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1、实用临床护理三基应知应会手册一、什么叫疾病的三级预防？1.一级预防又称病因预防，是最积极有效的预防措施，始于疾病或功能障碍出现之前，它涵盖了健康促进和健康保护两个方面；2.二级预防由有组织的、直接的健康普查或大众教育组成，目的在于促进疾病的早期诊断、早期治疗和保健，又称发病学预防；3.三级预防又称病残预防，主要是针对发病后期进行的合理而适时的康复治疗和保健措施，目的是尽可能延缓疾病恶化、减少残障，使患者达到最高的功能康复水平。二、健康教育的目的是什么？健康教育的目的是帮助个体、家庭和社区积极获得最佳的健康水平。全面的健康教育主要有 3个目标： 1.保持和促进健康、预防疾病；2.恢复健康； 3.
2、适应受损的功能。三、什么叫责任制整体护理？责任制整体护理是以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行专业照顾、病情观察、心理护理、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。四、护理问题排序的原则是什么？1.优先解决危及患者生命的问题；2.按马斯洛的需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次问题，必要时适当调整；3.患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。五、对患者提出护理诊断时，按轻、重、缓、急排序，何谓首优、中优、次优问题？护理诊断顺序： 1.首优问题：指威胁患者生命、需立即解决的问题；2.中优问题：指虽
3、然不直接威胁患者的生命，但给其精神上或躯体上带来极大的痛苦，严重影响其健康的问题；3.次优问题：往往不很急迫或需要较少帮助即可解决。六、什么叫医院感染？医院感染又称医院内获得性感染，是指患者、探视者、医院工作人员等在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病。七、什么叫标准预防？主要包括哪些措施？标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。1.洗手；2.戴手套； 3.穿戴口罩、眼罩、隔离衣；4.适当处理污物； 5.环境清洁； 6.妥善处理锐器；7.以器械替代口对口人工呼吸。1 (
4、护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 16 页 - - - - - - - - - 八、病室适宜的温度、湿度应保持在多少?医院环境如何分类及消毒？适宜的病室温度一般为 1822。新生儿及老年患者， 2224为宜。适宜的病室湿度为50%60%。环境分类类空气菌落数要求物表及医务人员手菌落数要求包括区域空气消毒方法层流通气法层流手术室、层流病房10cfu/m3 5cfu/cm2 普通手术室、产妇、婴儿室、供应循环风紫外线空气消毒器类
5、室无菌区、烧伤病房、重症监护病200cfu/m3 房5cfu/cm2 儿科病房、妇产科检查室、注射室、治疗室、换药室、供应室清洁区、500cfu/m急诊室、化验室、各类普通病房循环风、臭氧、紫外线类类3 10cfu/cm2 传染科及病房10cfu/m3 5cfu/cm2 同上物表及环境消毒：地面：无明显污染情况下，通常湿式清扫或清水拖地每天1-2次；受到病原微生物污染时，消毒液擦拭或喷洒消毒。墙面：受到病原微生物污染时，对2.0m以下的墙体用消毒液擦拭或喷洒消毒。物表：病床、床头柜、椅子、门窗及把手等，一般清洁抹布湿式擦拭或蘸取消毒液擦拭；受到病原微生物污染时，用消毒液擦拭或喷洒物表，或用紫外
6、线等照射消毒。九、什么叫呼吸机相关肺炎（VAP）？感染前 48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染十、如何预防呼吸机相关肺炎？1.严格指征； 2.抬高床头，翻身拍背； 3.口腔护理； 4.严格无菌吸痰，运用可吸引气管导管，做好声门引流； 5.尽早胃肠道营养； 6.预防应激性溃疡药物的合理应用；7.每天评估撤机和拔管指征； 8.保护性隔离免疫功能抑制患者；9.呼吸机 211处理（每天消毒擦拭 2次，螺纹管每周更换 1次，湿化器添加水每天更换1次；螺纹管冷凝水做污水处理）。十一、什么叫导尿管相关泌尿道感染（UTI）？近期内留置导尿
7、管史（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数 104CFU/mL ，革兰阴性杆菌数 105CFU/mL 。十二、如何预防尿管相关尿路感染？1.掌握留置指征，选择合适尿管；2.严格无菌操作； 3.保持引流系统密闭、通畅、完整；4.每天评估拔管指征； 5.不冲洗尿管； 6.定期更换集尿袋及尿管； 7.保持会阴及尿道口清洁。十三、什么叫中心静脉导管相关血流感染(CR-BSI)？感染前 48小时内使用过中心静脉导管；有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血2 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -
8、- - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 16 页 - - - - - - - - - 压等)。血培养至少可获得 1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管尖端5cm）或导管定量培养阳性（103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。十四、如何预防中心静脉导管相关血流感染？1.最大无菌屏障要求； 2.全面身体评估，首选锁骨下静脉，合适消毒液严格消毒皮肤；3.严格无菌操作与手卫生；4.定期更换敷料（无菌纱布 2天，专用敷贴 7天，敷料潮湿、松动、沾污立即更换）
9、； 5.输液器每天更换； 6.每天评估拔管指征。十五、休克患者应采用什么卧位？为什么？休克采用中凹卧位，抬高床头1020 ，抬高下肢约 30 。因为抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善呼吸及缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排出量。十六、半坐卧位适用于哪些患者？为什么？半坐卧位为抬高床头 30-50 。主要适用： 1.胸腔疾病、胸部创伤或心肺疾病患者：此卧位借助重力使膈肌下降，胸腔容积增大，部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，有利于气体交换，改善呼吸困难，亦有利于脓液、血液及渗出液的引流。2.腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者：此卧位一方面可减轻腹部切口
10、缝合处的张力、疼痛，有利于切口愈合；另一方面，可使腹腔渗出物流入盆腔，减少炎症扩散和毒素吸收，促使感染局限化和减少中毒反应。3.某些面部及颈部手术后，采取半坐卧位可减少局部出血。4.恢复期体质虚弱的患者采取半坐卧位，有利于向站立过渡。十七、常用的疼痛评估工具有哪些? (一)数字式评定法； (二)文字描述式评定法； (三)视觉模拟评定法； (四)面部表情测量图。十八、我院常用的疼痛评估方法是什么？1.WongBanker面部表情量表评分，适用于4岁以上幼儿、老年人。2.NRS数字评估量表评分，意识清楚、无语言功能障碍的患者采用该表；十九、 WHO将疼痛分为四级，其标准是怎样的？（1）0级：无痛；
11、（2）1级（轻度疼痛）：有疼痛但不严重，可忍受，睡眠不受影响；（3）2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂。（4）3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。二十、 NRS评分法疼痛的分级？0分为无痛， 1-3分为轻度疼痛， 4-6分为中度疼痛， 7-10分为重度疼痛。3 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 16 页 - - - - - - - - - 二十一、 Barthel
12、指数评分从哪些方面进行评估？如何划分自理能力等级？10个方面，即进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。根据Barthel指数得分，划分自理能力等级标准：40 分，重度依赖； 4160分，中度依赖； 6199分，轻度依赖； 100分无需依赖。二十二、危重症患者病情早期预警评分从哪几个方面进行评估？体温、心率、呼吸、血压和意识，五个方面。二十三、营养风险筛查 2002（NRS2002）评估主要包括哪些方面？项目评分标准得分体重未减轻0分1分2分3分1分2分3分0分1分3个月内体重减轻 5% 2个月内体重减轻 5% 1个月内体重减轻 5% BMI17 18.
13、4 BMI16 16.9 BMI16 体重一、营养状况体重指数（BMI ）70岁二、年龄70 岁三、结果评价总分 =营养状况（最高评分项）+年龄评分备注：（ 1）BMI= 体重（ kg）/身高（ m）；（ 2）注意：体重和体重指数两个指标取最高2 分一项计分。严重胸腹水、水肿等得不到BMI 值的，用白蛋白值代替，白蛋白30g/L ，评3分。二十四、何谓压疮？2007年美国国家压疮专家组（ NPUAP）定义：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。二十五、压疮发生的危险因素有哪些？1.活动受限； 2.意识状态改变或感觉障
14、碍；3.营养不良或水代谢紊乱；4.局部潮湿或排泄物的刺激； 5.体温升高； 6.应用矫形器械； 7.药物影响； 8.全身缺氧。二十六、压疮分为哪几期 ?有哪些临床表现？依据其严重程度和侵害深度，可分为6期。1.可疑深部组织损伤期 :由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2.期（淤血红润期）：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3.期（炎性浸润期）：部分真皮层缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完4 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - -
15、- - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 16 页 - - - - - - - - - 整或破溃的血泡。4.期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.期（深度溃疡期）：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道。6.不可分期 :溃疡的创面床完全被坏死组织或焦痂所覆盖。只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压疮的深度和分期。二十七、简述压疮发生的主要原因有哪些？1.局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。2.局部经常受潮湿或排泄物刺激。3.石膏绷带和夹
16、板使用不当。4.全身营养不良或水肿。二十八、常用的压疮危险因素评估工具有哪些？我院运用的是哪一种评估工具？常用的压疮危险因素评估工具：Waterlow评估量表 Norton评估量表 Braden评估量表。我院运用的是 Braden评估量表。二十九、压疮发生危险因素Braden评分表从哪些方面进行的评估？常用压疮预防措施有哪些？从6个方面，即感觉、潮湿、活动情况、行动能力、营养、摩擦力和剪切力。预防措施：（ 1）给予减压用具，如翻身枕、气垫床、压疮贴等；（2）定时翻身；（ 3）保持床单元和衣裤清洁、干燥、无渣屑，污染后及时更换；（4）保持皮肤清洁、干燥、及时清洗；（ 5）护理操作时动作轻柔，避免
17、推、拉、拖、拽病人；（6）加强全身营养，采取适当的营养支持措施；（ 7）严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录；（8）对患者及家属进行健康教育。三十、难免压疮申报条件有哪些？申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件为（1）Braden评分12 分；（ 2）各种原因致病人强迫体位/被动卧位 ,如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件含病人年龄 70 岁、血清蛋白 30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。三十一、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）从哪些方面进行的评估？从
18、6个方面，即跌倒史、超过一个医学诊断、使用助行器、静脉治疗/肝素锁、步态、认知状态。三十二、坠床 /跌倒伤害严重程度如何分级？答：分 4级。0级：无伤害； 1级：擦伤、蹭伤、较小的需要缝合的伤口；2级：骨折、脑外伤； 3级：死亡。5 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 16 页 - - - - - - - - - 三十三、简述肌力如何分级？0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级：可移动位置但不
19、能抬起。3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级：肌力正常。三十四、高热患者如何护理？1.观察病情，应每 4小时测量 1次体温，观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征；2.促进散热，降低体温：采取降温措施30分钟后应测体温 1次；3.维持水、电解质平衡：一天应摄入25003000ml水；4.补充营养：高热时，迷走神经兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，影响消化和吸收；同时，分解代谢加强，能量消耗增多，应给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；5.增进舒适，预防并发症：做好口腔护理，出汗时，及时擦干汗液，更换衣服及床单，保持皮肤清洁；6.加强心
20、理护理。三十五、若不慎咬破体温计，应如何处理？1.首先应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔及消化道黏膜；2.再口服蛋清或牛奶，保护消化道黏膜并延缓汞的吸收；3.若病情允许，可进食粗纤维食物，加快汞的排出。三十六、热疗的禁忌症有哪些？1.急腹症未明确诊断前；2.面部危险三角区感染；3.软组织损伤 48小时内；4.细菌性结膜炎；5.出血性疾病；6.感觉功能损伤、意识不清的患者；7.金属移植物部位。三十七、口腔护理的注意事项是哪些？1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜；2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口；3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿；4.使用开口器
21、时从磨牙处放入；5.长期应用激素，抗生素的患者，应注意观察有无真菌感染。6 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 16 页 - - - - - - - - - 三十八、常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用 ? 名称作用生理盐水清洁口腔，预防感染1%3%过氧化氢溶液1%4%碳酸氢钠溶液0.02%洗必泰溶液0.02%呋喃西林溶液0.1%醋酸溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碱性溶液，适用于真菌感染清洁口腔，广谱抗生
22、素清洁口腔，广谱抗生素适用于铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染酸性防腐剂，抑菌2%3%硼酸溶液0.08%甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染三十九、呼吸困难分为哪 3类？1.吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气长于呼气，出现三凹征，见于喉头水肿、喉头异物等患者。2.呼气性呼吸困难：呼气费力，多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等患者。3.混合性呼吸困难：导致患者吸气和呼气均感费力，多见于肺部感染、大量胸腔积液积气和气胸等患者。四十、何谓缩唇呼吸？如何实施？缩唇呼吸通过训练呼吸肌，可延长呼气时间、增加呼气时气道压力、防止呼气时小气道过早闭陷，以利肺泡内气体排出，减少残余气量。用鼻吸气（计数计到3），收紧腹部肌肉，通过缩窄的
23、唇（吹口哨状或口含吸管状）缓慢、均匀地呼气（计数计到7），如此反复，每天4次，每次 510分钟。四十一、体位引流时如何摆放体位？引流部位不同，采取的卧位也不同。肺上叶引流时采取高坡位；肺上叶后端引流时采取半俯卧位，左右侧交替；右侧肺引流时，取左侧卧位，胸下垫枕头；肺下段引流时，取头低脚高位。晨起饭前和夜晚睡眠前各做1次，每次约 2030分钟，先上叶，后下叶，若有2 个以上交叉部位，应引流痰液较多的部位。四十二、氧疗的副作用有哪些？1.氧中毒； 2.肺不张； 3.呼吸道分泌物干燥； 4.晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见； 5.呼吸抑制：型呼吸衰竭患者。四十三、什么叫氧中毒？长时间
24、高浓度给氧，肺泡气和PaO2升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞因获氧过多而中毒。四十四、如何预防氧中毒？常压下，吸氧浓度 60%80%，时间 24h，100%氧浓度 412h。7 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 16 页 - - - - - - - - - 四十五、为什么型呼吸衰竭患者应低浓度低流量给氧？由于PaCO2长期高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学
25、感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重。四十六、吸痰的注意事项有哪些？1.根据患者情况及痰液黏稠状况调节负压（成人：-400-300mmHg；儿童： -300-250mmHg）；2.插管时不可使用负压；3.应先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔，自深部向上提拉，每次吸引时间15秒；4.每根吸痰管只用一次，不可反复上下提插；5.观察气道是否通畅，如一次未吸尽，隔35分钟重吸，应更换吸痰管，再次吸引；6.两次吸引间应至少间隔 1分钟；7.吸痰后听诊患者呼吸音。四十七、吸痰前后常见的肺部听诊部位及注意事项？1.听诊部位：关键两点（ 1）胸骨上窝（痰多者，即可听及喉头
26、痰鸣音；气管切开患者无法听诊胸骨上窝）。（2）两支气管分叉处：胸骨角两侧，平第二肋间隙；必要时听诊：肺尖：锁骨中线下缘。肺底：a.锁骨中线第六肋间； b.腋中线第 8肋间；c.肩胛下角线第 10肋间。2.听诊时应该注意什么？肺部听诊时应该注意：全面、有顺序：顺序应从上到下、从前胸到侧胸到背部，同时两侧对称部位进行比较。四十八、人工气道气囊压力监测的意义哪些?气囊内压力的正常值为多少? 气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。监测意义：气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤；压力过低则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。正常气囊压力一般维持在 2535cmH2O。四十九、什么叫绌脉？常见于哪
27、些疾病？在同一单位时间内脉率少于心率，常见于心房纤维颤动的患者。五十、形成血压的首要因素是什么？循环系统内有足够的血液充盈。五十一、形成血压的基本因素是什么？心脏射血和外周阻力。五十二、测量血压应做到哪“ 四定” ？四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。8 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 16 页 - - - - - - - - - 五十三、测量血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响? 1.袖带缠得过松，可使气袋呈气
28、球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。2.袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。五十四、大便异常颜色及可能原因？序号颜色可能原因1 2 3 4 5 6 7 8 白陶土色黑色胆道梗阻摄入动物血或铁制剂上消化道出血柏油样便暗红色血便下消化道出血粪便表面粘有鲜红色果酱样便痔疮出血或肛裂肠套叠、阿米巴痢疾霍乱白色“ 米泔水 ” 样便暗绿色食用大量绿色蔬菜五十五、灌肠的注意事项有哪些？1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门 30cm；肝性脑病患者禁用肥皂水灌
29、肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心衰和水钠潴留患者禁用灌肠。3.灌肠过程中如有胶胀或便意时，嘱患者做深呼吸，如发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。五十六、膀胱内压空虚时是多少？当内压及尿量达到什么状态可有尿意？空虚时在 0.98kPa；成人尿量增加至 300500ml，儿童50200ml时，内压才超过 0.98kPa ，会出现尿意。五十七、病理尿液颜色及常见疾病有哪些？名称颜色原因常见疾病急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤血尿洗肉水色尿液中含红细胞大量红细胞在血管内破环，形成血红
30、蛋白尿血红蛋白尿浓茶或酱油色血型不合的溶血胆红素尿乳糜尿深黄色或黄褐色乳白色振荡尿液后泡沫亦呈黄色尿液中含有淋巴液阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸丝虫病五十八、尿潴留患者应如何护理？1.心理护理：消除其焦虑和紧张情绪；2.提供隐蔽的排尿环境：请无关人员回避；3.调整体位和姿势：酌情协助卧床患者取适当体位，如扶卧床患者略抬高上身或坐起，尽可能使患者以习惯姿势排尿，对需绝对卧床休息或某些手术患者，事先有计划地训练床上9 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -
31、- 第 9 页，共 16 页 - - - - - - - - - 排尿；4.诱导排尿：利用条件反射如听流水声或用温水冲洗会阴诱导排尿；5.热敷、按摩：可放松肌肉，促进排尿；6.健康教育：指导患者养成定时排尿的习惯，患者和家属了解维持正常排尿指导的重要性，学会自我放松方法；7.经上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术。五十九、导尿操作注意事项有哪些？1.严格执行查对制度和无菌操作；2.注意保护患者的隐私，并保暖；3.对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml；4.老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道；5.为女患者插尿管时，导尿管误入阴道，应更换尿管，重新
32、插管；6.男性患者插管时切忌强行插入，必要时请专科医生插管。六十、青霉素过敏性休克应如何处理？1.立即停药，患者就地平卧，边进行抢救边通知医生；2.立即皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.51ml；3.维持呼吸；4.抗过敏；5.补充血容量；6.纠正酸中毒；7.密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他病情变化。六十一、为什么青霉素类注射后要留20分钟，尤其是首次注射者？很多严重的药物过敏反应发生于药物注射后515分钟内。六十二、为什么不宜空腹进行青霉素类皮试或药物注射？因个别患者空腹用药，或晕针、疼痛刺激等，产生头晕眼花、出冷汗、面色苍白、恶心等反应，易与过敏反应相混淆。六十三、当使用各种
33、类型青霉素药剂时，何时应做皮试？凡初次用药、停药 3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，均须按常规做过敏试验。六十四、常见输液反应有哪些？1.发热反应； 2.循环负荷过重反应； 3.静脉炎； 4.空气栓塞。六十五、如果患者输液时出现循环负荷过重（肺水肿），如何处理？1.立即调慢滴速，保留通道，同时通知医生；10 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 16 页 - - - - - - - - - 2.病情允许时，协助患者端
34、坐位，双腿下垂；3.给氧6-8L/分，湿化瓶内加 20%30%乙醇；4.遵医嘱予强心、利尿、平喘、镇静、扩血管药物；5.做好记录和交接。六十六、输血 “ 三查八对 ” 的内容是哪些？三查包括：血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对包括：患者床号、姓名、病区、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血的种类和血量。六十七、血液质量检查应查哪些内容？1.血袋完整无破漏和裂缝；2.库存血一般可分两层，上层为淡黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，两者边界清楚，无红细胞溶解；3.血液无变色、浑浊，无血凝块、气泡和其他异常物质。六十八、输血开始时的滴速是多少？不超过 20滴/分。六十九、输血开始应观察
35、多久才能离开？为什么？观察患者情况 15分钟，如无不良反应，根据病情调节滴速后才能离开。因为比较严重的输血反应多发生于输血的前15分钟。七十、常见的输血反应有哪些？最严重的输血反应是什么？1.发热反应； 2.过敏反应； 3.溶血反应； 4.与大量输血有关的反应，如循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒等。最严重的是溶血反应。七十一、急需溶血反应常见原因有哪些？输入多少即可出现症状？原因： 1.输入异型血液； 2.输入变质的血液。输入 1015ml血液时即可出现症状。七十二、发生溶血反应如何处理？1.立即停止输血，同时改用生理盐水保留通道，并通知医生；2.给予氧，遵医嘱给予药；3.将剩余血、患者血
36、标本和尿标本送化验室进行检验；4.双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏；5.碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管；6.严密观察生命体征和尿量，并做好记录；7.抗休克治疗。11 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 16 页 - - - - - - - - - 七十三、抢救物品 “ 五定” 的内容是哪些？“ 五定” 即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消
37、毒灭菌和定期检查维修。七十四、抢救患者时，医生到达前，护士应采取哪些紧急处理？在医生到达之前，应根据初步的评估和判断对患者实施紧急处理，如测量血压、给氧、吸痰、止血、配血型、建立静脉通道、进行心肺复苏等。七十五、病情观察主要是哪些内容？1.一般情况的观察，包括：发育与体型；饮食与营养状态；面容与表情；体位；姿势与步态；皮肤与黏膜；2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔；5.心理状态；6.特殊检查或药物治疗；7.其他方面，如自理能力、压疮、跌倒风险、睡眠情况等。七十六、如何进行 Glasgow昏迷评分 ? Glasgow昏迷评分法：从睁眼、语言和运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意
38、识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清醒。 8分以下为昏迷：最低3分(见下表 )：睁眼反应语言反应能对答，定向正确能对答，定向有误运动反应能自动睁眼4 3 2 1 5 4 能按吩咐完成动作6 呼之能睁眼刺痛能睁眼不能睁眼刺痛时能定位，手举向疼痛部位5 胡言乱语，不能对答3 刺痛时肢体能回缩4 3 2 1 仅能发音，无语言不能发言2 1 刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度伸展刺痛时肢体松弛，无动作七十七、 AHA 成人生存链的五个环节是什么？立即识别心脏停搏并启动应急反应系统早期心肺复苏 (CPR)强调胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗七十八、
39、高质量 CPR的关键要点是什么快速按压：按压速度 100-120次/分；用力按压：按压幅度 5-6cm；每次按压后让胸壁完全回弹；尽量减少胸外按压的中断（中断10秒）；避免过度通气。12 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 16 页 - - - - - - - - - 七十九、 2015心肺复苏指南中最重要的变化有哪些？按压深度，以前是 5cm ，现在规范为 56cm；按压频率，以前是 100 次/分，现在是 100120
40、次/分；先全面评估再呼叫，即先评估意识，然后评估大动脉和呼吸，再呼叫，然后直接CAB；强调团队合作；生存链分为院内和院外急救体系；强调取得 AED后尽早除颤；对疑似阿片类药物相关的给予纳洛酮。八十、电除颤的适应症、模式和能量选择分别是什么? 适应证：室颤和无脉性室性心动过速。模式选择：非同步模式。能量选择：双相波除颤仪可选择能量为120200J，不明确时选择 200J的默认能量。单相波除颤仪首次及随后均选择360J。儿童除颤时，初始除颤能量选择24Jkg，后续除颤能量 4J kg，但不超过 10Jkg或成人最大剂量。八十一、电击除颤时的注意事项有哪些？两电极板距离大于 10cm，电极板紧贴胸壁
41、，减少胸壁助阻力；电击时不要触及病人的身体，操作者严禁湿手操作，保持病人皮肤清洁干燥；电极板勿靠近起搏器，避免功能损害；除颤时病人停止吸纯氧，防止电失火；除颤结束后立即开始不间断的CPR。八十二、成人 BLS（基础生命支持） /CPR包括哪几大部分？四大部分：胸外按压、气道、呼吸、除颤。八十三、成人胸外心脏按压的部位是哪里？按压与呼吸比是多少？每轮30次按压应该多少时间完成？按压部位：（掌根紧贴）胸骨中下段；按压与呼吸比是30:2；30次按压应 15-18秒完成（即不少于 15秒，不超过 18秒）八十四、电击除颤时电极片贴的部位是哪里？右侧在右锁骨正下方，左侧在左腋前、中线4-6肋骨间。八十五
42、、 1岁至青春期儿童 CPR按压幅度、频率是多少？单人及双人施救按压与呼吸比是多少？按压幅度：至少按下胸部厚度的1/3，约5cm。频率与成人一样。按压与呼吸比单人是30:2，双人是 15:2。13 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 16 页 - - - - - - - - - 八十六、婴儿 BLS检查脉搏的位置是哪里？如何检查？婴儿脉搏检查部位是肱动脉。上臂内侧，肘与肩之间，近头侧的手摸脉搏，另一只手抬高婴儿肢体。八十七
43、、婴儿 CPR按压部位是哪里，幅度、频率是多少？单人及双人施救按压与呼吸比是多少？频率与成人一样。按压部位：平齐乳头连线的下方，即胸骨下半部。按压幅度：至少按下胸部厚度的 1/3，约4cm。单人施救 CPR30:2（用双指），双人 15:2（双拇指环绕法）， 10 个循环交换。八十八、口咽通气管的适应症和禁忌症有哪些？如何选择型号？适应症：当气道开放操作不能保持气道通畅使用。禁忌症：有意识或有咳嗽、咽反射，因为可能诱发恶心、呕吐。型号选择：口角对下颌骨为其长度。八十九、鼻咽通气管的适应症有哪些？如何选择型号？适应症：有意识或有咳嗽、咽反射的患者；慎用：颜面及颅脑损伤的病人。型号选择：鼻尖至耳垂
44、的距离为其长度。九十、无呼吸有脉搏，人工呼吸的次数是多少？56秒1次。九十一、无呼吸无脉搏无人工气道（三无），人工呼吸的次数是多少？30:2 九十二、无呼吸无脉搏有人工气道，人工呼吸的次数是多少？6秒1次九十三、心房扑动的心电图特征是什么？P波消失，代之以规则 f波成比例下传，心室律可规则可不规则。九十四、心房颤动的心电图特征是什么？P波消失，代之以大小不一 f波，R-R间期绝对不等。14 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，
45、共 16 页 - - - - - - - - - 九十五、室性期前收缩（室早）的心电图特征是什么？提前出现的宽大、畸形或倒置的QRS-T波，时限 0.12秒九十六、室上性心动过速的心电图特征是什么？快速的、规则的、 QRS波形态正常的心动过速。九十七、室性心动过速的心电图特征是什么？连续三个以上室性早博， QRS波群时限 0.12秒，ST-T改变，心室率为 140-200次/分。九十八、心室扑动的心电图特征是什么？无正常 QRS-T波群，出现快速而相对规则的大振幅波。室扑九十九、心室颤动的心电图特征是什么？大小不等、极不匀齐的快速的低小（震颤）波。15 (护理部 2016.01修订第二版）名师
46、资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 16 页 - - - - - - - - - 参考文献1临床护理实践指南（2011版） /中华人民共和国卫生部编写。北京：人民军医出版社，2011.7. 2李小寒等主编 .基础护理学（第5版） .北京：人民卫生出版社,2012.8. 3姜安丽主编 .新编基础护理学（第2版） .北京：人民卫生出版社,2012.8. 4赵庆华著 .危重症临床护理实用手册.北京：人民卫生出版社,2014.08:128-129. 16 (护理部 2016.01修订第二版）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 16 页 - - - - - - - - -