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1、本文格式为word 版下载后可任意编辑第1页，共 5页非工伤劳动能力申请书（2022 标准版合同范本）甲方： * 个人或单位乙方： * 个人或单位签订日期： *年* 月* 日签订地点：* 省* 市 * 地名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第2页，共 5页非工伤劳动能力申请书申诉人： _，男，汉族， 19_年_月_日出生，身份证号： _ 住住址： _ 通讯方式： _ 代理人 ;_
2、，_律师事务所律师电话： _ 被诉人： _有限公司 ( 劳务派遣单位 ) 法定代表人： _职务： _总经理住所地： _ 通讯方式： _ 被诉人： _建设工程有限公司( 用工单位 ) 法定代表人： _职务： _总经理住所地： _ 电话： _ 申请事项： 1、请求裁决被诉人支付申诉人9 级工伤伤残补偿金合计人民币_元。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第3页，共 5页 2、请求裁决
3、被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_元( 司法鉴定书确认 ) 3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_元。 3、 请 求 裁 决 被 诉 人 补交 申 诉 人 于 _年 _月_日开始参保至今的社会保险费( 包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险) 。 4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_月的工资赔偿共计 _元的赔偿。 5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_元( 解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者, 不足六个月的按半个月工资予以补充) 。 6、 请 求 裁 决 被 诉 人 支付
4、申 诉 人 _年 _月 致_年_月的加班工资 _元事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。此致 _市劳动仲裁委员会申诉人： _ _年_月_日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第4页，共 5页附：1、 劳动争议仲裁申请书副本2 份名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 本文格式为word 版下载后可任意编辑第5页，共 5页 2、 证据清单一份名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -