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1、.ICU 常 用 各 类 评 分一.Braden压疮评分项目项目想分值 1分2分 3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险9分。Braden 具体评分方法分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应
2、，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行
3、动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或
4、者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在
5、床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置二.Morse跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 MFS分值近3月有无跌倒史/视觉障碍无：0 有：25超过一个疾病诊断无：0 有：15使用助行器具步行无：0轮椅、卧床休息、护士帮助：0拐杖、助步器、手杖：15依扶家具：30静脉置管/接受药物
6、治疗无：0 有：20步态/移动正常、轮椅、卧床不能移动：0虚弱、乏力：10 严重虚弱、步态受损、大于65岁、体位性低血压：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分危险程度MFS分值 措施低度危险25一般措施中度危险2544标准防止跌倒措施高度危险45高危险防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施： 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：1.在床头卡上做明显标记2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。3.告知家属应有专人陪护患者。4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。5. 加强对患者夜间巡视 。 6.将两侧四个床档抬起 。7.必要时限制患者活动，适当约束。 标准护理措施 跌倒/坠
7、床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤三.SAS镇静和躁动评分分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自
8、主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6深睡状态，无任何反应注：其中24分镇静满意,，56分镇静过度。四. 疼痛评分1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度
9、疼痛描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）3.0CPOT痛疼评分法（适用于昏迷患者）指标描述分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉
10、紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分身体运动安静，无运动（不一定表示无痛疼）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩痛疼部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安2分四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4a.人机同步（针对有气管插管的病人）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽时可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4b.发声（针对无气管插管的病人）没有声音或说话时音调正常说话语
11、调正常：0分叹息或呻吟叹息或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分六. 格拉斯哥（GCS）昏迷评分法睁眼E语言V语言M自动睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言呼唤睁眼3言语含糊错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出(不适当)单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲(去皮层状态)3无发音1异常伸展(去脑状态)2气管插管或切开无法言语T无反应1注：13-14分：轻度脑损伤；9-12分： 中度昏迷；8分：严重脑损伤。正常人的GCS评分是满分15分，GCS评分越低的患者昏迷程度越重。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分
12、，最高15分）。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。七Autar评分内容 分值年龄(岁)体质指数 (kg/m2)活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药 20-35 岁头部创伤胸部创伤小手术 30min溃疡引起的结肠炎241-5026-30需要人协助服用避孕药35岁以上头胸部创伤、脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40绝椅子：不能步行活 动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手 术、骨盆手术、胸部手术、腹部手术慢性心脏病460岁以上41及以上完全卧床下肢创伤心肌梗死5恶性肿瘤6静脉曲张7曾患深静脉 血栓或脑血管损伤注:无危险：15分。体质指数=体重/身高2。预防措施：低风险：基本措施；中风险：基本措施+物理措施； 高风险：基本措施+物理措施+药物措施。基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水保持大便畅通。可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜。物理措施：间歇充气加压装置（空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪）药物措施：低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服。.