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1、实施临床路径管理提高医院医疗管理水平李海华王刚李秋波任中秀2009 年 08 月 10 日 13:26 来源：人民网 -卫生频道【字号大 中 小】打印留言论坛网摘手机点评纠错E-mail推荐 : 关键词 ：临床路径管理医疗管理患者安全目标摘要：大庆龙南医院自2006 年实施临床路径管理以来，经过两次改版，已有163种疾病的临床路径在临床科室实施。实施三年来，医院的医疗质量有了很大提高，门诊量、出院患者数、 病床使用率都有了很大增加，医疗纠纷投诉率逐年递减。实施临床路径管理对医院的医疗管理起到了积极的推动作用。2006 年 3 月，经过3 个多月的精心准备和反复酝酿,109 种疾病的临床路径在大
2、庆龙南医院临床科室正式实施，于2007 年第一次改版，病种扩增至134 种，并制定患者版临床路径， 2008 年进行了第两次改版，在2007 年临床路径的基础上，现病种扩增至163 种，且根据本地区医疗保险的差异，制定了市政医疗保险版临床路径，并将患者安全目标引入临床路径管理。经过三年的实施,我院的医疗质量有了很大程度的提高，门诊量由2006 年的 76 万人次增加到2008 年的 90 万人次，出院病人数由2006 年的 1.9 万增加到2008 年的 2.2 万，床位使用率由2006 年的 80%增加到 2008 年的 93%，医疗纠纷投诉逐年递减。实施临床路径管理对我院的医疗管理起到了积
3、极的推动作用,在医疗管理中的作用日趋凸显，是规范医院管理的有效办法。1 临床路径的定义及出台背景11 临床路径的定义临床路径内涵包括： （1）临床路径是联系病人与其家属、照顾者和专业小组来共同达到预期结果的一种具体的服务方法；（2）临床路径是一个预计的、对每日服务计划的说明。对某病种， 以工作流程表格的形式，由入院到出院， 提供有时间性的和有效的照顾服务。它是多专业人员共同合作来控制质量与费用的一种临床服务模式；（3）临床路径是医生、护士和其他专业人员针对某个疾病所做的最适当、有顺序性和时间性的医疗照顾计划。以减少康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳的医疗照顾质量。我们认为适合我院现行临床路
4、径的定义为： 临床路径是医院某治疗专业的一组人员针对本专业某一病种诊断、监测、 治疗、 护理及康复， 所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的诊疗、康复计划， 它以减少康复的延迟及资源的浪费及合理支付医疗费用为特征使服务对象获得高效率、高质量的医疗护理服务。12 临床路径出台的背景我院引入临床路径管理模式，主要是基于以下几点考虑：一是诊疗行为亟待规范。现代医学是实践科学，各级医生对疾病的认知和临床经验存在差异，当疾病诊断明确后，在同一治疗原则下， 各医生的治疗存在很大的差异，同一个患者的医嘱，常常会因为主任查房、夜名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -
5、- - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 班医生交接等发生随意性的改动，随意性较大。 而临床路径则是根据循证医学，找到最好的诊疗方法流程化后加以规范。二是医疗质量有待提高。医疗质量监控是医院质量管理的永恒主题， 近年来， 涉及医疗质量缺陷的医疗纠纷数量上升，针对此情况， 临床路径规范了诊疗流程，避免了盲目性、随意性，同时涵盖了医疗主要的核心制度，进一步规范了诊疗行为，是促进医疗质量提高的有效手段之一。三是医疗安全必须保障。临床路径的实施在规范诊疗行为及提高医疗质量后，医疗安全将得到保障。既保障了
6、患者的就医安全，又维护了医务人员的切身利益。四是百姓“看病、就医”问题日趋突出。随着国民经济的增长，人民生活水平的提高， 百姓卫生保健意识不断增强，享受健康医疗服务的需求越来越高。但医疗费用的快速增长超过了百姓可支配收入的增长水平。加之媒体的大肆宣传，使看病难、 看病贵成为全社会关注的焦点和热点话题，被喻为是压在人民群众头上的“新三坐大山”之一。 在社会大环境的影响下，我院费用也出现较大幅度的上涨。五是医保制度的影响。我国目前的医保政策是低水平、 广覆盖， 医疗费用的上涨已经超出了中国医保水平的承受能力。在大环境的影响下， 我院医疗费用上涨的同时，也感受到来自医保部门的巨大压力，只有规范诊疗行
7、为，才能遏制医疗费用增长过快的现象。单纯几个疾病的临床路径解决不了问题，只有把常见病、多发病尽可能多地纳入进来，才能解决。, 稿件来源：中国医院杂志。 （详细内容见该刊）2 影响临床路径设计、制定和推广实施的难点分析临床路径虽然是一种合理调配医疗资源、控制医疗费用及提升医疗服务品质的有效管理办法， 但在现阶段实际的推行过程仍然存在着来自医院管理、医务人员观念及社会各种阻力的困扰。21 疾病本身的不可预知性及患者的个体差异根据相关资料显示， 素有现代疾病第2 杀手之称的糖尿病目前在我国患者达2500 万名，其中合并高血压约1200 万名，合并脑卒中约500 万名，合并冠心病600 万名，双目失明
8、约45 万名，尿毒症约50 万名。如此高发且错综复杂的并发症、合并症，无疑大大增加了路径设定的难度及变异情况的处理决定。降低路径进入标准，降低了路径的同一性，为以后的变异分析带来困难。相当部分患者不能严格按照路径标准进行治疗。我们要根据每个病人的个体情况：包括的疾病的严重程度、合并症的处置等方面，在现有的临床路径“主路径”的基础上制定“分路径”， 针对每一个个体的病人有不同的临床路径， 即所谓的 “个人照顾计划” 。并根据与患者的沟通情况适当选择适宜的诊疗及处置。2.2 政策上的影响虽然国内医疗卫生改革的转向要求医院尽可能降低医疗费用，但是国内现行的医疗服务性收费相对滞后。根据相关资料显示，国
9、外医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3，而国内的技术服务比例只有3 5。临床路径推广的主要目的之一就是为广大患者提供高品质的医疗服务，其主要前提就是如何体现服务的价值。目前， 医疗卫生制度尚未建立起一套完善的按照单病种或手术付费的机制，如何把临床路径带来的优势转化为对社会、对患者服务、收费的承诺，是目前临床路径推广的一个薄弱环节。此外，一些有关法律、法规也在一定程度上影响了临床路径的推行。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - -
10、- - - - - 2.3 患方及其他社会因素, 稿件来源：中国医院杂志。 （详细内容见该刊）2.4 医院在组织管理、协调方面的因素临床路径的管理需要的是多学科、多部门的通力合作，这是对医院的整体组织管理能力的全面考验。 影响临床路径推广的难点主要来自几个方面：首先是认识与沟通问题。在临床路径的组织推广过程中，由于教育、沟通不到位，使医务人员对临床路径的认识不够深入、细致， 从而出现各种问题；其次， 医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。 除了要加大医院信息化系统的投入力度，引进相应的临床路径管理软件外，配备专职临床路径信息化管理人员也是不可缺少的，只有准确地回报各种检查资料
11、，才能更好地为临床治疗进行保驾护航；再次，医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素。, 稿件来源：中国医院杂志。 （详细内容见该刊）3 临床路径的制定实施和改进31 临床路径的制定首先，我们确定了制定临床路径的目标：使病人得到优质的诊疗服务、缩短平均住院日、降低医疗成本、 减少医疗资源的浪费、为持续的质量改进提供多学科工作的基本框架。其次，确立了制定临床路径的关键点：它是多专业协调的、有时间顺序性的能控制和改良品质的、以服务对象为中心的整体服务设计；是一种以多学科标准计划为导向的健康服务工具。临床路径的制定步骤如图1 所示：图 1 临床路径的制定步骤32 临床路径的实施和持续改进。
12、临床路径制定和改版过程中，参与临床路径制定的人员多达30 余人次，由院长亲自挂帅和推动， 并向全员讲授临床路径概念、制定过程及实施的意义，通过全员培训，使全体医务人员理解了临床路径实施的必要性，增加了实施临床路径的信心，也使他们掌握临床路径运行过程中各种特殊情况的处理方法，比如特殊病例的处理、变异的处理、 各项治疗措施的时间安排等， 为了保障实施， 我院还对医技科室进行了两次提速。这样，既可以保证临床路径的顺利实施，又可以使实施结果及效益评估具有较强的客观性、科学性和说服力。此外，我们坚持不断强化职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，依法行医， 依法执业， 确保了医疗服务优质高效，规范运作。
13、, 稿件来源：中国医院杂志。 （详细内容见该刊）4 临床路径对医疗管理的推动作用名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 通过近一年来的实施，临床路径对医疗管理起到了积极的推动作用，主要表现在以下方面。41 规范了诊疗行为临床路径使ISO 9001 质量管理体系标准更加适用于医疗服务领域。它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、避免了诊疗过程的随意性及盲目性。42 提高了医疗质量由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计
14、最佳的医疗和护理方案,设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。规范代替了随意，因而改善了医疗质量,降低了医疗费用,预防了错误的发生错,避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。43 保障了医疗安全路径实施后， 我院设立了主管院长、医务处、 临床科室三级检查制度。定期对照临床路径，检查执行情况。 患者入院后， 只要属于临床路径管理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数， 预期医疗费用， 要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。实施临床路径后，我院的医疗投诉例数同比下降了20。经过实施临床路径，患者在院期间及出
15、院问卷调查满意率均有上升，上升比例平均为2.03。44 有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、 减少重复劳动、 提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点。, 稿件来源： 中国医院杂志。 （详细内容见该刊）45 提高了教学效果让实习医师获取现代诊治模式的知识。使他们更客观地了解与掌握疾病的诊治处理。缩短了实习医师临床学习时间。46 为管理者的督导检查和质量改进提供了可靠的依据一是管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，使临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的完成状况；二是定期总结分析、评价结果， 及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高。通信作者李海华：大庆龙南医院院长名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -