医院应知应会手册.doc

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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流医院应知应会手册【精品文档】第 - 54 - 页广西壮族自治区南溪山医院应知应会手册医院等级评审办公室 2014年4月前 言为提高医疗质量，保障医疗安全，不断改进医疗服务，是我们医疗管理部门和医务工作者的根本职责和永恒主题，为密切配合我院的等级医院评审工作，评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高的内容进行了整理汇集，编撰了本手册。本手册紧扣三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）条款的内容要求，精简汇编了所有核心条款和全员知晓的知识，其中核心条款用“”标示出，便于大家日常学习使用，本手册内容共分六部分：公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗

2、知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见，以便及时更正。 医院等级评审办公室 2014年4月第一部分 公共知识1、广西区南溪山医院的性质是什么？ 答：非营利性事业单位(卫生厅直属单位)。2、我院法人代表是谁？ 答：刘邕波院长。 3、我院编制床位数是多少？ 答：850张（其中牙科诊床11张）。4、“三重一大”是指什么？（） 答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。5、我院2013年“三重一大”事项有哪些？（） 答：（1）筹建新内科住院大楼；（2）新购3.0T磁共振1台（乙类大型医疗设备）；（3）修建院史陈列馆（

3、大礼堂旁边）。更多内容请查阅“内网-医院管理-院务公开-三重一大”，并关注栏目更新内容。6、院务公开的范围是指什么？ 答：（一）向社会公开：医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等。 （二）向患者公开：医疗服务中使用的药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询，费用清单查询等。 （三）向职工公开：“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设等。7、我院的院务（含三重一大）公开的途径有哪些？ 答：医院内外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等。8、我院的院务公开监督及咨询途

4、径是什么？ 答：电话：3831240（监察室电话），3832684（院办公室），办公室：院办公室、监察室； 院领导接待日：每周二下午3:005:00（需提前到院办预约）9、我院的愿景是什么？（） 答：打造生态、环保、园林、文化医院。10、 我院的医院精神是什么？（）答：厚德精医。11、 我院的院训是什么？（）答：南医为家，病友至上，真诚奉献，开拓进取。12、我院的院歌是什么？答：健康人间 大爱无疆13、 我院的发展目标是什么？（）答：桂北医疗服务中心。14、 我院的宗旨是什么？（）答：以人为本，优质服务。15、 我院的功能任务是什么？（）答：广西壮族自治区南溪山医院是一所以医疗为主，集教学、科

5、研、预防、保健等功能于一体的省级三级甲等综合医院。承担桂北地区急危重症和疑难疾病诊疗和突发公共卫生事件的医疗救治及防控任务。开展临床教学和科研工作，指导和培训基层卫生人员，承担人民群众保健和辖区疾病预防、健康教育等工作。通过一流的服务，打造成桂北医疗服务中心。 16、我院的应急组织机构是怎么样的？（）答：医院成立应急工作领导小组，全面领导医院应急工作。组长由院长担任，副组长由其他院领导担任，成员由相关科室负责人组成。领导小组下设办公室（应急办），负责应急管理日常工作，办公室设在医院办公室。在重大突发事件发生后，医院应急工作领导小组及成员即转为医院突发事件应急指挥部，统一领导全院重大突发事件处置

6、等工作。指挥部下设医疗救护组、传染感染组、信息保障组、后勤保障组、安全保卫组。17、在什么情况下启动应急响应？（）答：突发事件发生后，根据突发事件类型和级别，原则上按如下方式启动应急响应，各专项预案可根据实际情况确定应急响应分级启动方式。（1）发生较大及以上突发事件，医院应急领导小组研究启用专项处置领导小组及其办公室，由其启动应急响应，领导处置工作；或授权事件发生单位负责人处置突发事件处置工作。（2）一般突发事件，由事发单位负责处置，医院事件处置牵头部门负责跟踪事态发展，做好相关协调工作；医院可视情况启用专项应急领导小组及其办公室领导处置工作。18、我院应急预警与响应期间如何报告信息？（） 答

7、：（1）预警期内各部门要向医院相关职能部门报告专业信息，向医院应急办报告综合信息。（2）应急响应期间医院各部门定时向应急办、医院应急领导小组报告综合信息。应急办、相关职能部门根据事态发展情况，定时向卫生主管部门、当地政府相关机构及卫生部门报告。19、应急响应先期处置措施包括哪些？（）答：突发事件发生后，事发单位在做好信息报告的同时，要启动预案响应措施，立即组织本部门工作人员营救受伤害人员，疏散、撤离、安置受到威胁的人员；采取有效措施恢复医院运行；控制危险源，标明危险区域，封锁危险场所，采取其他防止危害扩大的必要措施，在领导小组授权后向所在地人民政府及有关部门报告。对因本院的问题引发的或主体是医

8、院人员的社会安全事件，相关科室要迅速派出负责人赶赴现场开展劝解、疏导工作。20、全院各级各类人员知晓其在应急预警和响应状态下的职责。（） 答：略（各人员查阅熟记各自职责）。21、我院在什么情况下由什么人可以发布突发事件信息？（）答：应急响应期间新闻发言人（蒋广元副院长）在医院应急领导小组授权下开展突发事件信息发布和舆情引导工作，其他任何科室和个人不得擅自对外发布事件信息。22、什么是火灾？答：火灾；是指在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。火灾按照危害程度分为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾。特别重大火灾是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火

9、灾。重大火灾是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾。较大火灾是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000元以下直接财产损失的火灾。一般火灾是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。23、火灾是怎么分类的？答：一、A类火灾：指固体物质火灾。这种物质往往具有有机物性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、棉、纸张火灾等。二、 B类火灾：指液体火灾和可熔化的固体火灾。如汽油、乙醇、沥青、石蜡火灾等。 三、C类火灾：指气体火灾。如煤气、甲烷

10、、氢气火灾等。四、D类火灾：指金属火灾。指钾、钠、镁火灾等五、E类火灾：指电气设备燃烧的火灾；如：变（配）电房、变压器、线路等引起的火灾。24、火灾发生后应采取哪些处置措施？（）答：1、报火警；2、组织人员疏散；3、启动消防设施灭火；4、灭火后，保护好火灾现场。25、如何拨打119火警电话报警？（）答：报警时要讲清火灾的具体位置，火势大小，燃烧的物质种类，有无危险品，有无人员被困，告知报警人电话号码及姓名，报警后要派人到路口接应消防车进入火灾现场。26、灭火应急疏散流程是怎样的？（）答：1、发生火灾时，当班人员应形成第一灭火力量； 2、向院总值班、保卫科报告，同时报火警； 3、启动本部门、科室

11、的火灾应急预案； 4、组织人员、病号向安全地带转移； 5、协助消防队员灭火。27、怎样使用灭火器？（）答：1、拨掉保险销；2、一手握住喷管一手压下压把；3、对准火焰跟部左右扫射。28、扑救火灾的四种基本方法是什么？（）答：(1)冷却灭火法 (2)窒息灭火法 (3)隔离灭火法 (4)抑制灭火法29、消防工作的方针是什么？（）答：预防为主，防消结合。30、消防安全的“三懂三会”是指什么？（） 答：三懂：懂本场火灾的危险性；懂火灾的扑救方法；懂预防火灾的措施。 三会：会报警；会灭火；会逃生。31、社会单位消防安全“四个能力” 是什么？（）答：1、提高检查消除火灾隐患能力 2、提高组织扑救初起火灾能力

12、 3、提高组织人员疏散逃生能力 4、提高消防宣传教育培训能力32、单位员工如何组织人员疏散？ 答：1、日常熟悉阶段：熟悉应急疏散预案，明确各自职责； 2、确认阶段:确认疏散指令、疏散范围和疏散顺序； 3、准备阶段：选好疏散方向、路线和目的地； 4、通知阶段：设法通知被疏散对象疏散，做好防护工作（包括组织者自身）； 5、引导阶段：在重点地段引导，维持好秩序，重点帮助弱势群体疏散； 6、清点阶段：在目的地清点人数，救护受伤人员； 7、搜救阶段：配合有关部门开展重点搜救工作。33、我院水电故障报修电话是多少？（） 答：18007833575，3818397。34、我院停电应急处理的流程是什么？（）

13、答：1、逐级上报：值班人员-班长-科长-主管院长报告。 2、应急措施：15分钟到场处理，如果是低压线路故障，现场修复，无法修复时报上一级，同时在30分钟内启动应急发电，保证手术室、ICU、输血科、新生儿科、急诊科等用电需求，其他科室启动照明蜡烛或应急灯。如果是高压线路故障， 30分钟内切换备用线路供电。35、供电供水应急小组及抢修组成员有哪些？（） 答：组 长：郑江萍副院长 副组长：秦才明科长、王亚军副书记、李长华副科长 抢修组：组 长：邓小林副科长 副组长：钟杰、李超 组 员：水电班全体维修人员 36、后勤保障部火灾疏散预案领导小组及成员有哪些？ 答：组 长：郑江萍副院长 副组长：秦才明科长

14、、王亚军副书记、邓小林副科长、李长华副科长 成 员：总务科办公室科员和各班班长。37、停电时的应急措施哪些？（）答：（1）、各临床科室备有应急灯、手电和蜡烛等照明设施，保证其处于备用状态。 （2）、生命支持系统的医学装备配置不间断电源。 （3）、我院采用二条10KV高压线路供电，一用一备 。 （4）、重要部门配备应急发电机。 （5）、诊疗过程中的医嘱、处方、挂号、划价、收费、取药等工作，在停电时需采 用人工方法进行处理。 （6）、安保部门应加强巡逻，防止意外事件发生，组织力量协助医务人员转运病员。 （7）、物质采购、供应部门应储备适当的应急物质。 38、我院出现信息故障该如何处理？答：立即向信

15、息统计科反映，固定电话：3819201；手机：18007835603。信息统计科值班人员进行故障判断，并按故障等级进行处理：（1）门诊信息系统故障30分钟，由信息中心与门诊办公室沟通后再确定是否立即启动门诊各部门的应急预案。（2）故障在60分钟内不能排除的，由信息统计科立即通知相关科室，如门办、医务、护理、财务、药学和后勤等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。（3）停机6小时以上的，各住院医生工作站、住院护士站、中心药房、手术室、医技检查、检验科室转入手工操作。（4）停机24小时以上，全院转入手工操作。39、什么是首诉负责制 ？（）答：全院各部门、科室均有责任受理病人、家属、本院职工

16、和群众的投诉，任何科室和个人不得推诿。40、我院统一受理投诉的是哪个部门？（）答：投诉管理科，电话：383508641、我院投诉管理科办公室设在哪里？答：办公楼一楼（CT室旁）42、医疗事故的定义是什么？ （）答：医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失导致患者人身损害的事故。43、医疗纠纷的定义是什么？（）答：医疗纠纷是指患者或其家属认为医务人员或医院在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识不同，相互争执。44、医疗纠纷预警分几级？ （）答：三级

17、预警：指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成医疗纠纷可能，预计经科室内解释协调可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。二级预警：指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将有造成一定的不良后果。一级预警：指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，预即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。45、医疗纠纷处置方案分几级？ （）答： 三级预警要求医务人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医务人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以

18、化解医疗纠纷隐患。若科室处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。 二级预警要求医务人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在48小时内上报投诉管理科。科室立即制定消除医患的方案、实施办法，加强医患沟通，力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科室处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相关主管部门（节假日报总值班）。相应部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。具体实施方案遵照重大医疗纠纷应急处置预案与流程（医教字-123）中相关规定执

19、行。46、医疗安全（不良）事件的定义什么？（）答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。47、医疗安全（不良）事件的分级是什么？ （）答：（1）级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （2）级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 （3）级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

20、 （4） 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。48、医疗安全（不良）事件分类有哪些？（）答：（1）医疗安全不良事件：包括病房诊治问题、不良治疗、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通等。 （2）医疗器材安全事件：指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。 （3）输血不良反应：指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。 （4）药品不良事件: 指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。 （5）护理不良事件：指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或

21、离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 （6）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（7）其他不良事件（如设施、治安等）：其他非上列原因导致医疗不良后果的事件。49、医疗安全（不良）事件报告形式有哪些？（）答：（1）书面报告。当事人或其他发现人员按照要求填写书面不良事件上报表，上报至投诉管理科。（2） 紧急电话报告。仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。非正常上班时间统一上

22、报医院总值班。50、我院医疗安全（不良）事件报告的流程是什么？（）答： 护理不良事件填写护理不良事件报告表按护理层级上报护理部药品不良事件填写药品不良事件报告表药学部医疗器材安全事件填写医疗器材安全事件报告表医疗设备管理科医院感染通过医院感染管理控制系统医院感染管理科输血不良反应填写输血不良反应报告表输血科医疗安全不良事件填写医疗安全（不良）事件报告表投诉管理科其他不良事件填写不良事件报告表投诉管理科51、对医疗安全（不良)事件上报医院的激励措施有哪些?()答：医疗安全（不良）事件实行非惩罚制度，对主动报告的人或科室实行奖励制度，具体如下：药品不良事件、医疗器材安全事件、医院感染按原奖励制度，

23、给予15元/例奖励。其他不良事件给予50元/例奖励。52、我院职代会每年什么时间召开？答：职代会召开的时间：每年的年初或中旬召开。如有需要也可召开职代会主席团会议或临时会议。53、我院职代会行使哪些职权？答：一、对医院工作提出意见和建议。 1、听取、讨论医院、工会、财务和审计等工作报告，对医院工作提出意见和建议。 2、对医院的年度计划、发展规划、改革方案、人才建设等重大问题提出意见和建议。 二、提出、审议与医院建设发展有关的提案、议案，为医院决策提供有效支撑。 1、通过提案、议案的形式提出意见和建议； 2、讨论、审议代表提出的各种意见和建议； 3、提交经过充分讨论的建议案。 三、讨论、审议职工

24、福利有关事项。 1、讨论职工代表提出的关于职工福利有关问题的意见和建议； 2、提交经过职工代表充分讨论的有关职工福利问题的建议案；3、 讨论、审议有关职工福利的重大事项。54、全院所有岗位人员医德医风的要求是什么?答：爱岗敬业 忠于职守； 尊重患者 关爱生命； 服务热情 举止文明； 廉洁自律 遵纪守法； 具有良好医德医风。55、我院医务人员医德考评如何进行？答：医德考评按层级逐级进行，共分4级，即：自我评价、科室考评、支部考评、医院考评。各层级设有医德考评领导小组，科室考评领导小组由科主任（副主任）、护士长（副护士长）等人组成；支部考评领导小组由支部书记、大科主任（副主任）、护士长（副护士长）

25、等人组成；医院考评领导小组由院领导及相关职能部门负责人组成，下设办公室，办公室设在监察室。通过自我评价、科室考评、支部考评、医院考评四级考评后，将最终考评结果进行公示，表彰。56、医德考评结果与什么挂钩？答：医德考评结果与医务人员晋职晋级、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。57、“九不准”包括？答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； （2）不准开单提成； （3）不准违规收费； （4）不准违规接受社会捐赠资助； （5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告； （6）不准为商业目的统方； （7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”等

26、。58、全院职工需要100%知晓的内容包括哪些？答：（1）各级各类人员各自岗位职责； （2）各科室人员知晓：岗位相关法律法规、规章制度、诊疗规范； （3）各管理人员知晓：本部门工作制度、流程。 59、卫生专业技术人员晋升职称人员需要到基层服务是如何规定的？（）答：城市卫生专业技术人员晋升职称前须到基层开展卫生技术工作。对象：报考主治医师或申报卫生系列高级专业技术职务资格的卫生专业技术人员。服务时间:新参加工作的城市医生取得执行医师后晋升主治医师前，以及已经取得主治医师的城市医生晋升副主任医师前，均须到县、乡医疗卫生机构服务半年；需申报副高级专业技术资格的医技、药、护理专业技术人员及需申报正高级

27、专业技术资格的专业技术人员，在任期内必须到县乡医疗卫生机构服务累计3个月以上。60、我院职工的绩效工资包括哪些内容？答：体现工作人员的实绩和贡献，分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。（1）基础性绩效工资主要体现地区经济发展、物价水平、岗位职责等因素，全区统一设立为岗位津贴项目，一般按月随工资发放。 （2）奖励性绩效工资。奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素。在区人社厅核定的绩效工资总量内，按照医院奖励性绩效工资分配方案执行。奖励性绩效工资包括：院长奖励基金、技术绩效、质量绩效、效益绩效、年终绩效奖、无节假日上班的加班费、夜班费。4、津贴补贴。（护士10%、护龄津贴、卫生津贴等）

28、61、国家对医院各岗位的资格准入是如何规定的？ 1、专业技术准入资格执业资格资格证特殊岗位资格从业资格医师护士医师执业证医师资格证护士执业证护士资格证 药剂 检验 营养 康复 其他医学影像输血专业预防保健妇产专业血液透析病案编码高压氧（康复）泌尿（碎石）设备维修供应室放射治疗会计普通放射CT磁共振介入核医学超声诊断2、工勤人员准入资格电工作业证制冷空调作业电梯维修压力容器机动车行驶证62、怎样核查医保（农合）患者身份？答：必须人、证、卡合一，杜绝冒名顶替就诊。63、医保住院需要支付哪些费用？答：1.住院起付费用：年度内第一次住院500元、第二次400元、第三次300元，第四次不设起付标准；2.

29、医保范围内乙类/丙类用药和医疗服务项目的按比例自付部分；3.所有医保范围内费用再自付15%（退休自付13%）的部分。4.医保范围外用药、检查及治疗的费用。64、医保住院报销比例是多少？答：职工医保住院费用统筹补偿比例为85%；居民医保统筹补偿比例为50%。65、新农合住院报销比例是多少？答：新农合住院起付费500元，我院为区级医院统筹补偿比例为50%。66、医保（农合）不能报销的医疗费用有哪些？答：1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。2.国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。3.各种类器官或组织移植的器官源及组织源。4.除肾

30、脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植及基因移植所发生的相关医疗费用。5.近视眼矫形术，性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的医疗费用，各级疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用。6.非疾病治疗的诊疗项目，如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、医疗鉴定等。 67、从哪年起全国医疗卫生系统实行全面禁烟？答：从2011年起全国医疗卫生系统实行全面禁烟决定68、医院无烟工作领导小组组长是谁？下设办公室在哪个部门？答：医院无烟工作领导小组组长是刘邕波院长、徐廷梅书记。医院无烟工作领导小组下设办公室设在后勤保障部。 69、医院内什么场

31、所为无烟区？答：所有公共场所均为无烟区。 70、全院所有部门的控烟责任人是谁？答：所有部门、科室的负责人均为控烟第一责任人。 71、哪些部门或人员有劝导不吸烟或戒烟的义务？答：全院所有员工都有义务劝导他人不吸烟或戒烟。 72、医院的三大物资供应部门是哪些？ 答：分别是：后勤保障部大仓库、器械科、药学部。此三部门均设有应急物资供应专柜，储备有一定数量的应急物资，与供应商签署有应急物资采购协议书。 73、医院的三大物资供应部门每年开展应急演练吗？ 答：后勤保障部水电维修班每年均开展紧急停电演练工作，以检验后勤保障工作在紧急停电情况下的应对能力；后勤保障部大仓库2014年开展应急物资采购演练2次。器

32、械科、药学部分别开展1次。 74、后勤保障部在节能减耗方面采取的主要措施是哪些？ 答：加强节能降耗宣传，让节能意识深入人心；2012年4月停运燃油锅炉，每年节约柴油200多吨；照明选用节能灯管，电梯及空调选用节能产品，建筑耗材选用节能耗材（2013年节能耗材开支130多万元）；对科室实行用电指标控制管理。 75、物资供应的流程是怎样的？答：物质供应包括申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等流程。76、后勤大仓库每月几号为物资下送科室日？ 答：每月的5号、20号为物资下送科室日。第二部分 质量管理知识1、我院的医院质量文化：（一）我院的质量方针是什么？答：外塑形象，内强素质， 顾客导向

33、，以人为本。 科技先导，遵守法规， 污染预防，持续改进。（二）我院的质量文化是什么？答：全员参与、过程控制、系统管理、持续改进。（三）我院的安全文化是什么？答：强调责任、关注细节。2、PDCA循环原理是什么 ？答：pplan计划,Ddo实施,Ccheck检查,Aaction处理,通过质量管理计划 的制订及组织实现的循环过程，实现医疗质量和安全持续改进3、质量管理常用工具与技术有哪些？答：检查表、鱼骨图、头脑风暴法、流程图、柏拉图、甘特图、排列图、趋势图等。4、我院的质量与安全管理组织架构？答：我院在院、科两级医疗质量与安全管理体系的基础上，将全院医疗质量与安全管理网络划分为三级组织进行管理，包

34、括以下部分：1、一级质量管理组织（各委员会）：医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量与安全管理第一责任人。各相关委员会：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量管理委员会、医疗设备管理委员会、其他委员会等。2、二级质量管理组织（相关职能部门）：质量管理科、院办公室、人事科、医务部、护理部、医院感染管理科、科教科、监察室、投诉管理科、医疗设备管理科、后勤保障部、财务科、审计科、信息统计科、保卫科、宣传科、院外医疗管理科、医保科、门诊部等。3、三级质量管理组织（临床、医技、门诊、后勤科室/班组）：科室质量与

35、安全管小组；小组由科主任、副主任、护士长（无护士长的除外）和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。5、 全院每一位员工需了解本科室质量与安全管理的相关内容是什么？答：1、科室质量与安全管理小组成员及职责各科室人员分工安排不同，请各科室根据本科质量与安全管理小组成员名单、分工职责作答。（详见各科质控记录本）2、科室质控小组职责（1）科室质控小组必须把医疗质量放在首位，具体负责本科室医疗、护理质量的管理工作，贯彻落实医院规章制度，做好本科室医疗质量控制的各项工作。如实做好三级医疗质量与安全管理工作记录薄的记录。（2）制定本科室每年度质控计划，内容包括：本科室的质量指标分

36、解落实措施、工作计划、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要内容。（3）组织本科室人员学习和执行各项医疗法律法规、规章制度和技术规范，配合二级质控组织做好本科室人员的专业理论和技能的培训工作，并做好相关记录。（4）每月进行1次本科室质量自查，完成科室月质控关键环节自查记录。（5）每月召开1次科室医疗质量与安全工作分析会，分析各项指标完成情况，对医院各级质控组织质量检查时发现的问题及缺陷，要深入分析原因，及时制定整改措施，并落实。（6）及时完成季度质控小结及年度质控工作总结。（7）接受各级质控组织或质控员的监督。及时填报质量指标监控反馈表。3、科室质控流程图请各科室根据本科质控流程图作答（详见各科质

37、控记录本）4、科室年度质量与安全管理计划？请各科室根据本科年度质控计划作答（详见各科质控记录本）5、请说出医院质量监控指标1) 患者满意度902) 病人投诉率0.153) 出院病人人均医疗费用增长率94) 门诊病人次均医疗费用增长率95) 住院医师规范化培训率100%6) 住院医师规范化培训合格率90%7) 医务人员“三基”考核合格率100%8) 法定传染病报告率100%9) 污水处理及废弃的一次性医疗用品达标处理及回收率100%10) 医院感染现患率1011) 手卫生知识知晓率100%12) 手卫生依从性9013) 手卫生正确性90，XX科XX%14) 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100

38、%15) 药品不良反应监测报告数ADR220例，XX科XX例16) 可疑医疗器械不良事件报告例数MDR 20例，XX科XX例17) 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%18) 院内急会诊到位时间10分钟19) 出院患者平均住院日12天, XX科X天20) 择期手术术前住院日3天21) 病床使用率8593%，ICU 75%85%22) 病床周转次数20次/年23) 甲级病历率9024) 急危重症抢救成功率85，XX科XX%25) 入、出院诊断符合率9626) 手术前、后诊断符合率9627) 临床主要诊断与病理诊断符合率60% 28) 清洁手术切口甲级愈合率97%29) 清洁手术切

39、口感染率1.530) 麻醉死亡率0.0231) 开展成分输血比例9032) 输血适应症合格率90%33) 检查阳性率7034) 检查阳性率7035) 大型光机检查阳性率7036) 药品收入占业务总收入比例42，XX科XX%37) 每百张处方中使用抗菌药物的处方比例20，XX科XX%38) 住院患者抗菌药物使用率60%，XX科XX%39) 住院患者抗菌药物使用强度（DDD) 40，XX科XX40) 类切口手术患者预防使用抗菌药物比率30% ，XX科XX%41) 类切口手术患者预防使用抗菌药物选药合理率90%42) 类切口手术患者预防使用抗菌药物用药时机合理率90%43) 类切口手术患者预防使用抗

40、菌药物用药疗程合理率90%44) 接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率30%45) 特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率80%46) 限制级使用抗菌药物使用前微生物样本送检率50%47) 急救物品完好率100%48) 基础护理合格率95%49) 分级护理合格率95%50) 医疗器械消毒灭菌合格率100%说明：因各专科特点不同，标注“XX科”的为各科的分解指标要求，请咨询各科内审员。6、患者十项安全目标：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度，防止手术患

41、者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：严格执行特殊药物的管理，提高用药安全。目标六：严格执行临床“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。第三部分 急诊知识1、医院“生命绿色通道”的定义是什么？答：医院急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。2、“绿色通道”的范围有哪些？ 答：1）休克、昏迷、循

42、环呼吸骤停、严重心律失常、急腹症、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理。2）. 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。3）无家属陪同且须急诊处理的患者。4）无法确定身份（如弱智且无陪人等）且须急诊处理的患者。5）不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。6）. 群体性（3人以上）伤、病、中毒事件患者。7）其它应当享受绿色通道的情况。3、绿色通道的要求与主要措施有哪些？答：伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“二先二后”（即先救治处置，后挂号交款；先入院抢救，后交款办手续），各有关临床、医技科室及后勤部门（如电梯、住院收费处等）根据急诊科的绿色通道印章必

43、须优先为患者提供快捷的服务。“绿色通道”实行24小时服务，负责迎、送伤病员和有关检查、交费、取药、手续办理的帮助服务。全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿、拒收病人。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。4、我院重点病种包括哪些？（）答：我院重点病种包括：急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。5、我院规定门急诊患者应进入优先处置通道的情况有哪些？（）答：建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进 入“优先处置通道”的病人：急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸

44、衰竭等六大重点病种。按急性绿色通道管理的病种。其他如：休克、昏迷、心脏骤停，严重心律失常，急腹症、急性重要脏器功能衰竭垂危者等需要急诊处理的患者，但不限于以上患者。6、试述门急诊“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序？（）答：（1）接诊医师必须对门急诊急危重症患者实行首诊负责制。 （2）门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。（3）门诊患者是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据上述“进入优先处置通道”规定，结合患者病情决定。凡进入“优先处置通道”的病人，由首诊医师护送至急诊科，与急诊科值班医师进行病情交接，急诊科医师立即给予紧急处置，后由家属或陪人

45、补办挂号、缴费等手续，提供全程优先服务。 （4）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。 （5）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补办住院手续。 （6）全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”的决定， 凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室， 除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。7、急诊重点病种服务流程是怎样的？（）急性呼吸衰竭急诊服务流程评估氧合（据症状，既往病史，体征，SPO2，血气分析等）吸氧，使SPO290%查找呼吸衰竭原因（血常规，肝功能，肾功能，电解质，心肌酶，