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1、危重病医学危重病医学是现代医学的一个新学科，是是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科。支学科的综合性学科。临床上生命体征严重临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该学科工作与研究的内容。学科工作与研究的内容。重症医学科重症医学科(ICU)是危重病医学专科的是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已目前已成为现代化医院的重要标志之一。成为现代化医院的重要标志之一。解建3-麻醉恢复室。麻醉恢复室。-美国曼切斯特纪念
2、医院建立第一个正式美国曼切斯特纪念医院建立第一个正式ICU。-美国在美国在28位医师的倡导下创立了位医师的倡导下创立了“危重病医危重病医学学会。学学会。-中国危重病学会正式在北京成立。中国危重病学会正式在北京成立。-中华医学会重症分会在北京成立。中华医学会重症分会在北京成立。-陈德昌教授在北京协和医院建立了我国第陈德昌教授在北京协和医院建立了我国第一个一个ICU病房。病房。-国家正式命名为重症医学科。国家正式命名为重症医学科。解建4wOrgan TransplantationwMedical ImaginationwTPNwKey hole Surgery作为麻作为麻醉复苏室专门收治术后病员，
3、病情稳定醉复苏室专门收治术后病员，病情稳定或拔除气管插管后转入其他病房。功能或拔除气管插管后转入其他病房。功能较为单一，临床经验缺乏，对较为复杂较为单一，临床经验缺乏，对较为复杂病例处理困难。病例处理困难。ICU主要有以下几种模式主要有以下几种模式对该专业危对该专业危重患者的抢救有较丰富的经验。但对其重患者的抢救有较丰富的经验。但对其他专业问题了解不多，容易造成误漏诊他专业问题了解不多，容易造成误漏诊甚至贻误抢救时机。甚至贻误抢救时机。有专门的医护人有专门的医护人员。负责危重患者的处理。病员来源于员。负责危重患者的处理。病员来源于院内各科室，这种模式有利于危重患者院内各科室，这种模式有利于危重
4、患者的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，是值得推广的一种模式。是值得推广的一种模式。ICU配备有完整的护理队伍，配备有完整的护理队伍， 患者的处理患者的处理专科问题专科问题的处理比较及时，但全身病变的观察和的处理比较及时，但全身病变的观察和控制容易疏漏，死亡率较高，控制容易疏漏，死亡率较高， 全开放式全开放式能及时能及时发现和处理患者全身病变，患者存活率明发现和处理患者全身病变，患者存活率明显增高显增高。但对专业性较强的问题的发现与但对专业性较强的问题的发现与处理处理，由此可能延误病情由此可能延误病情甚至造成严重后果。甚至造成严重后果。 综合开放式和全封闭式
5、的优点，克综合开放式和全封闭式的优点，克服其缺点，服其缺点，由由ICU的医师的医师负责患者的日常治疗方案和全身功负责患者的日常治疗方案和全身功能的调节，专科医生负责专科问题能的调节，专科医生负责专科问题的处理，而护理则由的处理，而护理则由ICU护士负责。护士负责。ICU的管理方式，以的管理方式，以为好。这种为好。这种管理方式，管理方式，对患者的管理更对患者的管理更加到位。同时，加到位。同时，增强专科医生的责任心，增强专科医生的责任心，但这但这种管理模式对种管理模式对ICU要求比较高，许多要求比较高，许多ICU难以达到。对专业性特别强的问题，难以达到。对专业性特别强的问题，由此也会影响专科医生对
6、由此也会影响专科医生对ICU的信任。所以对全封闭式管理，不应盲的信任。所以对全封闭式管理，不应盲目提倡和追求。目提倡和追求。严格说起来应该不能算严格说起来应该不能算作真正意义上的作真正意义上的ICU，但在但在ICU 刚刚起步阶段，许多条件不具备，起步阶段，许多条件不具备，为下为下一步的发展打下基础。一步的发展打下基础。ICU究竟应该采用哪种管理模式，究竟应该采用哪种管理模式，但不管采用哪种管但不管采用哪种管理模式，理模式， 遇有难以处理的专遇有难以处理的专业问题，应该及时请专科医生会诊，协助业问题，应该及时请专科医生会诊，协助处理，处理，在患者的处理上更要虚心听取专科医生的在患者的处理上更要虚
7、心听取专科医生的意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他们的意见。们的意见。 与专与专科医生关系处理的好坏，直接影响到科医生关系处理的好坏，直接影响到ICU的发展。应该用自己的劳动成果，使专科的发展。应该用自己的劳动成果，使专科医生对你信任，并为你提供患者和必要的医生对你信任，并为你提供患者和必要的支持，支持，可以根据科室的地理位置，可以根据科室的地理位置，按其功能要求分若干功能区域，按其功能要求分若干功能区域，主辅区域的划分不主辅区域的划分不仅可以最大程度减少外界对病区工作仅可以最大程度减少外界对病区工作的干扰和交叉感染，而且有利于医疗的干扰和交叉感染，而且有
8、利于医疗的运作与病区的管理。的运作与病区的管理。兼顾能够兼顾能够为为ICU提供快速、方便的服务与支持的科提供快速、方便的服务与支持的科室，如：靠近手术室、输血科、检验科等。室，如：靠近手术室、输血科、检验科等。附近有电梯或宽敞的通道。附近有电梯或宽敞的通道。以方便治疗和减少以方便治疗和减少患者之问的相互干扰。患者之问的相互干扰。 主区域主区域病房、护士工作站，病房、护士工作站，洁净物品室、配药洁净物品室、配药室和治疗室室和治疗室仪器室仪器室库房库房医师办公室医师办公室更衣室更衣室值班室值班室实验室实验室示教室示教室家属接侍室家属接侍室配餐室配餐室污物处理室污物处理室盥洗室盥洗室卫生间卫生间保证
9、保证病房有适当的湿度和温度，减少病房有适当的湿度和温度，减少污染，降低院内感染率，提高治污染，降低院内感染率，提高治疗效果。病房内的污物、废水和疗效果。病房内的污物、废水和使用后的器械，使用后的器械，解建20工作人员通道工作人员通道消防紧急通道消防紧急通道污物处理通道污物处理通道患者和患者陪人通道患者和患者陪人通道以起到防以起到防滑、消声等作用；病房采光的色调以滑、消声等作用；病房采光的色调以暖色为好，采用防疲劳的柔和光源，暖色为好，采用防疲劳的柔和光源，可进行各种监控并为家属探视可进行各种监控并为家属探视服务。服务。有良好的通风、照明条件。有良好的通风、照明条件。室内室内温应保持在温应保持在
10、2022、湿度应保、湿度应保持在持在50%60%。有条件者病房有条件者病房内最好装配带有正压装置的内最好装配带有正压装置的与床位的比例一般应为与床位的比例一般应为11.5:1。车上备有喉镜、气管车上备有喉镜、气管插管、气管切开包、牙垫、吸氧面罩、各种插管、气管切开包、牙垫、吸氧面罩、各种接头和插管、手动气囊以及急救药品等。接头和插管、手动气囊以及急救药品等。可以监测心电、可以监测心电、呼吸、血压、体温、脉呼吸、血压、体温、脉搏、血氧饱和度、血流搏、血氧饱和度、血流动力学、呼气末二氧化动力学、呼气末二氧化碳浓度等。碳浓度等。将仪器、将仪器、设备分别按功能放设备分别按功能放于不同的部位；将于不同的
11、部位；将电线、气路等装入电线、气路等装入塔内。塔内。中心压缩空气机。中心压缩空气机。主脉内球囊反搏仪主脉内球囊反搏仪(IABP)。人工肝。人工肝。小型可移动式床边小型可移动式床边CT或或X线机。线机。B型超声和超声多普勒。型超声和超声多普勒。经颅超声多谱勒或脑电监护仪。经颅超声多谱勒或脑电监护仪。解建28解建29解建30解建31解建32解建33解建34解建35解建36解建37解建38总床位数量以总床位数量以为宜，但主要应根据本院实际的危重为宜，但主要应根据本院实际的危重患者数量确定。一个病区一般患者数量确定。一个病区一般，过少造成人，过少造成人员浪费。过多不便管理，交叉感染的员浪费。过多不便管
12、理，交叉感染的机会也明显增多。机会也明显增多。大空间、多床位、集中管理。大空间、多床位、集中管理。优点：减少优点：减少机会和患者之间的机会和患者之间的优点：节省人力、物力，可以充分利用优点：节省人力、物力，可以充分利用ICU的资源。的资源。缺点：浪费人力、物力。缺点：浪费人力、物力。小房间，单独监护。小房间，单独监护。缺点：增加缺点：增加机会和患者之间的机会和患者之间的床周围床周围留有充足的空间，方便医务人员从各留有充足的空间，方便医务人员从各个方位对患者进行各种操作、检查和个方位对患者进行各种操作、检查和抢救。床头与墙之间应留有抢救。床头与墙之间应留有60cm的空的空隙，以便进行紧急救治工作
13、如气管插隙，以便进行紧急救治工作如气管插管等。管等。床旁应设有床旁应设有(甚至有的甚至有的能供应能供应50%氮气和氧气的混合氮气和氧气的混合气体气体)、(便于呼吸机便于呼吸机的应用的应用)和和ICU对电源的要求比较严格。围对电源的要求比较严格。围绕病床，在床头和设备塔上按装绕病床，在床头和设备塔上按装(1520个个)，设备塔上设有可以自由移动的输液装置。设备塔上设有可以自由移动的输液装置。灯光应设置顶灯和床边灯两种，灯光应设置顶灯和床边灯两种，保证保证ICU在任何情况下工作的连续性。在任何情况下工作的连续性。床与床之间应该设立屏风或隔帘，以最大限度床与床之间应该设立屏风或隔帘，以最大限度的减少
14、患者之间的相互感染。的减少患者之间的相互感染。配备正配备正(副副)主任医师主任医师1名，主治医师名，主治医师23名，住院医师名，住院医师45名名(主治医师与住院医师值一主治医师与住院医师值一线班线班)。到专科轮转一定时间（到专科轮转一定时间（12年），掌握常用诊疗技术，能够进行气管年），掌握常用诊疗技术，能够进行气管插管、气管切开、胸腔穿刺、腹腔穿刺、插管、气管切开、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏、临时起搏、血液净化以及能够心肺复苏、临时起搏、血液净化以及能够较熟练的建立各种血管通路等。较熟练的建立各种血管通路等。ICU护士与床位数之比为护士与床位数之比为3:1。护士在护士在从事从事ICU工作之
15、前，必须经过特殊基础理工作之前，必须经过特殊基础理论和临床护理的训练（论和临床护理的训练（1年左右），能单年左右），能单独进行某些特殊技术操作和治疗。每班应独进行某些特殊技术操作和治疗。每班应由资格老、经验多的护士带领值班（特别由资格老、经验多的护士带领值班（特别是夜班），以保证护理质量。是夜班），以保证护理质量。 轮转周期轮转周期612月，一般不接受实习医生。月，一般不接受实习医生。 负责打扫卫生，取送标本、化验单，喂饭，倒负责打扫卫生，取送标本、化验单，喂饭，倒大小便等大小便等ICU的边缘工作，的边缘工作，掌握相关仪器的掌握相关仪器的使用方法和监护、治疗患者的最基使用方法和监护、治疗患者的
16、最基本技能。尤其是科主任一定要尽快本技能。尤其是科主任一定要尽快熟悉和掌握熟悉和掌握ICU的操作规程，以指导的操作规程，以指导下级医生工作。下级医生工作。高危患者。高危患者。急性可逆性危重患者。急性可逆性危重患者。慢性疾病的急性加重期。慢性疾病的急性加重期。大手术以后。大手术以后。如急慢如急慢性疾病的性疾病的恶化、恶恶化、恶性肿瘤患者的性肿瘤患者的等等，等等，不是不是ICU的收治对象。的收治对象。oMODS、ARDS。o气道严重病变。气道严重病变。o重症哮喘或哮喘处于持续状态，威胁患者的生命重症哮喘或哮喘处于持续状态，威胁患者的生命而而o突然意识丧失或心跳、呼吸停止。突然意识丧失或心跳、呼吸停
17、止。o呼吸频率呼吸频率40次次/min或或 50氧气时氧气时90。o脉搏脉搏140次次/min。o大手术后或术后病情不稳定者。大手术后或术后病情不稳定者。o收缩压收缩压20。医院感染近些年呈持续上升趋势，使医院感染近些年呈持续上升趋势，使住院死亡率和住院费用大大增加。住院死亡率和住院费用大大增加。是一般是一般病房的病房的510倍，因此，倍，因此，ICU感染问感染问题越来越受到人们的重视。题越来越受到人们的重视。医院内交叉感染。医院内交叉感染。大量或长期应用抗生素。大量或长期应用抗生素。侵袭性操作。侵袭性操作。口咽部定植菌误吸。口咽部定植菌误吸。年龄偏大、病变严重。年龄偏大、病变严重。要加强要加
18、强ICU的消毒管理，防止交叉感染。的消毒管理，防止交叉感染。ICU内空气培养要求细菌总数内空气培养要求细菌总数 200个个/m。加加强洗手是预防感染的有效方法，处理患者强洗手是预防感染的有效方法，处理患者及进行每一个操作前后都要洗手。及进行每一个操作前后都要洗手。并配备自动干手机。并配备自动干手机。MA对人类的生命健康有着极大的影对人类的生命健康有着极大的影响，它是造成患者呼吸道乃至其他部响，它是造成患者呼吸道乃至其他部位感染的重要原因。世界上位感染的重要原因。世界上41种主要种主要传染病，经空气传播的就有传染病，经空气传播的就有14种，占种，占首位，首位，层流技术是目前层流技术是目前ICU内
19、清除内清除MA的有效方法，的有效方法，即即是采用空气洁净技术对大气中的是采用空气洁净技术对大气中的微生物污染进行清除，从而达到微生物污染进行清除，从而达到清洁空气、防止感染的目的。清洁空气、防止感染的目的。主要收治脓主要收治脓毒症、严重感染、重症肺炎、免疫抑毒症、严重感染、重症肺炎、免疫抑制以及脏器移植等患者。病房门最好制以及脏器移植等患者。病房门最好用绿、黄、红、粉红色特殊标志进行用绿、黄、红、粉红色特殊标志进行区分；区分；在隔离病房工作的医生和护士，在隔离病房工作的医生和护士，应穿有色工作服，应穿有色工作服，以志区别。以志区别。一是永久一是永久性不可逆昏迷者，二是晚期癌症临近性不可逆昏迷者
20、，二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭的临终患者。这两种人的生命完全靠的临终患者。这两种人的生命完全靠现代维生技术维持，治疗实属无意义，现代维生技术维持，治疗实属无意义，放弃则非常合理。放弃则非常合理。 有权对脑死亡、有权对脑死亡、植物状态、临终患者以及经抢救植物状态、临终患者以及经抢救已证实无益、无效者作出撤除治已证实无益、无效者作出撤除治疗的医嘱，疗的医嘱， 相关部门应该制定与相关部门应该制定与ICU直接相关的直接相关的法律法规，法律法规，减少无益、无效和浪费的医疗，使有减少无益、无效和浪费的医疗，使有限的卫生资源充分利用，限的卫生资源充分利用，
21、解建63先进的治疗手段先进的治疗手段整体观念整体观念先进的监测手段先进的监测手段解建64人体是一个有机的人体是一个有机的整体，各脏器之间整体，各脏器之间是相互影响和关联是相互影响和关联的，危重病人的抢的，危重病人的抢救和治疗必须充分救和治疗必须充分考虑到这一点。考虑到这一点。解建65先进的治疗手段先进的治疗手段整体观念整体观念先进的监测手段先进的监测手段解建66Solar EnterpriseTransport ProCIC ProADU LANUnity NetworkCentricity Critical Care ClinisoftPatient ViewerS/5 Critical C
22、are MonitorS/5 Compact Critical Care MonitorS/5 Pocket ViewerS/5 iCentralS/5 NetworkS/5 WebViewerCentiva/5 VentilatorClinical Excellence解建67经胸经胸阻抗法、超声法阻抗法、超声法PiCCO法法Swan Ganz 漂浮导管法漂浮导管法心功能的监测心功能的监测解建68能定量反映镇静药、麻能定量反映镇静药、麻醉药对皮层的抑制程度，醉药对皮层的抑制程度，用于判断患者的麻醉和用于判断患者的麻醉和镇静深度。镇静深度。解建69一般根据一般根据胃腔内胃腔内CO2张力张力(P
23、gCO2)计算出计算出pHi。解建70可以持续测量皮可以持续测量皮温和内脏温，内脏温能较好地反映体温和内脏温，内脏温能较好地反映体内真实温度，不容易受外界因素的干内真实温度，不容易受外界因素的干扰，准确性较皮温要高，对接受低温扰，准确性较皮温要高，对接受低温疗法的病人应该做内脏温度的监测。疗法的病人应该做内脏温度的监测。解建71溺水窒息溺水窒息约约10min，送至医院，送至医院20多多min。昏迷、吸入性肺炎、。昏迷、吸入性肺炎、脊柱骨折、皮下气肿。脊柱骨折、皮下气肿。解建72治疗：治疗：气管插管、呼吸机辅助气管插管、呼吸机辅助呼吸；冰毯冰帽物理降温呼吸；冰毯冰帽物理降温（鼻（鼻咽温度咽温度3
24、2)32)；持续镇静；药物；持续镇静；药物治疗；治疗；8080小时清醒，停止物理小时清醒，停止物理降温，降温，5 5天后行脊柱固定术。天后行脊柱固定术。解建73解建74判断患者通换气功能和血液氧合状态。判断患者通换气功能和血液氧合状态。为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是肺部情况肺部情况提供依据。提供依据。指导呼吸机指导呼吸机参数参数的设置和调节，是确定应用的设置和调节，是确定应用或或脱离脱离呼吸机治疗的重要指征。呼吸机治疗的重要指征。解建75采用采用技术可技术可可用于连续监测呼可用于连续监测呼出气出气CO2浓度。浓度。CO2与与有着稳定的关系，两者相差有着稳定的关系，两者相差0.7k
25、Pa(5mmHg)。因此，通过监测呼出气。因此，通过监测呼出气CO2可以了解可以了解PaCO的的2情况。情况。解建76先进的治疗手段先进的治疗手段整体观念整体观念先进的监测手段先进的监测手段解建77解建78解建79较为彻底的清除胆较为彻底的清除胆红素、炎性介质、红素、炎性介质、细胞因子等有毒物细胞因子等有毒物质，代替肝脏的解质，代替肝脏的解毒功能。达到保护毒功能。达到保护机体重要脏器功能机体重要脏器功能、恢复肝脏功能等、恢复肝脏功能等目的。目的。解建80经股动脉或升主动脉将经股动脉或升主动脉将球囊插入降主动脉球囊插入降主动脉, , 使使球囊与心脏搏动作同步球囊与心脏搏动作同步反向运动，反向运动
26、，既心脏收缩既心脏收缩时反搏泵将球囊排空；时反搏泵将球囊排空；心脏舒张时反搏泵将球心脏舒张时反搏泵将球囊充盈。囊充盈。治疗机制：治疗机制：降低左室降低左室前后负荷前后负荷, ,减轻心脏负担减轻心脏负担；提高舒张压提高舒张压, ,增加冠增加冠状动脉灌注。状动脉灌注。 现代化的设备现代化的设备-主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏已基本达到国际同等水平，已基本达到国际同等水平，如监护仪、呼吸机等。如监护仪、呼吸机等。ICU医护人员的素质和水平医护人员的素质和水平的的ICU大量出现，忽视了大量出现，忽视了对对ICU医疗功能的特殊要求和从业人员的专医疗功能的特殊要求和从业人员的专业培训。业培训。ICU病房
27、病房机率较高。机率较高。ICU病房的装饰有所改善，但病房的装饰有所改善，但相当部分相当部分ICU是以是以并无加强并无加强医疗的职能。医疗的职能。部分医院领导对部分医院领导对ICU的的因因而对而对ICU不够重视。不够重视。 ICU患者患者率率不理想。不理想。使使ICU的建设和管理纳入规范的建设和管理纳入规范化轨道。化轨道。包括制定相应的医包括制定相应的医师、护士培训目标、必备的理论知识和操作技术等，以师、护士培训目标、必备的理论知识和操作技术等，以适应学科发展的需要。适应学科发展的需要。尽快缩小尽快缩小与国外先进水平的差距。与国外先进水平的差距。明确明确ICU的治疗对象，的治疗对象，并在临床治疗上给予具体界定。并在临床治疗上给予具体界定。解建84ICU的管理模式的管理模式a全开放式全开放式b半开放式半开放式c全封闭式全封闭式解建85ICU的人员配备的人员配备a护士与床位比例为护士与床位比例为3：1b医生与床位比例为医生与床位比例为2：1c医生与护士比例为医生与护士比例为3：1解建86简答题简答题简述我国简述我国ICU的发展方向的发展方向