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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流中西医结合内科学【精品文档】第 60 页急性上呼吸道感染一、诊断 急性上呼吸道感染=咽痛咳嗽发热一、三、鉴别诊断疱疹咽峡炎：咽痛、灰白色小丘疹或疱疹咽-结膜热：发热、流泪、畏光一、三、常见的阳性检查血常规检查：病毒性感染：白细胞计数偏低（正常值3.59.5109/L），淋巴细胞增高（正常值20%40%）细菌性感染：白细胞、中性粒细胞（正常值40%75%）计数增高，甚至核左移一、中医证型中医证型经典症候方剂风寒束表恶寒，无汗，头身痛，脉浮（紧） 荆防败毒散风热犯表发热，汗出不畅，黄稠痰，舌尖红，脉浮数银翘散、葱豉桔梗汤暑湿伤表身热，酸沉疼痛，闷腻，脉濡数新
2、加香薷饮气虚感冒发热，疲劳气短，反复，舌淡苔白，脉浮无力参苏饮阴虚感冒身热，口渴，手足心热，舌红，苔少，脉细数加减葳蕤汤一、西医治疗一般治疗：休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。对症治疗：对乙酰氨基酚、银翘解毒片。抗菌治疗：青霉素、一代头孢菌素等。抗病毒治疗：利巴韦林、奥司他韦等。慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD的诊断： COPD=老年人（吸烟史）咳痰喘桶状胸肺功能检查（1）长期慢性的呼吸困难+咳嗽咳痰（2）接触危险因素（吸烟） （3）肺功能检查：吸入支气管扩张剂之后， FEV1FVC70%COPD用药稳定期加重期明确原因戒烟或脱离环境因素加重原因（是否细菌或病毒感染等）支气管舒张剂2受
3、体激动剂沙丁胺醇（短效）、沙美特罗（长效）抗胆碱能药异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）茶碱类氨茶碱、多索茶碱吸氧LTOT低流量吸氧糖皮质激素与长效2受体激动剂联用沙美特罗+氟替卡松福莫特罗+布地奈德泼尼松龙（口服）甲泼尼龙（静脉）抗生素/根据病原菌确定用药中医证型中医证型经典症候方剂风寒壅肺恶寒，无汗，头身痛，脉浮（紧） 麻黄汤+华盖散表寒肺热吐痰粘稠，舌尖红，脉浮数麻杏石甘汤痰热郁肺黄痰夹血，喜冷饮，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数桑白皮汤痰浊阻肺痰多，呕吐纳差，舌苔白腻，脉滑濡二陈汤+三子养亲汤肝气乘肺胸胁闷痛，抑郁，脉弦五磨子饮肺气虚耗气短声低，自汗，痰少黏，舌淡红，脉细数或软弱生脉散+补
4、肺汤肾虚不纳肢冷，舌红少津，脉细微沉弱金匮肾气丸+参蛤散正虚喘脱厥脱症参附汤+黑锡丸三、COPD的病因： 吸烟；职业粉尘和化学物质；空气污染；感染因素；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等。三、COPD的体征：早期可无异常，随疾病进展出现慢性阻塞性肺气肿的体征。1.视诊桶状胸，呼吸变浅、频率增快。2.触诊双肺呼吸动度减弱，语颤减弱。3.叩诊双肺叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小。4.听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。三、COPD的分级：0级（高危）：有罹患COPD的高危因素，肺功能在正常范围，有慢性咳
5、嗽、咳痰症状。级（轻度）：FEV1/FVC70%，FEV180% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级（中度）：FEV1/FVC70%，50%预计值FEV180% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳症状。级（重度）：FEV1/FVC70%，30%预计值FEV150% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳症状。级（极重度）：FEV1/FVC70%，FEV130%预计值。慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病的诊断：慢性肺心病=慢性肺部疾病病史心脏（右心室）扩大/肺动脉高压（1）X线检査：肺动脉高压和右心室增大（2）心电图检査：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波
6、（3）超声心动图检査：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高（4）动脉血气分析呼吸衰竭时，PaO260mmHg，PaC0250mmHg。根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，且已引起肺动脉高压及右心室增大或右心功能不全，如P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以做出诊断。慢性肺心病患者一旦出现心肺功能衰竭，诊断一般不难。对早期患者的诊断有时尚难肯定，应结合病史、症状、体征和各项实验室检查进行全面分析后做出
7、综合判断。下列各项可作为诊断参考：（1）有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。（2）出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。（3）右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝-颈静脉回流征阳性，踝以上水肿伴颈静脉怒张。鉴别诊断冠心病：1.心绞痛或心肌梗死2.ST-T段改变不明显，1.痛不痛2.心电图风湿性心脏病: 1.感染史2.三尖瓣区的吹风样收缩期杂音, 超声心动图的瓣膜情况中医证型中医证型经典症候方剂痰浊壅肺痰多+脘痞纳少+神疲+苔腻+脉滑苏子降气汤痰热郁肺痰黄+小便/舌/苔红黄腻+脉滑数越婢加半夏
8、汤痰蒙神窍谵语+神志异常+苔腻+脉滑细数涤痰汤、安宫牛黄丸阳虚水泛水肿+畏寒+舌胖苔白滑+脉沉细真武汤肺肾气虚呼吸浅短+汗出+舌淡或紫+脉沉细补肺汤气虚血瘀气短+唇甲紫绀+舌淡暗+脉细涩无力生脉散+血府逐瘀汤三、肺心病代偿期临床表现：症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，少有胸痛或咯血。体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿性啰音，心音遥远，三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。三、慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗：1.控制感染2.氧疗3.控制心力衰竭（1）利尿药（2）正性肌力药（3）血管扩张药4.控制心律失常5.抗凝治疗6.其他并
9、发症治疗三、肺心病并发症：1.肺性脑病为首要死亡原因2.酸碱平衡失调及电解质紊乱为最常见并发症3.心律失常4.休克5.消化道出血6.其他肾衰竭、弥散性血管内凝血等三、慢性肺心病的病因：1.支气管、肺疾病。2.胸廓运动障碍性疾病。3.肺血管疾病。4.其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。支气管哮喘（）支气管哮喘的诊断：支气管哮喘=阵发性或周期性喘息听诊哮鸣音过敏史+BPT/BDT/PEF阳性（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相
10、延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性，FEV1增加15%，且FEV1增加绝对值200ml；呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。鉴别诊断心源性哮喘: 左心衰、肺水肿，粉红色泡沫样痰, 血浆脑钠肽（BNP）水平检测.喘息型慢性支气管炎: 1.多发老年人2.双肺闻及湿啰音, 支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验中医证型中医证型经典症候方剂寒哮哮鸣+形寒畏冷+舌苔白滑+脉弦紧射干麻黄汤热哮哮鸣+
11、痰黄+舌红苔黄腻+脉滑数定喘汤肺虚气短+自汗+舌淡苔白+脉细弱玉屏风散脾虚脾虚证+舌淡苔白滑或腻+脉细弱六君子汤肾虚腰膝酸软+畏寒肢冷或颧红潮热+舌淡苔白脉沉细或舌红苔少脉细数金匮肾气丸或七味都气丸三、心源性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断：心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可静脉缓慢注射氨茶碱，缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。血浆脑钠肽（BNP）水平检测可用
12、于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。三、支气管哮喘的诊断要点：支气管哮喘=阵发性或周期性喘息听诊哮鸣音过敏史+BPT/BDT/PEF阳性三、支气管哮喘用药：1.激素2.2受体激动剂3.白三烯受体拮抗剂4.茶碱类5.抗胆碱药物的应用6.抗IgE治疗7.变应原特异性免疫疗法三、喘息性慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断：喘息性慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音，但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作为治疗性试验可能有所帮助，COPD也可与哮喘合并同时存在。肺炎（）肺
13、炎的诊断：根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。鉴别诊断病因临床表现特征鉴别办法各型肺炎革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染较多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。肺结核结核杆菌潮热、盗汗、消瘦、乏力X线、痰培养见结核杆菌急性肺脓肿大量脓臭痰X线肺癌无显著急性感染中毒症状纤维支气管镜反复痰脱落细胞学检查中医证型中医证型经典症候方剂邪犯肺卫风热表证桑
14、菊饮痰热壅肺黄（铁锈）痰+高热+小便/舌/苔黄红+脉洪数麻杏石甘汤合千金苇茎汤热闭心神谵语+高热+舌红绛苔黄干+脉数清营汤阴竭阳脱亡阳证生脉散合四逆汤正虚邪恋气短+身热+汗出+舌红苔黄+脉细数竹叶石膏汤肺炎链球菌肺炎与肺结核鉴别诊断：肺结核临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。肺炎合并感染性休克治疗措施：1.控制感染2.补充血容量3.纠正酸中毒4.血管活性药物的应用5.糖皮
15、质激素的应用6.纠正水、电解质和酸碱紊乱肺炎链球菌的体征：1.早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。2.肺实变时叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿啰音。3.病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。肺炎链球菌肺炎的症状：寒战、发热、胸痛、咳嗽、咯痰（铁锈色）、呼吸困难支原体肺炎的抗生素治疗：本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈，病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程，大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物支原体肺炎的检查方法：1.周围血象检查。2.病原体检测。3.X线检查。肺炎解剖分类：肺炎按解剖分为大叶性肺炎、小叶
16、性肺炎、间质性肺炎肺 结 核肺结核的诊断：肺结核=青壮年+消瘦咯血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无明显疗效（1）与排菌肺结核患者密切接触史（2）长期低热（3）咯血成痰中带血（4）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音（5）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、“风湿性”关节炎等过敏反应表现（6）既往有淋巴结结核等肺外结核病史鉴别诊断病因临床表现特征鉴别办法肺炎干酪样肺炎和肺炎球菌肺炎鉴别肺癌1.多见于中老年嗜烟男性2.无明显毒性症状纤维支气管镜反复痰脱落细胞学检查中医证型中医证型经典症候方剂肺阴亏损干咳+咳少量鲜血+低热+舌红苔少+脉细数月华丸阴虚火旺呛咳急+时咳鲜血+潮热+舌红苔黄+大量盗汗
17、+脉细数百合固金汤合秦艽鳖甲散气阴耗伤咳嗽无力+气短+午后潮热+舌光苔薄+脉细弱数保真汤阴阳两虚潮热+盗汗+唇紫肢冷+五更泻+脉细微补天大造丸肺结核常用检查：1.结核分枝杆菌检查。2.影像学检查。3.结核菌素（简称结素）试验。4.纤维支气管镜检查。5.干扰素释放实验。肺结核临床症状：1.症状（1）全身症状发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。（2）呼吸系统症状 咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。2.体征（1）早期病灶小，多无异常体征，若病变范围较大，叩
18、诊呈浊音，听诊可闻及病理性支气管呼吸音（管状呼吸音）和细湿啰音，因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区可闻及湿啰音对诊断有极大帮助。（2）空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音，巨大空洞可出现带有金属调的空瓮音。（3）当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。肺结核化疗治疗原则:治疗原则是：早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物，其中以联合和规律用药最为重要。肺结核大咯血的处理:1.一般处理应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。患者安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年
19、老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出，导致其发生窒息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。2.止血药物的应用脑垂体后叶素510U加入25%葡萄糖40mL中，缓慢静脉注射，一般为1520分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液，按0.1U/（kgh）速度静脉滴注，但禁用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者及孕妇。3.输血咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。4.局部止血大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺
20、素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。肺结核的传染源和传播途径:主要经呼吸道传播，排菌的肺结核患者是重要的传染源，也可通过消化道传染，经皮肤、泌尿生殖道传染现已很少见。肺结核结核药疗效判定：以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线检查病灶吸收、硬结为第2指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌的诊断：肺癌=中、老年人痰中带血刺激性咳嗽消瘦X线毛刺（1）高发人群：40岁以上男性长期或重度吸烟者（2）阳性辅助检查：痰脱落细胞检查
21、，纤维支气管镜活检中医证型中医证型经典症候方剂气滞血瘀咳嗽不畅+血瘀证+脉弦或涩血府逐瘀汤痰湿毒蕴痰多+纳差便溏+苔厚腻+脉滑数导痰汤阴虚毒热少寐+盗汗+口渴+舌红苔薄黄+脉数大沙参麦冬汤合五味消毒饮气阴两虚咳嗽无力+神疲+潮热+舌红苔少+脉细数无力沙参麦冬汤原发性支气管肺癌远端转移症状：1.脑、中枢神经系统转移，常有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐等，还可表现出眩晕、共济失调、复视、性格改变或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。2.肝转移时，可表现为食欲减退，肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等。3.骨转移时，表现为局部疼痛及压痛。常见骨转移部位有肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。此外，皮下可出现转
22、移性结节，多位于躯干或头部。肺癌在浅表部主要是颈部淋巴结的转移，多见于锁骨上窝及胸锁乳突肌附着处的后下方，可以逐渐增大、增多，融合（患者可以毫无症状），淋巴结大小不一定反映病程的早晚。原发性支气管肺癌的检查方法：1.胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。2.电子计算机体层扫描3.核磁共振4.痰脱落细胞检查 是诊断肺癌的重要方法之一。5.纤维支气管镜检查 是诊断肺癌的主要方法。6.取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。7.放射性核素扫描检查8.开胸手术探查9.其他支气管肺癌的临床表现：1.原发肿瘤引起的症状咳嗽，咯痰；咯血；喘鸣；胸闷、气急；发热。2.肿瘤局部扩展引起的症
23、状（1）肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁时，可引起胸痛，肿瘤位于胸膜附近时，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽时加重，肩部或胸背部持续疼痛常提示上肺内侧近纵隔有肺癌外侵可能。（2）肿瘤压迫邻近器官时，可引起相应症状。呼吸困难；吞咽困难；声音嘶哑；上腔静脉阻塞综合征；Horner综合征；臂丛神经压迫征。3.由肿瘤远处转移引起的症状（1）脑、中枢神经系统转移，常有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐等，还可表现出眩晕、共济失调、复视、性格改变或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。（2）肝转移时，可表现为食欲减退，肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等。（3）骨转移时，表现为局部疼痛及压痛，常见骨转移部位有肋骨、脊椎骨
24、、骨盆及四肢长骨。此外，皮下可出现转移性结节，多位于躯干或头部，肺癌在浅表部主要是颈部淋巴结的转移，多见于锁骨上窝及胸锁乳突肌附着处的后下方，可以逐渐增大、增多，融合（患者可以毫无症状），淋巴结大小不一定反映病程的早晚。4.肺癌的肺外表现（1）副癌综合征杵状指（趾）和肥大性骨关节病；高钙血症；分泌促性腺激素引起男性乳房发育；异位促肾上腺皮质激素样分泌引起库欣综合征；分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症；神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。（2）类癌综合征表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。肺癌按解剖学分型：1.中央型肺癌发生在
25、段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。2.周围型肺癌发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较多见。原发性支气管肺癌病因：吸烟、空气污染、职业危害、电离辐射、遗传因素、营养状况，其他如肺结核、慢性支气管炎、间质性肺纤维化等疾病及免疫功能低下、内分泌功能失调可能与肺癌的发生有一定关系。支气管肺癌horner综合征表现：肺尖部肺癌（又称为肺上沟瘤、Pancoast瘤）易压迫颈交感神经，出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部与胸壁无汗或少汗，感觉异常，称为Horner综合征。原发性肺癌与哪些病鉴别：1.肺结核2.肺炎3.肺脓
26、肿4.炎性假瘤肺癌组织分型：1.非小细胞肺癌（NSCLC）2.小细胞肺癌冠状动脉粥样硬化性心脏病1.诊断要点根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。诊断具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史。心电图的动态演变。血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。2.分型（1）稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）（2）不稳定型心绞痛，主要包括：初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛鉴别诊断1.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，含用硝酸甘
27、油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高和/或同时有异常Q波，非S-T段抬高性心肌梗死则多表现为S-T段下移和/或T波改变。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。2.心脏神经症隐痛或短暂刺痛，部位多变，胸痛多在活动后或劳累后出现，而非运动当时发生。多数做轻微体力活动可有所缓解，硝酸甘油治疗无效或10分钟后起效，常伴有其他神经衰弱症状，心脏检查均为阴性。3.肋间神经痛和肋软骨炎常累及12个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，体位改变或牵扯可加重疼痛，沿神经走向有压痛。4.不典型疼痛不典型疼痛还需与反流性食
28、管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。中医证型中医证型经典症候方剂心血瘀阻胸痛较剧+舌质紫暗有瘀+脉弦涩或结代。血府逐瘀汤痰浊闭阻痰多+肥胖+舌苔浊腻+脉滑瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤阴寒凝滞卒然胸痛+形寒+舌淡红苔白+脉沉紧枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤气虚血瘀神疲气短+自汗+舌淡暗胖苔薄白+脉缓弱补阳还五汤气阴两虚气短+手足心热+舌红少津+脉细弱生脉散合炙甘草汤心肾阴虚心悸盗汗+腰膝酸软+舌红少苔+脉沉细数左归丸心肾阳虚心悸汗出+畏寒+肢冷+腰酸+舌淡白+脉沉细枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤鉴别诊断1.心绞痛发作持续时间一般在15分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常，
29、不伴血清酶增高，心电图无变化或有S-T段暂时性压低或抬高。2.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。心电图示I导联S波加深，导联Q波显著、T波倒置。肺动脉造影可确诊。心绞痛的分型：1.稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）2.不稳定型心绞痛 主要包括：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史，但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效
30、果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。心肌梗死并发症：1.乳头肌功能不全或断裂。2.心室壁瘤。3.心肌梗死后综合征。4.栓塞。5.心脏破裂。心肌梗死的症状：1.疼痛。2.全身症状。3.胃肠道症状。4.心律失常。5.低血压和休克。6.心力衰竭。心肌梗死的诊断：1.有冠心病病史及典型的急性心肌梗死的临床表现。2.有急性心肌梗死的典型的特征性及动态性ECG改变。3.心肌损伤标记物的升高符合急性心肌梗死的演变特点。具备以上3条中的任意2条，即可确诊。高血压病诊断1.
31、按血压水平分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）140140159160179180和/或和/或和/或和/或909099100109110单纯收缩期高血压140和90注：根据血压升高水平，可将高血压分为1级、2级和3级，当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。2.按心血管风险分层心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3级高血压伴I项及以上危险因素，合并糖尿病，临床有心脑血管病或慢性肾脏疾病
32、等并发症，属于心血管风险很高危人群。其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危鉴别诊断（一）肾性高血压1.肾实质病变（1）急性肾小球肾炎 起病急骤，发病前13周多有链球菌感染史，有发热、水肿、血尿等表现。尿常规检查可见蛋白、红细胞和管型，血压为一过性升高。青少年多见。（2）慢性肾小球肾炎 由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高。2.肾动脉狭窄有类似恶性高血压的表现，药物治疗无
33、效。一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层肾盂造影、放射性核素肾图及B超有助于诊断。肾动脉造影可明确诊断。（二）内分泌疾病继发的高血压1.嗜铬细胞瘤可出现阵发性或持续性血压升高，阵发性血压升高时还可伴心动过速、出汗、头痛、面色苍白等症状，历时数分钟或数天，一般降压药无效，发作间隙血压正常。血压升高时测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）有助于诊断，超声、放射性核素及CT、MRI对肾脏部位检查可显示肿瘤部位而确诊。2.原发性醛固酮增多症女性多见。以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有多饮、多尿、肌无力、周期性麻痹等。实验室检查有低血钾、高血钠、
34、血浆肾素活性降低。血尿醛固酮增多。安体舒通试验阳性具有诊断价值。3.库欣综合征库欣综合征又称皮质醇增多症。患者除有高血压之外还有满月脸、水牛背、向心性肥胖、毛发增多、血糖升高等，诊断一般不难。24小时尿中17-羟类固醇、17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验或肾上腺素兴奋试验有助于沴断。中医证型中医证型经典症候方剂肝阳上亢易怒+头晕+小便/舌/苔红黄+脉弦细。天麻钩藤饮痰湿内盛痰多+肥胖+舌苔浊腻+脉滑半夏白术天麻汤瘀血内停头痛固定不移+心前区痛+口唇发绀+舌紫+脉弦细涩血府逐瘀汤肝肾阴虚耳鸣+腰酸+舌红苔少+脉弦细数杞菊地黄丸肾阳虚衰形寒肢冷+腰酸+舌淡胖+脉沉弱济生肾气丸心绞痛的分型：1.稳
35、定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）2.不稳定型心绞痛 主要包括：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史，但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。高血压治疗原则：1.改善生活行为。2.降压药物治疗的时机。3.血压控制目标值。高血压危象表现：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状，在高血压早期与晚期均可发生，危象发生时，出现头痛、烦躁
36、、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。高血压（降压药）药物分类：1.利尿剂。2.钙通道阻滞剂（CCB）。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 。4.血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 。5.受体阻滞剂、受体阻滞剂。除以上降压药物外，还有一些降压药物，包括交感神经抑制剂如利血平，中枢降压药可乐定等，直接血管扩张剂如肼屈嗪等。高血压病的诊断：第一步进行非同日三次测量血压，在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可诊断为高血压，若收缩压140mmHg和舒张压90m
37、mHg为单纯性收缩期高血压，第二步进行基本项目及选择项目检查，排除继发性高血压，第三步进行推荐项目检测，评估靶器官情况，进行危险分层。胃炎（急性胃炎）诊断确诊有赖于内镜检查（内镜检查宜在出血发生后2448小时内进行）。有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。鉴别诊断疾病相似症状临床体征辅助检查胆囊炎上腹部疼痛右上腹压痛、墨菲征阳性血清转氨酶、胆红素等升高胰腺炎剧烈而持续的上腹痛肠鸣音减弱或消失血清淀粉酶活性增高中医证型中医证型经典症候方剂寒邪客胃遇冷痛剧+舌淡苔白+脉弦紧迟香苏散合良附丸脾胃湿热头身重着+肛门灼热+舌苔厚腻+脉弦滑清
38、中汤食积气滞嗳腐酸臭+吐后症轻+舌苔厚腻+脉弦滑保和丸肝气犯胃痛窜胁背+气怒痛重+舌苔薄白+脉弦柴胡疏肝散胃络瘀阻痛有定处+舌暗红有瘀+脉弦涩失笑散合丹参饮脾胃虚寒喜按喜暖+舌淡苔白+脉细弦紧黄芪建中汤胃阴不足胃热隐痛+舌红无苔有裂纹+脉细数一贯煎合芍药甘草汤胃炎（慢性胃炎）（一）诊断胃炎=饮食不洁或刺激物上腹痛/腹胀/恶心呕吐确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。鉴别诊断疾病相似症状临床体征辅助检查消化性溃疡上腹部疼痛周期性和节律性胃镜慢性胆囊炎右上腹隐痛B超、静脉胆道造影功能性消化不良胀满、食欲不佳吞钡
39、试验胃神经症年轻妇女胃镜中医证型中医证型经典症候方剂肝胃不和痛窜两胁+嗳气或矢气后稍缓+舌淡红苔薄白+脉弦柴胡疏肝散脾胃虚弱纳呆+便溏+神疲+舌淡红苔薄白+脉沉细四君子汤脾胃湿热灼痛+渴不欲饮+身重肢倦+舌红+苔黄腻+脉滑三仁汤胃阴不足口干咽燥+舌红少津+脉细益胃汤胃络瘀阻痛有定处+舌暗红有瘀+脉弦涩失笑散合丹参饮急性胃炎的治疗原则：治疗原则是祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。急性胃炎病因：1.急性应激。2.化学性损伤。3.细菌感染。急性胃炎的诊断：据患者急性起病，上腹不适、疼痛，有饮食不当或服用药物或应激状态等诱因，一般可诊断急性胃炎，发病后2448小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。慢
40、性胃炎的病因和临床表现：1.病因（1）幽门螺杆菌感染 最主要病因。（2）自身免疫 以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，可伴有其他自身免疫病。（3）其他 幽门括约肌功能不全、酗酒、非甾体抗炎药、高盐、刺激性食物等。2.临床表现（1）症状 幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲不佳等消化不良症状，自身免疫性胃炎患者可伴有贫血及维生素B12缺乏。（2）体征 本病体征多不明显，有时上腹部可出现轻度压痛。慢性胃炎分类：目前我国临床上仍将慢性胃炎分为慢性浅表性和慢性萎缩性两类。消化性溃疡（一）诊断胃溃疡=慢性规律性上腹痛呕血黑便 十二指肠溃疡=饥饿时痛
41、或夜间痛呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛X线游离气体1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。2.上腹部可有局限深压痛。3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。4.内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。鉴别诊断疾病相似症状临床体征辅助检查胃癌上腹部疼痛持续疼痛、大便隐血X线、内镜和病理组织学胃泌素瘤多发性溃疡、不典型部位溃疡、难治、易穿孔、出血血清胃泌素常500pg/ml、超声、CT等功能性消化不良胀满、食欲不佳吞钡试验慢性胆囊炎和胆石症右上腹、油腻后加重、黄疸、墨菲征阳性胆囊B超和逆行胆道造影中医证型中医证型经典症候方剂肝胃不和痛窜两胁+嗳气或矢气后稍缓+舌淡红苔
42、薄白+脉弦柴胡疏肝散合五磨饮子脾胃虚寒喜温喜按+舌淡胖有齿痕+苔白+脉迟缓黄芪建中汤胃阴不足饥不欲食+干不欲饮+舌红少苔+脉细数一贯煎合芍药甘草汤肝胃郁热胸胁胀满+烦躁易怒+舌红苔黄+脉弦数化肝煎合左金丸胃络瘀阻痛有定处+呕血或黑便+舌暗红有瘀+脉涩活络效灵丹合丹参饮消化性溃疡的疼痛特点：周期性、节律性上腹痛为主要症状。1.性质多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛及（或）饥饿样不适感。2.多位于上腹，可偏左或偏右。3.十二指肠溃疡患者空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；胃溃疡患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。消化性溃疡的并发症：1.出血。2.穿孔。3.幽门梗阻。4.癌
43、变。消化性溃疡诊断依据：1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。2.上腹部可有局限深压痛。3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。4.内镜检查可见到活动期溃疡可确诊。消化性溃疡的诊查项目：1.胃镜检查。2.X线钡餐检查。3.幽门螺杆菌检测。4.胃液分析和血清胃泌素测定。特殊类型的消化道溃疡分类：消化道溃疡的特殊类型有：复合性溃疡；幽门管溃疡；球后溃疡；巨大溃疡；老年人消化性溃疡；无症状性溃疡。消化性溃疡的药物治疗：1.抑制胃酸分泌（1）H2 受体拮抗剂（2）质子泵抑制剂（PPI）2.根除HP的治疗3.保护胃黏膜药物（1）枸橼酸铋钾（2）米索前列醇（3）弱碱性抗酸剂4.药物治疗方案及疗程消化性溃疡的药物治疗：1.抑制胃酸分泌（1）H2 受体拮抗剂（2）质子泵抑制剂（PPI）2.根除HP的治疗3.保护胃黏膜药物（1）枸橼酸铋钾（2）米索前列醇（3）弱碱性抗酸剂4.药物治疗方案及疗程消化性溃疡病因：1.幽门螺杆菌（Hp）感染。2.非甾体抗炎类药。3.胃酸和胃蛋白酶。4.其他因素：吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发；遗传；急性应激可引起急性应激性溃疡，使已有溃疡发作或加重；胃十二指肠运动异常可加重对黏膜的损害。消化道溃疡的治疗原则：消除病因、解除症状、促进溃疡愈合、