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1、骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南( 讨论稿 )中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南一、 概述骨质疏松 症( Osteoporosis, OP) 是 一种 以 骨量 低下 , 骨微结构破坏 , 导致骨脆性 增加 , 易发生 骨折为 特征的 全身 性骨病( 世 界 卫 生 组 织, WHO) 。2001 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院( NIH) 提出骨质疏松症是以骨强度 下降、骨折 风险性增 加为特征的骨骼 系统疾病 , 骨强度 反映了 骨骼的 两个主 要方 面,即骨密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄, 但多见于绝经后妇女和老年男性。骨 质疏松 症分为 原发
2、性和继发性两大 类。原发 性骨质 疏松症 又分为 绝经后 骨质 疏松症(型)、 老年性骨 质疏松症 (型) 和特发 性骨质 疏松 ( 包括青少年型 ) 3 种 。绝经后 骨质疏松症 一般发 生在妇女 绝经后 5 10 年内 ; 老年 性骨 质疏松 症一 般指 70 岁后 发生 的骨质疏松 ;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心 理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的 严重后 果是发 生骨 质疏松性骨折 ( 脆性骨折 ) , 这是由 于骨强 度下降 , 在受 到轻 微创伤或日常活动中即可发生的骨 折。骨质疏 松性骨 折大 大增加了老年人的病残率和
3、病死率。二、 危险因素骨质疏松症的危险因素包括:( 一) 不可控制因素 : 人 种( 白种人 和黄种 人患骨 质疏松 症的危险高于黑人 ) 、 老龄、 女性绝经、母系家族史。( 二) 可控制因素 : 低体重、性激素低下、吸烟、 过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、 饮 食中钙和 ( 或) 维生素 D 缺乏(光照少或摄入少) 、 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 (见继发性骨质疏松部分) 。三、 临床表现疼痛、 脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松 症患者 早期常 无明显 的自 觉症状,往往在骨折发生后 经 X 线 或骨 密度 检查 时才 发现 已有骨质
4、疏松改变。( 一) 疼痛 :患者可有腰 背酸痛 或周身 酸痛 , 负荷增 加时 疼痛加重或活动受限 , 严重时翻身、起坐及行走有困难。( 二)脊柱变 形: 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形, 腹部受压 , 影响心肺功能等。( 三)骨折 : 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎 , 髋部, 桡、 尺骨 远端 和肱骨近端。其 他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。四、 诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折和( 或)骨密度低下 ,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。( 一) 脆性骨
5、折 : 是骨强 度下降 的最终 体现 , 曾发生 过脆 性骨折者 ,临床上即可诊断骨质疏松症。( 二) 骨密度测定 : 骨密度 是目前 诊断骨质 疏松、 预测 骨质 疏松性骨折风险、 监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约 70% 的骨强度。 骨折发 生的危险与低骨密度有关, 若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 骨密度测定方法 双能 X 线吸收法 ( DXA) 是目 前国际 学术 界公认 的骨 密度检查方法 , 其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子( SPA)、 单能 X 线( SXA) 、 定 量计算机断层照相术( QCT)等
6、 根据 具体 条件 也可 用于 骨质 疏松症的诊断。 诊断标准 建议参照 WHO推荐的 诊断标准。基于DXA 测定 :骨 密度值低于同性别、 同种族健康成人的骨峰值不足1 个标准 差属正常 ; 降低 1 2.5 个标准差之间为骨量低下 ( 骨量减 少) ;降低程度等于和大于2. 5 个标准差为骨质疏松 ; 骨密度降 低程度符合骨质疏松诊断标准 同时伴 有一处或 多处骨 折时 为严重骨质疏松 ( 资料来源 : WHO:Guidelineforpreclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis, 1998,Geneva)。现 在也
7、通常用 T Score(T值) 表示 ,即 T 值- 1. 0 为正常 ,-2.5 T 值 - 1.0 为骨量减少 , T 值- 2. 5为骨质疏松。测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大, 如髋部骨折危 险用髋部骨密度预测最有意 义。DXA 骨密度 测定值 受骨组 织退变、 损伤、软组织异位 钙化和 成分变 化以及 体位差 异等 影响会产生一定偏差, 也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此 ,应用 DXA 测定 骨密 度要严 格按 照质 量控 制要 求(参考 国际临床骨密度学会ISCD的共识意见 ) 。临床上常 用的推荐测量部位是腰椎 1 4 和股骨 颈, 诊断 时要结 合临 床
8、情况进行分析。 骨密度测定临床指征1. 女性 65岁以上和男性70 岁以 上,无 其他骨 质疏松 危险因素。 2. 女性 65岁以下和男 性 70 岁以下 , 有一 个或多 个骨质疏松危险因素。3. 有脆 性骨折 史和 ( 或 ) 脆性骨 折家 族史的男、女成年 人。4. 各 种原 因 引起 的性 激 素水 平低 下 的男、 女 成年人。 5. X 线摄片已有骨 质疏松改 变者。 6. 接受 骨质疏松治疗进行疗效监测者。 7. 有影响 骨矿 代谢的 疾病 和药物史 ( 可参考有关章节) 。( 三) 骨质疏松症的其他评估( 筛查 ) 方法 定量超声测定法 ( QUS)对骨质疏松的诊断也有参考价值
9、, 目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风 险性 时有类 似于 DXA 的 效果 , 且 经济、 方 便, 更适合用于筛查, 尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对 腰椎和 髋部骨 量( 骨矿含量 ) 的直接测定。4 -3附录国际内分泌代谢杂志2006 年 7 月第 26卷第 4期Intern J Endocri nol M etab,J ul 2006,Vol 26,No. 4名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - -
10、- - - X 线摄片法 可观察骨组织的形态结构, 是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法, 也是一种将 骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、 腕部、掌骨、 跟骨和管 状骨 等。受多 种技 术因素 影响 , 用X 线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低 , 只 有当骨量下降 30% 才可以 在 X 线摄片 中显 现出 来, 故对 早期 诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状, 所以很多人是在体 检或因其他 目的摄片 时才被 发现 , 如椎 体骨 折。如果腰痛加重、身高明显缩短时 , 应该进行椎体X 线摄片。( 四) 实验室检查1. 根
11、据鉴 别诊 断需 要可 选择 检测 血、 尿常 规, 肝、肾功能,血糖、 钙、 磷、 碱性 磷酸酶、性激 素、 25( OH) D 和 甲状 旁腺激素等。 2. 根据病情的 监测、药物 选择、 疗 效观察 和鉴 别诊断需要 ,有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换指标( 包括骨形成和骨吸收指标 ) 。这类 指标有 助于骨 转换 的分型、 骨丢失速率及老年妇女骨 折的风 险性评 估、 病 情进 展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标: 血清 钙、 磷、 25羟维生素 D3和 1,25双羟维生素D3。骨形成指标 : 血 清碱性磷酸酶 (ALP)、 骨钙素 (OC)、 骨源性碱性磷酸酶( BA
12、LP),型前胶原 C 端肽 (PICP)、 N 端 肽(PINP) ; 骨吸 收指 标: 空腹 2 h的尿钙/ 肌酐比 值, 或血 浆抗 酒石 酸 酸性 磷酸 酶(TPACP)及型胶原 C 端 肽( S CTX), 尿 吡啶 啉( Pyr) 和脱 氧吡 啶啉 ( dPyr), 尿型胶原 C 端肽 (U CTX)和 N 端肽 ( U NTX)等。五、 预防及治疗一旦发生骨质疏松性骨折, 生活质量下降 , 出现各种并发症, 可致残或致死 ,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且 , 骨质疏松 症是可以预 防的。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松 症危险因素 , 或已有骨量减
13、少 ( -2.5 T - 1 0) 者, 应防 止发展为 骨质疏 松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症 ( T2.5) 或已发生过 骨折 , 其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括:( 一) 基础措施 :1. 调整生活方式 : (1) 富含钙、低盐和 适量蛋白质 的均衡膳食。( 2)注意 适当户外活 动, 有助于 骨健 康的体 育锻 炼和康复治疗。 ( 3) 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物 等。( 4)采 取防止跌倒的各种措施 : 如注 意是否 有增加 跌倒 危险的疾病和药 物, 加强自 身和环 境的
14、保 护措施 ( 包括 各种 关节保护器 )等。2. 骨健康基本补充剂: (1) 钙剂 : 我国 营养学会制 定成人每日钙摄入推荐量800mg( 元素钙量 )是获得理想骨峰值、 维护骨骼健康的适宜剂量, 如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充, 绝经后妇 女 和老 年 人每 日钙 摄 入推 荐量 为 1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg, 故平均每日应补充的元 素钙量 为 500 600mg。钙摄入 可减缓 骨的丢 失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时, 应与其他药物 联合使用。目前尚无充分证据表明 单纯补 钙可以 替代其 他抗 骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。
15、( 2)维生素 D: 有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D 缺乏可 导致继发性甲状旁 腺功能亢进 , 增加 骨的吸 收,从 而引起 或加 重骨质疏松。成年人推荐剂量 为 200 IU( 5g)/ d, 老年 人因 缺乏日照以及摄入和吸收 障碍 常有 维生 素 D 缺 乏, 故推 荐剂 量为 400 800 IU( 10 20g)/ d。有研究 表明补充 维生素 D 能增加老年人肌肉力量和平衡 能力 , 因此降 低了 跌倒的 危险 ,进而降低骨折风险。维生素D 用于治疗骨质疏松症时, 应与其他药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性 ,定期监测血钙和尿钙, 酌情调整剂量。(二) 药物治疗 :药
16、物治疗适应证 :已有骨 质疏松症 (T- 2.5)或已发生过脆性骨折; 或已有骨量减少 ( - 2.5 T 33;而 其他原 因引起 的高钙血 症患 者92% CL/ P比值 33。3. 血清碱性磷酸酶 : 正常值 : Bodansky 婴儿 30U, 儿童 5 14U, 成人 1. 5 4 U; King Armstrong儿童 3 13 金 氏单 位(106 213 IU/ L) 和成人 5 28 金 氏单位 ( 32 107IU/L) 。儿童的骨骼生长活跃,其 正常 值较成 人高 2 3 倍。有 骨病 变时,血碱性磷酸酶升高, 它反映骨组织成骨细胞活跃 程度 , 而成骨细胞活动与破骨细胞
17、 活动 常相 偶联。因 此原发 性甲 旁亢时 ,排除了存在肝 胆系 统的 疾病 , 则血 碱性 磷酸酶 增高 反映骨病变的存在 ,骨病变愈严重 , 血清碱性磷酸酶值愈高。4. PTH:测定血 PTH 水平可直接了解甲状旁腺功能, 有氨基端、 中间段和羧基 端的 放射免 疫分 析法和 全分 子 PTH184的免疫放射法 ( IRMA) 以及 免疫 化学 发光 法( ICMA) , 血 PTH水平增高。结合血钙值一起 分析 有利于 鉴别 原发性 和继 发性甲 旁亢 ,前者血钙 浓度 增高 或正常 高限 , 后 者血钙 降低 或正常低限 ,再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征 性改变等临 床全面情况 ,一
18、般对两者不难作出鉴别。因肿瘤或维生素 D 过量等非甲 旁 亢引 起 的 高 钙血 症, 由 于 PTH 分 泌 受抑 制, 血PTH 低于正常或测不到。5. X 线检查 :X 线表现和病 变的严重程度相关,典型的 表现为普遍性骨质稀疏,常为全身性 , 表现 为密度减低 , 骨小 梁稀少 ,皮质变薄呈不均匀板层状, 或骨小 梁粗糙呈 网状结构 ,这是由于骨小 梁被吸 收后 , 为 纤维组 织代 替, 并有不 规则 新骨形成所致。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状 , 少数见局限 性透亮区。指趾骨有骨膜下吸收,皮质 外缘呈花 边样改变以 中4 -9附录国际内分泌代谢杂志2006 年 7 月第 26卷第 4
19、期Intern J Endocri nol M etab,J ul 2006,Vol 26,No. 4名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 指桡侧更为明显和常见。软骨下也可有类似表现 , 称为软 骨下骨吸收 ,见于 耻骨联 合、 骶髂 关节和 锁骨 的两端。 牙周 膜下牙槽骨硬板消失。纤维性 囊性骨 炎在 骨局 部形成 大小 不等的透亮区 , 长 骨骨干 多见 , 也可见 于骨盆、肋 骨、 锁 骨和 掌骨等部位。骨破坏
20、区内有大量的破骨细胞, 纤维 组织和继 发的粘液变性与出血形成囊肿, 可融合 膨大 , 内含棕色 液体 , 即棕色瘤。囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折 , 常为多 发性。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。6. 骨密度测定和骨超声速率检查 : 显示骨量丢 失和骨 强度减低。皮 质 骨 骨 量 丢 失 早 于 松 质 骨, 且 丢 失 程 度 更 为明显。三、 诊断原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤。第一定性诊断 ; 第二定位诊断。( 一)甲旁亢的定 性诊 断: 凡具有 骨骼 病变、泌 尿系结 石和 高钙血症的临床表现, 单独存在或二、 三个征 象复合并 存时 , 血钙、 碱性磷酸酶和PTH 增高
21、,血磷值降低 , 尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。骨X 线有骨吸收增加的特征性表现, 因此 典型的甲旁亢临床不难诊断。( 二) 甲状旁腺的定位诊断1. 颈部超声检查 : 诊断符合率约70%。如第 一次颈部 手术失败, 但相当部分 患者 的病变 甲状 旁腺 仍在颈 部, 因此 重复 B 超检查 , 仍属必要。2. 放射性核素检查 :核素99mTc MIBI 扫 描显像 符合 率90% 以上 , 也能检出异位纵隔的病变。12 5I 和75Se蛋氨酸 计算机减影技术 , 有报道可发 现 82% 的病变。锝(Tc 99m)和铊(TI 201) 双 重 同位 素 减 影 扫描 : 与 手术 符 合 率 有
22、 报 道 达92% , 可检出直径1 cm以上的病变。3. 颈部 和纵隔 C T 扫 描: 对颈部 的病变甲 状旁腺 定位 意义不大。对位于前上纵隔腺瘤 的诊断 符合 率 67% 。可检 出直径 1 cm以上的病变。( 三) 鉴别诊断 : 应与下列两类疾病相鉴别。1高钙血症(1)多发性骨髓瘤 : 可 有局 部和全 身骨 痛、 骨质 破 坏, 高钙血症。通常球蛋白、 特异的免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本 周蛋 白( BonceJones)阳性, 血 尿轻 链 Kap 和 Lam 增高 ,骨髓可见瘤细胞。(2)恶性肿瘤 :肺、 肝、 甲 状腺、肾、 肾 上腺、 前 列 腺、 乳腺和卵巢肿瘤溶骨性
23、转移。假性甲 旁亢 ( 包括异 源性 PTH综合征) ,患 者不存在溶 骨性 的骨转 移癌 , 但 肿瘤 ( 非 甲状 旁腺) 能分泌体液因素引起高钙血症。假性甲旁亢 的病情进 展快、 症状严重、常见有贫血。体液因素包括PTH类物 质、 前 列腺素和破骨细胞刺激因子等。(3)结节病 :有 高血钙、高 尿钙、低 血磷 和碱 性磷 酸酶 增高( 累及肝引起 ) , 与甲旁亢 颇相似。但无普遍性脱钙。有 血浆球蛋白升高。鉴别可摄胸片, 血 PTH 正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义。(4)维生素 A 、 D 过量 : 有明确的 病史可供帮助 , 此症有 轻度碱中毒 ,而甲旁亢有轻度酸中毒。皮质醇抑
24、制 试验可以 帮助鉴别。(5)甲状腺功能亢进症 : 由于过多的甲状腺激素,使骨吸收增加, 约 20%左右的患者有高钙血症( 轻度 ), 尿钙亦增多、伴有骨质疏松。鉴别时甲状腺功能亢进症临床表现容易辨认。2. 代谢性骨病(1)骨质疏松症 : 血清 钙、 磷和 碱性 磷酸 酶都 正常 , 为 普遍性脱 钙和 骨 质疏 松。 ( 2)骨 质 软化 症: 血 钙、 磷 正常 或 降低,血碱性磷酸酶和PTH 均 可增 高, 尿钙和 磷排 量减少。 骨X 线有椎体双 凹变 形、 假骨折 等特 征性 表现。 (3) 肾 性骨 营养不良 :骨骼病变有纤维性囊性骨炎、 骨 硬化、 骨软化和骨 质疏松 4 种。血
25、钙值 降低 或正常 ,血 磷增 高, 尿钙 排量 减少 或正常 ,有明显的肾功能损害。四、 治疗和预后(一) 治疗1有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者应手术治疗。对无症状的甲旁亢患者, 当有以 下情 况考 虑手术 治疗 :年龄10 mmol/24 h 或 4 mg/24 h)。肾功能降低30% 。有甲 旁亢并发症 ,包括 肾钙化、骨 质疏松、骨密度降低 , 低于同性别、同年龄平均值的2 个标准差 , 或低于 同性别青年 人平均值 的2. 5个标准 差( 腰 椎、 髋部 和腕 部) 或 严重 的神 经精 神 障碍。PHPT多数为腺 瘤, 大 多为 1 个, 少数呈 2 个 或 2 个以上。 少数
26、患者为 4 个甲状旁腺均增生肥大。因此 , 在手术 中无论 肿瘤或增生 ,均 应探 查 所有 的甲 状 旁腺 , 如 为 腺瘤 , 作腺 瘤 摘除;如为增生 , 则主张切除 312个腺体 ,也 有采用 4 个腺体 全部切除 ,然后取小部分作甲状旁腺自体移植 , 埋藏 在肌肉中 ;如为腺癌 ,则宜作根治手术。一般有经验的外 科医师第一 次颈部手术的成功率达90%左右。手术遗漏、 病变的甲状旁 腺异位、 增生的甲状旁 腺切除不 足或复 发约 10%, 则需 考虑 再次手 术,应仔细复习 第一 次手 术记录 和病 理所见 , 除 外非 甲状旁腺的高钙血症,如认为需再次 手术 , 应做术前 定位检查
27、,在纵隔的机会约2% 20% , 大部 分可颈 部低 位切口 手术 切除之 ,少数需剖开胸骨。手术并发症约1% ,永久性甲状旁 腺功能减退症 0.5%。2无症状而仅有轻度高钙血 症的甲 旁亢 病例需 随访 观察,如有以下情况则需手术治疗:骨吸收病变的X 线表现。肾功能减退。活动性尿路结石。血钙水平3mmol/L(12mg/dl) 。血 iPTH 较正常增高 2 倍以上。严重的精神病、 溃疡病、胰腺炎和高血压等。3术后低钙血症 : 甲状旁 腺手术 后可 出现 低钙血 症, 手术后数小 时至 7 d。轻 者手、 足、 唇和面 部发麻 , 重则 手足 搐搦。一般术前碱性磷酸酶很高,又有 纤维性囊 性
28、骨炎者则 术后会有严重的低钙血症,口服碳酸 钙、 乳 酸钙或葡 萄糖酸钙 ,相当于元素钙1 3 g。手足 抽搐明 显者 可以 静脉推 注 10%葡萄糖酸钙 10 20ml, 缓慢推入。难治顽固性低钙血症可以静脉 点滴葡萄糖酸钙溶于5% 或 10% 葡萄糖 液内 , 常可缓 解症状和体征 ,同时补充维生素D2或 D3, 开始剂量 3 万 IU/ d5 万 IU/ d, 以后酌情减少用量。近年常服活性维生素D, 奏 效迅速和明显。 1 ( OH)D3和 1, 25( OH)2D3可 在 24 96 h 内 使血钙水平上升 ,3 6 d 血 钙升 至正常 , 当 合并 有肾功 能损 害时,应优先采用
29、此类药物。(二) 预后 :手术切除病变的甲状旁腺组织后1 2 周, 骨痛 开始减轻 , 6 12 个月 明显 改 善。骨 结构 修复 需 2 4 年 或 更久。如术前活 动 受限 者, 大 都术 后 1 2 年 可以 正 常活 动。手术切除后高钙血症和高PTH血症被纠正 , 不再形成新的 泌尿系 结石 ,但已形成 的泌 尿系 结石不 会消 失, 已造成 的肾 功能损害和高血压也不易恢复。( 未完待续 )4 -10附录国际内分泌代谢杂志2006 年 7 月第 26 卷第 4期Intern J EndocrinolMetab,J ul 2006,Vol 26, No. 4名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -