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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date(2016修改)合肥地区民营医院感染管理质量控制评价标准2010年合肥地区民营医院感染管理质量控制评价标准（100分）2016年合肥市管民营医院检查评分细则（医院感染管理部分）100分医疗机构名称： 得分： 检查人： 项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理与培训 （10分）医院感染管理组织建设、制度与落实 101、有专/兼职医院感染管理人员；2、每年
2、至少参加一次市级以上培训；3、定期开展培训工作；4、定期开展督查工作，并记录。查:院感管理部门。1、无专/兼职人员扣2（5）分；2、未参加市级培训扣3分；3、无培训扣2分；4、未督查扣3分。二、医院感染预防与控制 （30分）医院环境清洁、消毒与隔离 51、普通病区/重点部门环境清洁、消毒符合要求；2、医务人员知晓环境清洁消毒、消毒液配置方法；3、消毒液登记记录符合要求；4、毛巾、地巾清洗消毒符合要求；5、医务人员掌握并执行标准预防，正确使用个人防护用品。查：普通病区、手术室、口腔科、内镜室。1、环境清洁消毒不符合要求扣1分； 2、不知晓清洁消毒配置方法扣1分；3、消毒液登记记录不符合要求扣1分
3、；4、毛巾地巾清洗消毒不符合要求扣1分；5、不正确使用个人防护用品扣1分。手卫生管理规范 51、手卫生设施配备符合相关要求。2、手卫生知晓率。3、手卫生依从率（暗访）。4、手卫生正确率。5、外科洗手方法（抽查外科医师1人、护士1人）。查：手术室、产房、手卫生设施；提问并检查外科医师、护士2人。1、手卫生设施不完善扣1分/处；2、未掌握手卫生知识扣1分/人；3、接触病人后不洗手/消毒手扣1分/人；4、六步洗手法不正确扣1分/人；5、外科洗手方法不正确扣1分/人。医疗废物管理 51、 不得买卖医疗废物，不得私自处理医疗废物；2、 医疗废物分类、运输符合要求；3、 医疗废物临时贮存点规范；4、 有污
4、水处理系统。5、 医院污水处理、监测规范。查：普通病区、医疗废物贮存点、污水处理站各1人。1、 有买卖医疗废物扣5分；未与固废中心签合同扣5分；2、 分类、运输不正确扣1分；3、 医疗废物临时贮存点不符合要求扣2分；4、 未建立污水处理系统扣5分；5、 污水处理、监测不规范扣1分。安全注射 101、 制定并执行安全注射管理制度，进行安全注射培训；2、 治疗室环境整洁；3、 使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒；4、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用，各种溶媒开启后超过24小时不得使用；5、 消毒
5、物品、无菌物品与一般物品分开放置并有明显标志；一次性物品使用规范，无复用现象；6、 灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，使用容器定期更换；皮肤消毒剂合格有效，并注明开启时间；使用容器定期清洁消毒更换；7、 禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离注射器针头；禁止手持锐器随意走动，禁止将针等锐器随手传递。查：治疗室1、 无安全注射制度扣1分，未进行安全注射培训扣1分；2、 环境不整洁扣1分；3、 配置溶酶不规范扣1分；4、 配置药液记录不规范扣1分；5、 消毒物品、无菌物品与一般物品放置不规范扣1分；一次性物品使用不规范扣1分；6、 灭菌物品使用不规范扣1分；消毒剂使用不规范扣1分；使用容器未
6、定期清洁消毒更换扣1分；7、 注射器针头不符合安全注射要求扣1分。消毒药械管理 51、 一次性使用无菌医疗用品购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册；2、 消毒剂购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册；3、 院感管理部门规范索证。查：设备科记录、抽查消毒药械5件。1、 现场抽查一次性使用无菌医疗用品的有效证件不规范扣1分/件；2、 现场抽查消毒剂的有效证件不规范扣1分/件；3、 院感管理部门未规范索证扣3分。三、重点科室院感管理（60分）消毒
7、供应室管理 121、供应室有无经过验收。2、独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚。3、实行集中清洗消毒供应管理4、外来手术器械管理规范5、可复用器械清洗、灭菌符合要求（随机抽查2个灭菌包）6、消毒物品集中清洗消毒包装储存符合要求（随机抽查2件）7、物理、化学、生物监测及记录符合要求。查：消毒供应中心手术室外科病房1、 未经过验收发证扣10分；2、 布局流程不合理扣1分/处；3、未实行集中清洗供应扣2分；4、外来手术器械管理不规范扣2分；5、手术器械清洗不洁扣2分/件；6、消毒物品管理不规范扣1分/件；7、监测不符合要求扣2分/项。手术室管理121、独立设置、分区明确、流程合理、标识清楚；2、
8、手术室环境符合要求，连台手术清洁消毒规范，空气消毒符合要求；3、手术器械必须一用一灭菌，灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。5、灭菌腔镜清洗、灭菌及使用符合规范要求。6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合要求；7、建立洁净手术部的医院，洁净系统清洁、消毒、更换、监测符合要求。洁净手术室符合GB503332013要求，未采用洁净技术净化空气的应符合GB15982-2012要求。查：手术室、麻醉科。1、布局流程不合理扣2分/处；2、环境不符合要求，连台手术清洁消毒方法不规
9、范1分/处，空气消毒不符合要求扣1分；3、存放不规范1分/处；4、麻醉用具清洁消毒不规范扣1分/处；5、灭菌腔镜有违规操作2分/处；6、监测不规范2分/处。7、洁净系统清洁消毒更换监测不符合要求扣2分/处。产房、人流室管理121、 独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚；2、 凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。3、 接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。4、 手术器械必须一用一灭菌，灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。5、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合要求；6、 胎盘处置符合要求
10、。传染病产妇的胎盘按照医疗废物处置正确。查：产房、人流室。1、布局流程不合理扣2分/处；2、操作不规范2分/处；3、消毒方法不规范2分/处；4、存放不规范2分/处；5、监测不规范2分/处。6、胎盘处置不符合要求扣2分。口腔门诊管理121、 布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。2、 器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。3、 进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。4、 频繁接触物体表面，台面清洁消毒符合要求；5、 综合治疗台用水符合要求；6、 一次性使用医疗用品不得重复使用。查：口腔科。1、布局流程不合理扣2分/处；2、配置数
11、量不合理扣2分/处；3、未做到一人一用一消毒或灭菌2分/处；4、物体表面清洁消毒不符合要求扣2分/处；5、冲洗水、手机回流水不符合要求扣2分；6、一次性物品使用不规范扣2分/处；内镜室管理121、 内镜室通过验收，并备案；2、 独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚；3、 诊疗、清洗人员取得上岗证；4、 配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应；酶液和消毒剂的使用量与诊疗人次相匹配；5、 诊室面积符合要求，不同系统内镜的诊疗工作应当分室进行，上、下消化道内镜诊疗不能分室的应当分时间段进行；6、 清洗设备实施符合要求，清洗人员熟悉清洗消毒流程，清洗消毒记录与诊疗记录相适应；7、 当
12、日诊疗结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。8、 环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合要求；查：内镜室的内镜清洗消毒登记，测算酶液和消毒剂的使用量和领用量。1、 内镜未取得合格证使用扣2分/每条；2、 布局流程不合理扣1分/处；3、 诊疗、清洗人员未取得上岗证扣1分/人；4、 配置内镜及附件数量少扣1分；酶液和消毒剂的使用量不足扣1分；5、 诊室面积不足扣1分，诊疗过程不符合要求扣1分；6、 清洗设备设施不足扣1分，清洗人员不熟悉清洗消毒流程扣1分，清洗消毒记录不规范扣1分；7、 清洗消毒不规范扣1分/处；8、 监测不规范扣2分/处。-