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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肠外肠内营养临床指南2006版-word版【精品文档】第 49 页肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）第一章 制定指南的“指南”引言制定指南的初级阶段中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重
2、要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届肠外肠内营养指南编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。在2005年9月在北京召
3、开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版 肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证。虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在中国临床营养杂志、中华医学杂志和中华外科杂志等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。一、2006年版指南制订过程在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN肠外和肠内营养临床指南编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建
4、议。2006年4月， 召开了2006版指南第一次“共识工作会议” ，讨论重症患者应用营养支持的适应症共识。2006年5月，CSPEN在武汉召开了第二次“共识工作会议”，讨论血管入径（Vascular Access）,胃肠道入径（G-I Access）和营养液输注系统(Tubing, Pump)共识。裘法祖出席了该次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展解读和普及工作。来自肠外肠内营养学、儿科、外科、内科、 护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和特邀两位二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。4月至8月间，有七个编写组先后召开了九
5、次“共识”会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。各组完成的“共识（指南）”提交至编写委员会的支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查和修订后，完成指南（草案）。指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN常委、顾问、指南编委和特邀的二级医院医护人员共同参加的常委扩大会议，按议事规投票表决。表决通过后，指南在2006年9月15日至16日的全国指南工作会议上，向公众介绍。制订过程的时间进度，见表1-1（略）。二、制定2006年版指南的指
6、南参照世界卫生组织（World Health Organization, WHO）WHO指南编写指南和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则。在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。（一）文献检索策略经支持小组讨论决定：1.检索文献为近十年发表文献。2.二级数据库为4个： Guideline Clearing House, Cochrane Library, Sum Search ;
7、 一级数据库4个：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库。3.统一的推荐分级. 以牛津分类（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）为基础的A, B, C, D四级分类。详细限定条件见表1-2。表1-2 证据检索数据库和关键词检索时限从1995年1月1日到2006年5月1日语言英语，汉语数据库二级文献数据库：Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch 一级文献数据库：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库筛选项目人类文献出版类型有效性：指南， Met
8、a-分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见安全性：指南， Meta-分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见，主要检索词Parenteral nutrition, enteral nutrition, 肠外营养，肠内营养，各工作组结合相关领域进一步确定检索词（二）证据级别与推荐意见分级标准2005版指南推荐意见分级标准采用美国肠外肠内营养学会成人和儿科患者肠外肠内营养指南三级推荐意见分级，但遗憾的是，ASPEN指南文中没有详细叙述证据级别和推荐分级的联系。2006版ESPEN肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作网SIGN(Scottish Intercolleg
9、iate Guidelines Network，SIGN )分级标准，将证据分级转化为推荐分级。见表1-3。表1-3 苏格兰学院间指南协作网（S I G N）分级体系2006年版指南修订工作启动伊始，支持小组即对推荐意见分级作了充分的研讨与论证。分级工作组（GRADE working group) 于2004年发表的一个对六种指南“推荐意见分级”的分析评价。根据这一研究的结果，结合肠外肠内营养领域临床实际，支持小组发现牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统在操作的可重复性、清晰性等方面有优势。与ESPEN所采
10、用的SIGN分级相比较，OCEBM分级包括的证据类型更完全，在易用性相似的条件下，更准确。例如，对于严重的短肠综合征患者，肠外营养是“维持生命”措施，不能用随机对照研究来评价。这类治疗措施在OCEBM分级中，被划入1c类证据，从而能够转化为A级推荐。而按照SIGN分类，则此类治疗措施难以归类，亦可能被归入低级证据。支持小组认为，这样的分类和证据本身的强度不相适宜。综上，结合OCEBM分级系统，对照GRADE工作组发展的“推荐意见分级系统评价标准”原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表1-4。表1-4 牛津推荐意见分级（OCEBM）推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR (有同质
11、性)1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR (有同质性)2b单个队列研究 (包括低质量 RCT； 如（80% 随访）3a基于病例对照研究的SR (有同质性)3b单个病例对照研究C4病例报道 (低质量队列研究)D5专家意见或评论本指南的结构(structure)参照美国肠外肠内营养学会成人和儿科患者肠外肠内营养指南和欧洲肠外肠内营养学会肠内营养临床指南。除总论外每一章节均按照“背景”、“证据”、“推荐意见”的结构进行编撰。背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实
12、践历史简述。证据部分对检索文献进行描述和评价。推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。有条件时对同类型研究进行Meta-分析。根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。（四）“共识” ，“指南”（草案）和“规范”（草案） 形成过程总论及各论均由相应编写组完成。严格按照以上方法学进行编撰工作，通过系统的文献检索，收集支持证据（检索数据库见表1-2）。 按照表1-4评价证据质量和推荐意见分级。分级系统基于证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，把证据等级转化成推荐意见分级。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究。最低等级
13、（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。不同推荐意见分级的内容，都尽可能将证据与专家讨论共识相结合，通过各工作组“循证共识会议”解决分歧。流程图证据数量证据的级别证据的一致性有条件时进行Meta-分析对证据进行评估和分级推荐意见分级（依据OCEBM标准）编写组通过会议达成共识系统检索文献三、编写委员会的组织（一）指导 裘法祖，钟南山（二）顾问樊代明 成员：纪立农，李幼平 ，刘大为 ，孙永华 ，姚晨 ，翟所迪 四、利益冲突声明以上参加人员均声明：未与任何利益相关公司签订顾问或咨询合同。未持有任何利益相关公司的股票。未持有任何与本指南涉及领域的专利。五、资金来源中华医学会肠外肠内营
14、养学分会提供研究费。包括：翻译英文至中文的费用，网络通讯费用，支持小组的办公用品费用，部分参加会议人员的交通费用。“共识会议”的会场等费用由工业界联络委员会 (ILC) 成员提供, 用于租用会场、参加会议专家部分的住宿费用和部分参加会议人员的交通费用。工业界联络委员会的成员不影响指南制订的过程，不影响指南的主题或内容。所有参与共识会议，指南和规范编写的人员均基于志愿工作. 不从此项工作中领取现金或任何其他形式的报酬。六、“指南” 2006版文本的产生为确保每位编写成员都能充分、平等地表达个人观点，同时能有效完成最终文本，指南最终文本的确定遵循多数决定原则。为确保此原则的实施，由支持小组依据中华
15、医学会2005年4月制定的“议事规则”，参考罗伯特议事规则（Robert Rules of Order)完成对指南进行表决的“议事规则” 。表决指南草案的会议由常委会、指南编写委员会成员、各工作组成员、顾问委员会成员以及二级医院代表组成。法定人数为超过应到人数的1/2，同意票超过半数（弃权票不记入投票人数）投票人数为通过，表决通过后的草案即为2006的版本。七、指南（草案）表决会议2006年本版指南将于2006年9月14日即天津会议的前一天，按照上述程序进行表决。八、指南和规范出版与发行经由上述程序定稿后的指南将在中国临床营养杂志发表，也可能在中华医学杂志，中国医学论坛报，中华医学导报转载。同
16、时，将由人民卫生出版社出版单行本。九、指南和规范的定期更新和普及教育工作出版后的每一年，CSPEN的审核人员将对该指南的每一章节进行有效性的再评估，使之适于新的科学证据。同时做普及教育工作。按照Cochrane协作网的原则，指南每两年更新一次 ， 一年审议和后效评估一次。两年之内如指南相关领域中若出现大量新证据，有改变原有结论的可能，则指南编写委员会将随时对指南进行修正和提前进行更新工作。十、常用名词定义（Clinical Nutrition, 2006）营养支持（nutrition support） 是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral n
17、utrition, EN）和肠外营养(parenteral nutrition, PN)肠内营养（enteral nutrition，EN） 是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养（perenteral nutrition ，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养 (total parenteral nutrition,
18、TPN)。营养不良(malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度， 包括营养不足和肥胖。导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。营养不足（undernutrition） 通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI 18.5者, Alb20 kg/m2, 病死率未见减少 (20% vs 19%), 但仍在3个RCT中可见并发症减少 (27% vs 12%), 以及缩短住院日 (16d vs 12d) 8。二、证据2002年ESPEN大会上，推出了用于成年住院患者的营养风险筛查（Nut
19、ritional Risk Screening）。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查9。营养风险筛查需要用体质指数（body mass index, BMI）。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5kg/m2 BMI24 kg/m2）10。一些复杂的检查，耗时、耗费，难以在临床广泛大规模应用，没有包括在营养风险筛查中。2002年欧洲学者提出营养风险（Nutritional risk）的概念,是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功
20、能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用11-14。该方法基于128个临床的RCT研究，从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险、程度如何，是否需要进行营养支持以及预后如何。这4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分 11。(具体评价方法见本章节附录)。NSR 2002的循证基础，是由丹麦Kondrup J等采用评分的方法来对营养风险加以量度11， 对128个临床RCT
21、，共8944例接受营养支持的患者进行评估，评价营养支持对某些疾病临床结局（包括降低病死率、死亡率，减少严重并发症的发生，缩短住院日，缩短疾病病程，减少经济耗费）的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现，有营养风险患者接受营养支持后，良性临床结局比例高于无营养风险患者。之所以以评分达到或大于3分作为营养风险标准，其理由如下：按照所引用的RCT报告，将接受各种营养支持所有患者根据NRS总评分按2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线，结果3.0时敏感度和特异度高。将是否3分判断为是否有营养风险来将患者分成两类。统计分析发现，NRS2002 评分大于或等于3分的患者，应用临床营养支持后
22、，患者有良性临床结局的比例较高（图1）。以不同疾病为亚组时，3为有营养风险的循证基础灰色柱：营养支持有效；黑色柱：营养支持无效图1 营养风险评分与临床结局112002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS 2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面，具有其它工具所不可比拟的优势。Kyle等以主观综合评定法（Subjective global assessment, SGA）为标准，在995名患者同时应用营养风险指数（Nutrition risk index，NRI）、 营养不良筛查工具（Malnutrition universal screening tool，MU
23、ST）和NRS2002方法进行调查营养风险状况，结果显示NRS2002有更高的敏感度（62）和特异度（93），以及阳性结果（85）和阴性结果（79）预测力。此结果在泰国Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论15-17。因此，NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具9,18。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等小部分患者），无法得到可靠的BMI数据。欧洲ESPEN也考虑应用白蛋白水平( 30 g/l，无严重肝肾功能障碍者)来评估这一小部分患者是否有营养不良) 19,20。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科
24、室的差别较大 21-26 。2005年，在我国应用NRS2000方法，开展的一项纳入超过14000例住院病人的多中心营养风险筛查调查研究结果显示，包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率为11.3%，具有营养风险患者的比例为33.9%。三、推荐意见1. NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）2. 在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）参考文献略第四章 肠外营养素第一节 氨基酸一、背景氨基酸是机体合成蛋白质及其他生物活性物质的底物。其中8种氨
25、基酸人体自身无法合成，必需由体外补充。因此，每天必须补充一定量的外源性氮。健康成人的氨基酸基本需要量是0.81g/kg.d，但在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。 此外，在有些特殊情况下，一些氨基酸成为条件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸）。二、证据目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含1320种氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。如果没有特殊代谢限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%。从分子结
26、构上看它有两个氨基，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物，也是快速增殖细胞如肠粘膜上皮细胞、免疫细胞等的主要燃料。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸。几乎体内所有的细胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少数几种组织能产生谷氨酰胺供给肌体的其他器官，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。大量人体和动物研究证实了谷氨酰胺对于免疫、胃肠道功能的重要性。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价，共纳入10项随机对照研究，结果显示，谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。这一用于肠外营养的治疗作用与剂量间存在相关性，剂量亚组
27、分析表明，谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果。虽然由于研究有限，目前证据还不能充分肯定谷氨酰胺的经济学价值，但初步分析表明，由于对不良预后事件的预防作用，其在应用中减少卫生花费的趋势是存在的，更多的研究将有可能证实其在经济上的价值。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。三、推荐意见对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类
28、完整的平衡氨基酸溶液（C）。1. 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。参考文献略第二节 脂肪乳一、背景脂肪乳是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始在临床应用，近50年以来，从最初的长链脂肪乳到最近出现的鱼油脂肪乳已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。二、证据20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳，尚存在一定争议。 2001年美国胃肠病学会(American Gastroenterology Association, AGA) 下设的临床
29、实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价 (systematic review)。该研究采用Meta-分析方法，比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响。合并41个随机对照研究后发现，使用含脂肪乳的PN，患者术后并发症的发生率显著降低，绝对风险差为-7%1。 2001年以后的随机对照研究也一再证实了1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的结论，并进一步探讨了应用脂肪乳对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory dysfunction syndrome, ARDS)、脓毒症等危重症的影响2-4。其中2003年 Garca-de-Lorenzo等的RCT在90例创伤
30、和脓毒症患者对20及30两种不同浓度的长链脂肪乳进行了安全性评价2。结果表明，两类危重症患者对这两种浓度的长链脂肪乳均能很好耐受。由于30浓度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例较低，其乳糜微粒的水解较完全，因此较之20浓度的脂肪乳对患者脂肪代谢的扰乱更少，输注后患者血胆固醇、甘油三酯水平也相对稳定。肠外营养是为无法经肠内营养的患者提供一种替代性的支持手段，节氮并减轻负氮平衡是改善临床结局的机制之一。碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源，其节氮效应在不同的疾病条件下是不同的。最近Boultreau的一个多中心随机对照研究对不同的葡萄糖/长链脂肪乳供能比例的节氮效应做了比较。该研究纳入的是ICU
31、患者，结果表明，等氮等热量条件下，长链脂肪乳供能占较低比例（20）的患者有更好的节氮效应5。同时，有研究表明，长链脂肪乳中亚油酸介导的炎性反应与蛋白质分解增加相关6。因此，降低长链脂肪乳的摄入，也就降低了亚油酸介导的过度炎性反应，从而促进了氮平衡的改善。然而，减少脂肪乳供应，势必增加葡萄糖的摄入量。在危重症患者，过高的葡萄糖摄入将加重已经存在的应急高血糖，前述Boultreau研究中已发现，低脂肪乳高葡萄糖配方组患者出现了明显的高血糖5。后者已被证明直接与患者的不良结局相关。由于已有的对比不同长链脂肪乳供能比例的随机对照研究均未报告临床结局。因此，对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例，目前尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后，可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低，可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳以及使用中长链脂肪乳，或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局。中链脂脂肪乳甘