏。2肩胛肩区叩诊板指平行于后正中线，肩胛下角以下叩诊板指平行于肋件。3必须牢记两侧比照叩诊。4肺下界叩诊要注意不要让患者屏气时间过长。同时注意正确暴露检查部位。5注意不同体位手法不同。6叩移动度之前要先叩一下正常肺下界。7肺移动度正常为多少，减少说明什么，叩诊呈浊音说明什么?1.肺下界移动度减弱临床上见于何种情况？肺下界 两侧肺下界大致一样，平静呼吸时位于
42、锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙；肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不X、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。2.胸部异常叩诊音的临床意义是什么？过清音 成人过清音常见于肺气肿的患者。鼓音 类似击鼓的声音，正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。浊音 与清音相反，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶性肺炎等。实音 极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，见于大量胸
43、腔积液的患者。10号题：胸部肺听诊方法、内容顺序18分(1)听诊方法、顺序正确8分手持听诊器胸件手势正确。1分听诊顺序正确。7分听诊的顺序由肺尖开场，自上而下2分、分别检查前胸部1分、侧胸部1分、背部1分，而且要在上下、左右对称部位进展比照2分。(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位4分能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音2分，能指出相应听诊部位2分(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音4分湿啰音1分、干啰音1分、哮鸣音1分、管状呼吸音1分。 (4) 提问3个，由考官任选2个2分正常人肺部听诊有何正常变异？1分胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变体征
44、？1分大片状肺炎时该部听诊有何异常？1分答案： 正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域那么较弱 .因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。 呼吸音减弱。 肺泡呼吸音增强。【提醒考生】1牢记正常异常呼吸音的正确解剖部位。2听诊时必须两侧比照听诊。3听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。4耳机声音不要放太大，会听不清；5要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。1.肺部听诊的内容有哪些？(一)正常呼吸音(二)异常呼吸音2.正常支气管呼吸音的听诊部位是什么？支气管呼吸音为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短。正常