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如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流动静脉内瘘栓塞溶栓诊疗知情同意书【精品文档】第 2 页 动静脉内瘘栓塞溶栓诊疗知情同意书患者： 性别： 性 年龄： 岁 职别：诊断： 根据病情需要，患者需进行溶栓治疗，但由于动静脉内瘘栓塞时间较长，且溶栓本身疗效欠佳，治疗过程中可能出现以下不良反应和并发症： 1、 出血倾向，以注射或局部血肿最为常见，严重者可致脑出血，甚至导致死亡；2、 过敏反应，出现皮疹、发热等；3、 溶解的血栓脱落导致肺动脉栓塞，严重者导致死亡；4、 溶栓失败仍需进行手术取栓或重新行动静脉内瘘治疗；5、 其他尚不明确的副作用出现。 上述情况已与患者和/或家属交代，如出现此类反应，希望患者及家属能够正确对待协助治疗。我们亦将严格按照医疗规范操作，并做好相应的各项防范措施。病人和/或家属已接受上述医疗风险告知并表示理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外，并同意动静脉内瘘栓塞溶栓治疗。 患方签字： 家属与病人关系： 年 月 日 告知医师签字： 年 月 日