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1、如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流护理工作流程与指引操作类【精品文档】第 100 页护理工作流程与指引操作篇护理部2011年8月修订目 录上篇 基础护理操作流程及评分标准铺备用床铺麻醉床卧床病人更换床单口腔护理床上擦浴床上洗头晨间护理尸体护理T、P、R、Bp 测量及记录冰袋使用热水袋使用氧气吸入超声雾化吸入氧气雾化吸入电动吸引器吸痰中心吸引装置吸痰鼻饲操作气囊尿管导尿大量不保留灌肠无菌技术操作穿、脱隔离衣操作流程1穿、脱隔离衣操作流程2皮内注射皮下注射肌内注射静脉注射静脉输液真空试管采血静脉留置针2005年单人徒手成人心肺复苏（CPR2005年单人徒手儿童心肺复苏（CPR）2005年单人
2、徒手婴儿心肺复苏（CPR）2005年双人徒手成人心肺复苏（CPR）成人、儿童气道阻塞急救下篇 专科护理操作流程及平分标准第一章 内科皮下注射胰岛素强生稳步微型血糖仪操作尿糖酮试纸测定尿糖、尿酮骨髓穿刺术腰椎穿刺术肾脏穿刺活检术护理第二章 儿科小儿头皮静脉穿刺术婴幼儿静脉留置针新生儿桡动脉采血血气分析第三章 外科更换T管引流袋更换引流袋胃肠减压肠造口护理烧伤电动翻身床操作骨牵引护理皮肤牵引护理腹腔穿刺术床边内镜操作消化道大出血处理三腔二囊管压迫止血成分输血降温毯使用脑卒中病人肢体运动功能康复锻炼新生儿洗胃新生儿口腔护理新生儿沐浴石膏固定病人护理下肢关节康复器（CPM）操作舌、颌面部大出血急救鼻出
3、血护理持续膀胱冲洗坐浴会阴擦洗第四章 急危重症病人猝死救护抢救病人救护单人简易呼吸囊面罩操作除颤机操作气管插管配合气管插管切开吸痰更换气管内套管呼吸机使用BiPAP机使用配合呼吸机管道连接第五章 心血管心电图录图操作急性左心衰病人抢救安装临时起搏器配合操作手术前准备更换呼吸机管道充气式输液加压器操作PICC操作床边中心静脉压（CVP）监测持续CVP监测有创血压监测血气标本采集自动洗胃机洗胃心导管检查术后护理更换水封瓶体位引流及拍背排痰铺备用床操作流程与指引（2011.11修订）评 估 环境：病房无人治疗和进餐，调室温或开门窗用物：床、床垫，床栏、床头铃等性能是否完好 护理问题 目前病房存在的问
4、题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩 准备 用物：护理车上放：折好的各单（大单、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯）按序摆放移开桌椅：推车至病房，移床旁桌（离床20cm），移椅至床尾中（离床15 cm） 翻床垫：有脚轮在床先固定，调整床的高度翻床垫床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥于床垫上 铺大单：正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧（要求四角紧平）实施操作 铺被套：将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开口端在上层倒转向上翻约1/3套被套：将被胎（毛毯）放入被套内正中按先床头后床尾顺序铺平四角被头充实平整 系好被套带铺成被筒盖被上缘距床头15CM，折被尾
5、向内折叠于床尾上或塞于床垫下套枕套：将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，平放于床头 桌椅归位：注意床位排列，桌椅各成一条线，保持病室整洁美观整理：整理用物，分类放置；洗手脱口罩效果评价 操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；注意节力原则指引：一、目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。二、操作要点：1、病室内有病人进食或做治疗时应暂停铺床。2、铺床前要检查床及相关用物有无损坏，若有则应修理后再用。3、铺大单的顺序：床头床尾中间。4、应用节力原则：能升降的床，将床升起，以免腰部过度弯曲；铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍屈，降低重心，增强身体的稳定性；操作时避
6、免多余无效的动作，减少不必要的走动。铺麻醉床操作流程与指引（2011.11修订）评估 患者：手术方式，部位及麻醉的方法环境：病房无人治疗和进餐，调室温或开门窗用物：床、床垫、床栏、床头铃等性能是否完好 护理问题 目前病房存在的问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩 准备 用物：护理车上放：折好的各单（大单、橡皮中单、布中单、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯），按序摆放，麻醉盘，必要时备急救物品和相关仪器撤污单：推车至病房，将床上原有各单全部撤下置于污衣袋内 移开桌椅：移开床旁桌（离床20cm），移椅至床尾中（离床15 cm） 翻床垫：有脚轮在床先固定，调整床的高度翻床垫床垫上缘紧靠床头，必要时铺床褥
7、于床垫上 铺大单：正面向上、中线对齐依次打开，先铺床头，后床尾，再中间，以同样方法铺对侧，要求四角紧平铺中单、胶单：（1）第一张胶单及中单对中线铺在床中部，上缘距床头50CM，边缘塞于床垫下（2）第二张胶单与中单铺在床头，上端齐床头，两端压在中部胶单及中单上，边缘塞在床垫下， 到对侧用同法铺好 实施操作 铺被套：将被套中线对齐床中线，按先床头后床尾顺序打开被套铺平，开口端在上层倒转向上翻约1/3套被套：将被胎（毛毯）放入被套内正中按先床头后床尾顺序铺平四角被头充实平整 系好被套带铺成被筒将铺成的盖被三折叠于一侧床边，开口朝向门套枕套：将枕芯套于枕套内，四角充实，开口背门，枕头竖立放于床头 桌椅
8、归位：床旁桌移回原处，床旁椅移放于接收患者的对侧床尾处，并将麻醉盘放于床旁桌上整理：整理用物，分类放置，洗手脱口罩效果评价 操作规范、熟练；床单元整齐、平紧、美观；注意节力原则 指引：一、目的：1、便于接受和护理手术后的患者。2、使患者安全、舒适、预防并发症。3、保护被褥不被弄脏，便于更换。二、操作要点：1、病室内有病人进食或做治疗时应暂停铺床。2、铺床前要检查床及相关用物有无损坏，若有则应修理后再用。3、铺大单的顺序：床头床尾中间。4、铺麻醉床时，床上全部用清洁被单，保证术后病人舒适和预防感染，并根据患者手术方式和部位等备齐所需用物。5、应用节力原则：能升降的床，将床升起，以免腰部过度弯曲；
9、铺床时护士身体靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍屈，降低重心，增强身体的稳定性；操作时避免多余无效的动作，减少不必要的走动。6、麻醉盘：治疗巾内物品：治疗碗2个，止血钳2把，吸氧用物一套，吸痰用物一套，必要时备开口器，压舌扳，牙垫1个；治疗巾外物品：弯盘、棉签、血压计、听诊器、电筒、笔及记录单。卧床患者更换床单操作流程与指引（2011.11修订）评 估 患者：病情、意识状态、活动能力、治疗概况（伤口、牵引、导管等）、有无尿便失禁；对更换床单的需要，合作程度及心理状况，必要时协助排空二便 告知：患者及家属更换床单的目的及配合的方法环境、用物：病房无人治疗和进餐，调室温关门窗床、床
10、头铃等性能完好护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩 准备 用物：折好各单（大单、中单、被套、枕套）按序摆放。清洁衣裤（按需备用）。弯盘、床扫、按需备便器、护理车 查对：护嘱 环境：符合操作要求查对：推车至患者床前，查对床号、姓名、手腕带 摆体位：摇平床支架，移桌椅 卷近侧单：松盖被打对侧床栏助患者翻身转向对侧松近侧单卷中单于患者身下扫胶单元把胶单搭患者身上卷大单于患者身下扫垫实施操作 铺近侧单：展开清洁大对侧大单塞患者身下近侧按备用床法铺好取下胶单展开清洁中单对侧塞患者身下把近侧胶单、中单塞于垫下展平助患者仰卧撤污单：转至床对侧助患者翻身侧卧撤出污中单扫胶单搭患者身
11、上撤撤出污单卷好扫垫（污单不可丢在地上） 铺对侧单：把患者身下大单拉出展平同上法铺好各单换被套：整理盖被如需更换，助病人仰卧解松被套带在被筒内把棉胎折叠成S形取出展开清洁被套按备用床法套被撤出污被套整理换枕套：取出枕头退下污被套按备用床法套上清洁枕套置患者枕下整理：询问患者感受，针对性指导，需要时摇起床支架，放好床旁桌椅酌情开门窗，撤出污单，妥善处理；洗手，记录宣教 针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价 患者：患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意；床单位整洁，患者感觉舒适，无不良反应发生；掌握宣教的内容操作：操作规范、熟练；体现人文关怀；注意节力原则 指引：一、操作要点：1、铺大单
12、的顺序：床头床尾中间。2、扫床的注意要点：湿式打扫，一床一套巾，扫床需过中线。3、污被服放在污衣袋中，不可放在地上。4、注意保护患者隐私及保暖。5、观察病情变化、全身皮肤及引流管情况。6、严格按照“引流管护理规范”护理各种引流管。7、更单后对躁动/不合作者拉好床栏或采取其他安全措施。二、相关知识点：根据患者的病情、意识、活动和合作能力、有无引流管、伤口，有无尿便失禁，年龄、体重等，决定更换床单位的频次、方法及人力。为危重、全身带多种引流管或导管、脊柱手术/损伤的患者更换床单位时，采用多人法。轴线翻身操作流程与指引（2011.11修订）评 估 患者：病情、年龄、意识状态、心理状态与配合能力；损伤
13、的部位、伤口情况和管道的情况；对轴线翻身的认知；必要时协助其排空二便 告知：轴线翻身的目的和方法 环境、用物：床、床头铃及床栏性能完好护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备 用物：翻身枕3个、小沙袋2个、薄枕、颈托（用物的准备是根据评估的结果来决定的） 查对：医嘱或护嘱环境：清洁、安静，调好室温查对：推车至患者床前，查对床号、姓名、手腕带关门窗，移去枕头，松开被尾 取体位：患者仰卧、两臂交叉放于胸前实施操作 翻身（平卧翻向侧卧位）： 三位操作者均站在患者同侧，将患者平移到操作者的近侧床旁第一操作者：站在床头，用双手固定患者头部和颈部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随
14、躯干一起缓慢移动 第二操作者：经双手分别置于肩部、腰部第三操作者：将双手分别置于腰部、臀部两人同时用力将患者翻转至侧卧位将一软枕放于患者背部，另一软枕放于两膝之间，头部两侧放置沙袋，在肩颈下垫枕 观察：观察呼吸、全身受压部位皮肤情况 整理、记录：整理床单位；用物妥善清理、归原；洗手宣教 针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价 患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意；掌握宣教内容操作：操作规范、熟练、平稳、安全，操作过程没造成患者意外的损伤或并发症的发生；体现人文关怀指引：1、伤口敷料有渗液先更换敷料。2、颈椎有损伤者需要三人操作。3、移动时，注意保护和控制受伤部位不得伸屈、旋转，防髋
15、内收。4、三人动作要一致，保持头部和躯干成一条直线，不可扭转、屈伸颈部。5、翻身角度不可超过60度。6、无论平卧或者侧卧，都要使头部向后伸，并使颈椎与躯干成一直线，不向左右偏斜或扭转。7、注意颅骨牵拉器不要碰撞床铺或栏杆而使牵引滑脱。8、翻身时注意患者保暖和隐私并防止坠床。床上洗头操作流程与指引（2011.11修订）评 估 患者：病情、自理能力及个人卫生习惯，心里状态与合作程度；头发和皮肤的清洁度；头发发质情况、对洗头清洁用品的喜好及对水温的要求；头皮有无感染、破损 告知：床上洗头的目的、方法及配合注意事项；个人清洁卫生的重要性等环境、用物：患者是否备有相关的用品（毛巾、洗发水、梳子） 护理问
16、题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手 准备 用物：治疗车上层：治疗盘内放：弯盘、清洁纱块（12）、棉球（24）、胶布、别针或夹子、水温计大胶单或一次性中单2 个、大中毛巾、大水杯、电吹风 治疗车侧边：洗头器 治疗车下层：清洁水桶、污水桶、医疗垃圾桶（水40-45摄氏度度，可到病房准备） 查对：医嘱或护嘱患者：协助床上排便环境：室温适宜22摄氏度以上，门窗完好查对：推车至患者床前，核对床头卡、手腕带、姓名 实施 操作 备患者：移开床旁桌椅拆下床头栏合理摆放用物松开衣领，向内反折 中毛巾围于颈部别针固定或夹子夹紧移开枕头放在患者一侧胶单（下）大毛巾（上）垫于枕头上 患者枕下垫一胶单置
17、洗头器于头下颈部枕于洗头器凹陷处接污水桶棉球塞耳嘱患者闭眼纱块遮盖双眼 胶布固定 洗头：松发（用梳子理顺头发用热水湿润头发水温是否适应上洗发水揉搓头发（头顶 两侧枕后）梳发冲净（先头顶两侧枕后头顶，注意水不要流入耳朵） 酌情重复洗发，直至洗干净为止，洗发动作轻柔，随时观察病情 包头：除纱块、棉球，解开毛巾用围于颈部的中毛巾的尾部擦拭病患者的眼睛、脸、耳朵中毛巾包头抽洗头器放于污桶中 抽枕下的胶单 将枕头移到患者头下干发：用中毛巾揉搓头发抽去中毛巾用大毛巾擦干头发抽去大毛巾酌情用电吹风吹干头发按患者要求梳理头发（将患者脱落的头发扔到医疗垃圾桶）抽胶单整理：患者取舒适体位，整理床单位；用物妥善清理
18、、归原；洗手 记录宣教 针对护理问题进行宣教，交代注意事项 效果评价 患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意，感受舒适、无受凉，头发及头皮组织无损伤，眼睛及耳朵无入水；头发美观；掌握宣教的内容操作：操作规范，动作轻柔；操作中感受人文关怀指引：一、目的：1、去除头皮屑及污物，使头发整齐、清洁，减少感染机会，维护患者的自尊和自信。2、刺激局部的血液循环，促进代谢。二、操作要点：1、根据患者病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发和皮肤的清洁度决定床上洗头的时机，长期卧床不能淋浴者，需定期进行床上洗头。病情不稳定，病情危重，颅脑损伤急性期，头皮伤口未愈合者暂不进行洗头，颈椎稳定性恢复后再洗
19、头。2、充分湿润头发，洗发，洗净，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮，防止水流入眼睛及耳朵内；操作完毕及时擦干或吹干头发，防止着凉。3、操作中随时与患者交流，以了解患者的感受及需要，随时观察患者的病情变化，出现面色、脉搏、呼吸有异常时立即停止操作。 4、操作中协助患者取舒适体位，保持床单、枕头、衣服的干燥。三、相关知识： 1、床上梳发的方法(1) 根据患者情况取体位，铺治疗巾，防止毛发落于床铺上。(2) 短发从中间梳向两边，由发根梳至发梢；长发打结，可将头发缠绕于操作者手指上，由发梢逐渐梳至发根。根据患者喜好，将长发编辫或扎成束。(3) 将脱落毛发放于纸袋中，撤下治疗巾。(4) 用
20、圆钝齿的梳子梳头，以防损伤头皮。头发打结时不可强行梳理，避免患者疼痛。梳发过程中，可按摩头皮，促进头部的血液循环。发辫不可扎得过紧，以免产生疼痛。2、长发、头发打结时的处理：将头发缠绕于指上，由发梢开始梳理，逐渐向上梳至发根；或用30%乙醇湿润打结处，再小心梳顺。3、灭虱药液的配制： 30%含酸百布酊：将百布30g放入瓶中，加50%乙醇100ml(或65白酒100ml)，再加入纯乙醇1ml ,盖严瓶盖，48小时后即可使用。4、头虱和虮的处理： 按洗头做好准备，将头发分成若干份，用纱布蘸灭虱药液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓10分钟以上，使之浸透全部头发用帽子或三角巾严密包裹所有头发，24小时
21、后，取下帽子， 用篦子篦去死虱和虮卵，并洗头，操作中避免虱、虮的传播.5、健康宣教：（1）向患者宣传头发护理的意义。（2）教会患者梳理长发及保护头发的方法。（3）教给家属为患者进行床上洗头的方法和注意事项。床上擦浴操作流程与指引（2011.11修订）评估 患者：目前病情、意识、移动能力、皮肤感觉功能与完整性；引流管情况；心里状态与配合情况；对床上擦浴的认知；必要时协助排二便 告知：擦浴的目的、方法及配合的事宜 环境、用物护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备 用物：水壶、清洁衣服及被服、棉签、50%酒精、水温计、弯盘、治疗巾、必要时备会阴冲洗物（胶单、治疗巾内放治
22、疗碗，碘伏棉球8-10个，干棉球2个，钳或镊）、护理车 查对：护嘱环境：门窗完好，室温适宜，适合操作要求查对：推车至病人床前，查对床号、姓名、手腕带备温水：移开床头柜和床旁椅， 盛有1/2-2/3盆温水的脸盆置于床头柜和床旁椅上，测试水温。水温50左右，按年龄、季节和生活习惯增减水温 必要时行会阴擦洗：松盖被-脱对侧裤盖于近侧-垫胶单-放便盆-用棉球边冲边擦洗会阴（必要时戴手套）-干棉球擦干-撤便盆及冲洗用物-穿裤-盖被-洗手 擦脸颈: 解松病人领扣拧小毛巾包手（单层）洗近侧眼（内眦外眦）同法洗对侧眼洗毛巾额、鼻翼两侧、鼻尖换洗毛巾近侧脸（耳耳后下颌颈）换洗毛巾同法洗对侧脸必要时换水擦胸腹：助
23、病人脱衣，松裤带，先脱近侧再脱远侧，如有外伤者则先脱健侧后脱患侧擦洗部位下铺大毛巾盖涂肥皂小毛巾擦洗胸腹部，从上而下清洁毛巾拧干再擦净肥皂至清洁干净为止大毛巾边擦干边按摩期间可以根据情况换水实施操作 擦上肢：大毛巾垫肢体下同上法擦洗近侧上肢擦洗对侧协助病人侧卧，面向护士，双手伸出床外，用肥皂洗净指缝指尖期间可以根据情况换水擦背臀，按摩：助病人翻身背朝护士大毛巾铺背下同法擦后颈背臀用50%酒精按摩双侧大小鱼际肌沿臀部上方脊柱旁向上肩部腰部用双拇指指腹按压，沿骶尾部脊柱第七颈椎穿衣（与脱衣相反）助病人仰卧期间可以根据情况换水擦下肢：脱裤（方法同脱衣）用脏裤子干净面遮挡外阴换水铺大毛巾同法擦近侧下肢
24、远侧期间可以根据情况换水泡 脚：面盆放床下方大毛巾铺床旁放两足于盆中肥皂擦洗干净擦干移走面盆穿裤换水洗会阴：助病人坐便盆清洗外阴撤出便盆洗手剪指甲：铺大毛巾于手、足下按需剪指、趾甲撤大毛巾放车下梳 发：铺治疗巾于枕上松发梳理撤巾观察整理：整理床单位，必要时换床单撤屏风酌情打开门窗；询问病人感觉及需要，取舒适卧位，按需摇起床头；倒去污水，用物妥善处理归原，洗手记录宣教 针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价 患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意；感受体位舒适；掌握宣教内容操作：操作规范、熟练；动作轻柔，体现人文关怀；注意节力原则指引：一、操作要点：1、擦浴前关好门窗，调节室温至22C
25、26C，防止病人受凉；围好屏风，以保护病人隐私。2、擦浴时避免指甲戳伤病人；注意洗净耳后、耳廓、腋窝、乳房下皱褶处、脐部、腹股沟、指间、趾间等处；每擦洗一处，均应在其下面垫浴巾，避免弄湿床铺。3、擦洗动作要敏捷，为取得按摩效果，可适当用力，但不宜过重；擦洗中应根据情况更换热水、脸盆及毛巾。4、换下的污衣裤不可放地上，以免交叉感染。5、擦洗过程中注意观察病情，若病人出现寒战、面色苍白等情况时，应立即停止擦洗，并给予适当处理；擦洗时还应观察皮肤有无异常，尽量减少翻身和暴露，以免病人受凉。6、使用便盆时不可硬塞或硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，以免损伤病人骶尾部皮肤。二、相关知识点： 患者穿脱
26、衣服的顺序：1、帮助病人脱衣的顺序为：先脱近侧，后脱远侧；肢体有外伤时，先脱健侧，后脱患侧。2、帮助病人穿衣的顺序为：先穿远侧，后穿近侧；肢体有伤口时，先穿患侧，后穿健侧，以减少因患肢活动和牵拉引起的疼痛。酒精擦浴操作流程与指引（2011.11修订）评 估 患者：病情、年龄、意识、高热原因、治疗概况、体温数值；全身皮肤情况有无伤口、留置管道及酒精过敏史；心理状况与合作情况；对酒精擦浴的认知；必要时协助排二便 告知：酒精擦浴的目的、方法、配合事宜及可能的不适及注意事项 环境、用物护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备 用物：治疗车、治疗盘、放治疗碗、小毛巾2、大毛巾
27、、冰袋及套、热水袋及套、清洁衣裤一套、屏风、酒精（成人浓度2535，小儿15%，量200300ml，温度30C左右），水温计查对：医嘱或护嘱环境：清洁、安静、隐蔽，室温适宜，符合操作要求查对：推车至病人床前，查对床号、姓名、手腕带 摆体位：松盖被脱上衣松裤袋头部放置冰袋，足底放置热水袋 拭上肢：露出近侧上肢垫大毛巾在肢体下小毛巾拧半干（浸有乙醇）手套式缠手离心方向拍拭沿颈外侧、上臂外侧、手背侧胸、腋窝、上臂内侧、手掌大毛巾拭干同法拭对侧每侧肢体各拍拭3min实施操作 拭背部：助病人侧卧、露出背部下垫大毛巾如上法拍拭（右侧肩右臀）（背正中臀裂）（左侧肩左臀）穿衣共拍拭5min）。拭下肢：助患者仰
28、卧脱衣裤如上法拍拭，沿髂骨大腿外侧足背，腹股沟大腿内侧内踝，股下腘窝足跟同法拭对侧穿裤撤热水袋测体温：拭浴30min后测体温，体温降至39C以下撤冰袋整理：患者取舒适卧位；整理床单元，撤屏风，酌情开门窗；清理用物，归原；洗手记录：拭浴反应，浴后体温绘于体温单上宣 教 针对护理问题进行宣教，交待注意事项 效果评价 患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意；体温下降，感觉舒适；掌握宣教内容操作：操作规范、熟练、安全；并发症得到及时观察与处理指引：一、目的：用于体温在39C以上的高热病人降温二、操作要点：1、 操作前向病人说明在拭浴过程中可能出现的异常情况，鼓励病人一旦出现异常情况或感觉不适，及
29、时告诉操作者。 2、 操作中应注意观察病人的反应，如发生寒颤，面色苍白，脉速，呼吸异常或局部皮肤发紫或 有麻木感时，应立即停止拭浴，为病人保暖，并及时报告医生。3、酒精的温度应接近体温，以避免冷刺激使大脑皮质更加兴奋，进一步使横纹肌收缩，致使体温继续上升。4、拭浴应以拍拭的方式进行，不能摩擦，因为摩擦易生热，使体温上升。腋窝，腹股沟，肘部等血管丰富处适当延长拍拭时间，以利于散热。5、治疗时间不超过30分钟，以防发生继发效应，若需长时间使用至少间隔3060分钟。6、拭浴后30分钟测体温并记录，体温降至39C以下，可取下冰袋。三、相关知识点：1、酒精擦浴的禁忌症：血液病、新生儿和对酒精过敏的人。2
30、、酒精擦浴的禁忌部位：枕后，耳廓，阴囊处：用冷易引起冻伤。心前区：用冷易引起反射性心率减慢、心房或心室纤颤，房室传导阻滞。腹部：用冷易引起腹泻。足底：用冷易引起反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。晨间护理操作流程与指引（2011.11修订）评 估 患者：病情、精神状态、合作能力、自我照顾能力，对晨间护理的认知 告知：个人清洁卫生的知识和晨间护理的目的、意义及配合方法等 环境：（病房）清洁、室温适合、门窗完好、有遮挡患者隐私的设施用物：患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备 用物：（如患者具有生活用品的，也可使用患者
31、的）治疗车上层：口腔护理及防压疮用物，衣服各一套，大单、中单、被套、枕套、大毛巾、中毛巾、脸盆、热水（也可以在病房准备47-50）、护理篮内有梳子、剪刀、指甲钳等，床扫及套，弯盘二个，治疗巾，屏风治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾及弯盘，热水桶，污水桶，面盆，另备便盆及便盆巾环境：清洁、安静，适合操作查对：推车至患者床前，查对床头卡、姓名、手腕带关门窗、拉屏风，移开床桌椅实施操作 取体位：松开被子，取合适的体位口腔护理：助患者刷牙漱口（不能自理者口腔护理）洗眼：內眦外眦洗脸 ：鼻额两侧颊耳后下颌颈部洗手：床边铺大毛巾，（必要时）修剪指甲并置于弯盘内更换热水 擦背：解开衣扣助患者侧卧背对护士暴露背
32、臀检查皮肤受压情况盖大毛巾用毛巾擦背2-3次全背按摩（方法同预防压疮要求）助患者仰卧系好衣扣（需要时更换衣服）。 梳头：铺治疗巾于枕上松发梳理（如头发打结成团，可用50%酒精湿润后再梳理）撤巾（治疗巾往内卷好撤出） 整理床铺：助患者翻身转向对侧松近侧各单依次扫净各单并逐层铺好需要时换单同法整理对侧助患者仰卧整理盖被取出枕头于床尾拍松放回原位必要时更换床单整理：患者取舒适体位；用物妥善清理、归原；洗手记录：，做好相关护理记录宣教 针对护理问题进行宣教，交待注意事项 效果评价 患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意；卧位舒适，安全无并发症发生；掌握宣教的内容操作：操作规范、熟练；动作轻巧协调
33、，体现人文关怀；注意节力原则 指引：一、操作要点：1、背部擦洗：一般可分为3条线，擦2-3次。第1，3条线从肩至臀部，注意擦腋后线，第2条线从颈部至骶尾部。2、背部按摩：自下而下，压力由轻到重，再由重到轻，向心方向按摩。3、护理过程：注意观察病人的心理和病情反应，并要体现出我们护理工作的人文关怀。二、晨间护理的对象及目的：昏迷、瘫痪、高热、大手术后或者老体弱等危重患者，由于病情，自理能力丧失或减弱，需要护理者，以满足其身心需要，促进舒适，休息与睡眠，有利于康复。三、晨间护理的内容：1、 协助患者排便、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳发、翻身，检查患者皮肤受压情况，进行背部按摩等。2 、观察病情
34、，按需要进行心理护理和卫生宣教。3 、整理床单位，需要时更换衣服、被单等，酌情开窗通风。晚间护理的操作流程与指引（2011.11修订）评 估 患者：病情、精神状态、合作能力、自我照顾能力，对晚间护理的认知，必要时协助排二便 告知：个人清洁卫生的知识和晚间护理的目的、意义及配合方法等环境：病房清洁，门窗完好，有遮挡患者隐私的设施用物：患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备 用物：（如病人具有生活用品的，也可使用患者的）治疗车上层：口腔护理及防褥疮用物，衣服各一套，大单、中单、被套、枕套、大毛巾、中毛巾、脸盆、热水（也可以在病房准备47
35、-50）、护理篮内有梳子、剪刀、指甲钳等，床扫及套，弯盘二个，治疗巾，屏风，大棉签。治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾及弯盘，便盆及便盆巾环境：安静、室温适宜查对：推车至病人床前，查对床号、姓名、手腕带关门窗、拉屏风，移开床桌椅 取体位：松开被子，取合适的体位 清洁口腔：协助病人刷牙漱口，不能自理者行口腔护理洗脸：眼（內眦外眦）鼻额两侧颊耳后下颌颈部洗手：床边铺大毛巾，洗净擦干手部，（必要时）修剪指甲并置于弯盘内更换热水实施操作 擦背：上床栏解开衣扣助病人侧卧背对护士暴露背臀检查皮肤受压情况盖大毛巾用毛巾擦背2-3次全背按摩助病人仰卧系好衣扣（需要时更换衣服）梳头：铺治疗巾于枕上松发梳理（如头发
36、打结成团，可用50%酒精湿润后再梳理）撤巾（治疗巾往内卷好撤出） 会阴冲洗：脱对侧裤子垫中单在臀下放便盆一手持装有温水的大量杯，一手拿大棉签，边冲洗边檫洗会阴，擦干会阴更换热水 泡脚：垫大毛巾在双脚下，将双脚放在已准备好温水的盆内，用毛巾洗脚并擦干整理床铺：上床栏助病人翻身转向对侧松近侧各单依次扫净各单并逐层铺好需要时换单同法整理对侧助病人仰卧整理盖被取出枕头于床尾拍松放回原位人枕下必要时更换床单整理：患者取舒适体位；用物妥善清理、归原；洗手记录：，做好相关护理记录宣教针对护理问题进行宣教，交待注意事项 患者：患者/家属对所做的解释及提供的护理满意；卧位舒适，安全无并效果评价 发生；掌握宣教的
37、内容操作：操作规范、熟练；动作轻巧协调，体现人文关怀；注意节力原则指引： 一、操作要点：1、晚间护理的时机：晚餐后两小时，患者入睡前。2、侧卧时必须上床栏，防坠床等意外事件发生。3、背部擦洗：一般可分为3条线，擦2-3次。第1，3条线从肩至臀部，注意擦腋后线，第2条线从颈部至骶尾部；背部按摩：自下而上，压力由轻到重，再由重到轻，向心方向按摩。4、病情观察：注意观察病人的心理和病情变化，发现异常及时汇报处理。5、对生活不能自理当天已行床上浴的患者：晚间护理可帮助患者洗脸、漱口或口腔护理及整理床单元。二、晚间护理的对象及目的：昏迷、瘫痪、高热、大手术后或年老体弱等危重患者，自理能力丧失或减弱需要护
38、理者，满足其身心需要，促进休息与睡眠，有利于康复。 生命体征测量操作流程与指引（2011.12修订）评 估 患者：病情、年龄、意识状态、测温皮肤粘膜及手臂皮肤情况、肢体活动情况、全身管道情况、基础血压值、对测生命体征知识的认知，30分钟前有无冷热饮、冷热敷灌肠、坐浴及活动等治疗，排空二便 告知：测量生命体征的目的、方法、配合事宜及相关注意事项等环境、用物护理问题 目前患者存在的护理问题 操作者：仪容仪表符合护理要求 洗手 用物： 血压计、听诊器、体温计、弯盘、纱块、有秒针的手表 、治疗准备 盘、笔、记录卡、治疗车 查对：医嘱或护嘱 环境：清洁、安静 查对:推车至患者床前，查对床号、姓名、手腕带
39、 摆体位： 平卧或坐位 液温: 解钮、擦汗、查看体温计甩至35摄氏度以下后深放紧贴腋窝皮肤，屈臂过胸夹紧10分钟 实施 操作 测体温 口温: 口表斜放于舌下热窝处，闭口3分钟 肛温: 润滑肛表插入肛门3-4cm托扶3分钟 测脉搏：用食中无名指指端按于动脉上计数30秒2 测呼吸：似诊脉状遮盖患者视野范围观察胸腹起伏计数30秒2连同脉搏一同记录测血压：卷袖露上臂，放平血压计，开关驱气，系上袖带（袖带下缘距肘窝上2-3CM松紧以能入一指为宜），戴听诊器触摸肱动脉搏动点置听筒与搏动点上，左手固定右手注气至肱动脉消失再升高20-30mmHg，以4mmHgs速度放气，监听血压值。测两次取平均血压值，整理血
40、压计并记录 读取体温值： 纱块擦干体温计，水平线读取数值记录 整理：患者取舒适体位，整理床单位；用物妥善清理、归原；洗手记录：测绘生命体征 宣教 针对护理问题进行宣教效果评价 患者：患者/家属对提供的护理满意，异常情况得到及时正确的处理 操作：操作规范、正确；沟通良好、体现人文关怀指引:一、相关知识点1、体温测量知识点：(1) 腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测量腋温。(2) 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者不宜测量口温。腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗塞患者不宜测肛温。(3) 婴幼儿体温测量部位可采取颈部或者腹股沟。(4) 测腋窝时擦
41、腋窝的力度不要过大，避免用冷热湿毛巾，以免影响体温值。嘱患者夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则，测量到的只是腋下皮肤温度。(5) 体温与病情不符时，重新测量。必要时，肛温，腋温和口温对照测量。2、血压计测量的知识点：(1) 测量血压避免在偏瘫侧，外伤侧，脉管炎侧或形成动静瘘侧肢体测量。(2) 测量血压时被侧肢体与心脏及血压计的“0”点在一水平线。(3) 测量血压时做好四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。(4) 若手臂位置高于心脏水平，测得血压偏低。反之偏高。(5) 袖带过宽过紧测得血压偏低；袖带过窄过松，测得血压偏高。(6) 主动脉夹层动脉病患者，应测四肢以较高的为准。3、脉搏与呼吸测量的知识点：(1) 测量脉搏时如脉搏异常应测量1分钟如遇脉搏短绌应双人测量。(2) 避免用拇指诊脉，测量脉搏时还应注意患者脉搏的节律、强弱和紧张度。(3) 测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态，异常呼吸应测量1分钟。(4) 注意患者呼吸的频率、幅度、声音和类型等呼吸困难者有无体位改变对呼吸造成的影响。(5) 对于危重及上呼吸机患者还要注意其血气分析。口腔护理操作流程与指引